謝卓婷，李光宇

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 眼科中心，吉林 長春130022)

1 臨床資料

患者，男性，19歲，因“右眼上瞼抬起無力伴視物重影2個月”入院?；颊?個月前因右側(cè)頭面部車禍傷致右側(cè)顳區(qū)硬膜下血腫，傷后眼瞼淤血腫脹，呼喚能睜眼，格拉斯哥昏迷(GCS)評分為14分，于神經(jīng)外科住院行全身激素沖擊治療5天，硬膜下血腫自行消失，復(fù)查頭部CT未見異常。但眼瞼腫脹消退后，患者自覺右眼上瞼抬起無力，雙眼視物重影伴頭暈，且硬膜下血腫自行吸收后右眼癥狀并無好轉(zhuǎn)。既往無糖尿病、高血壓等其他病史?；颊呦嗬^反復(fù)輾轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)外科等多個科室以期望查明病因并進(jìn)行有效治療未果，頭部CT、MRI、DSA等影像學(xué)檢查未見異常，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)排除糖尿病、感染及腫瘤因素。因上述眼部癥狀未見好轉(zhuǎn)，遂于我院眼科門診就診。入院眼科查體：矯正視力：右眼1.0，左眼1.0。眼壓：右眼16 mmHg,左眼17 mmHg。右眼呈外斜位，眼球上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)及內(nèi)轉(zhuǎn)功能明顯障礙，上瞼下垂遮蓋全瞳孔，瞳孔散大約5.0 mm，直接、間接對光反射遲鈍，余眼前節(jié)及眼底未見明顯異常。輔助檢查：眶上裂區(qū)薄層CT掃描顯示眶上裂區(qū)域蝶竇外側(cè)壁存在明顯骨折。其余眼眶及頭部影像學(xué)檢查均未見明顯異常。復(fù)視紅玻璃試驗(yàn)檢查診斷右眼動眼神經(jīng)麻痹，雙眼視野及P-VEP未見異常。結(jié)合患者的病史、查體及輔助檢查，最終病因診斷考慮為外傷性動眼神經(jīng)麻痹。利用鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)對患者進(jìn)行了眶上裂區(qū)域性減壓手術(shù)，經(jīng)蝶篩入路去除眶上裂相應(yīng)內(nèi)壁骨區(qū)，并給予浸潤曲安奈德的可吸收明膠海綿，對減壓區(qū)域進(jìn)行敷貼。術(shù)后3天患者右眼上瞼下垂明顯改善，術(shù)后2個月上瞼下垂癥狀消失，眼球內(nèi)轉(zhuǎn)，上、下轉(zhuǎn)動幅度恢復(fù)到正常水平，瞳孔直徑恢復(fù)至2 mm。

2 討論

動眼神經(jīng)麻痹(ONP)是由多種原因?qū)е碌囊陨喜€下垂、眼球運(yùn)動功能受限以及可能會伴有瞳孔功能受損為表現(xiàn)的一類疾病[1]。其病因多樣且復(fù)雜，常見的病因包括顱內(nèi)動脈瘤、糖尿病、外傷及腫瘤等[2]，在臨床上極易出現(xiàn)漏診、誤診或者延誤治療時機(jī)的情況。上瞼下垂及復(fù)視給患者帶來了極大的困擾，患者的視功能及日常生活質(zhì)量也常常受到嚴(yán)重的影響[3]。因此，對于ONP病因的早期診斷，并針對病因及時給予治療極為重要。

外傷性動眼神經(jīng)麻痹往往由重度顱腦損傷所致，常見原因?yàn)橹卮蠼煌ㄊ鹿省⒏咛帀嬄涞?，不僅可以導(dǎo)致從動眼神經(jīng)核至動眼神經(jīng)支配的組織任何區(qū)域的損傷或壓迫，還經(jīng)常伴有其他顱神經(jīng)受累的情況[4]。頭部損傷后的ONP通常繼發(fā)于硬膜外或硬膜下擴(kuò)大的血腫造成對動眼神經(jīng)走行區(qū)域的壓迫[5-6]，其影像學(xué)檢查常常會伴有顱底骨折、眶壁骨折以及蛛網(wǎng)膜下腔出血等陽性表現(xiàn)。當(dāng)顱內(nèi)壓繼續(xù)增高時，甚至可以誘發(fā)腦疝而危及生命，因此早期判別顱內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)及早期干預(yù)可降低患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)[5]。其次外傷最常發(fā)生于海綿竇區(qū)域以及眶尖區(qū)域，患者可伴有第Ⅳ、Ⅵ腦神經(jīng)及Ⅴ腦神經(jīng)的眼支等麻痹，視力嚴(yán)重下降、眼球突出等表現(xiàn)。

近年來有國外研究報(bào)道了輕度顱腦損傷所致ONP的罕見病例[7-9]，并且對這一類型的外傷性O(shè)NP發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了探討。他們認(rèn)為這種現(xiàn)象的發(fā)生可能是由于頭部創(chuàng)傷時腦干與幕上結(jié)構(gòu)的運(yùn)動差異造成動眼神經(jīng)過度牽張引起的，于腦干出口和后巖斜韌帶處損傷最為常見，有研究認(rèn)為當(dāng)腦干向下方移動，動眼神經(jīng)穿過海綿竇硬腦膜時這種牽張可導(dǎo)致神經(jīng)水腫，進(jìn)而可導(dǎo)致神經(jīng)的血供不足[7]。對于這種機(jī)制的證實(shí)往往需要極其高水平的影像學(xué)技術(shù)，Kim等[10]通過應(yīng)用三維磁共振和多平面重建技術(shù)獲得顱神經(jīng)腦池部分高分辨圖像，顯示1例外傷性O(shè)NP患者后巖斜韌帶處的動眼神經(jīng)有局灶性腫脹，證實(shí)了動眼神經(jīng)于后巖斜韌帶的損傷；Ditta等[11]應(yīng)用高分辨磁共振成像技術(shù)記錄了1例外傷性O(shè)NP患者其左側(cè)動眼神經(jīng)從中腦出口位置根狀撕脫的病例，證實(shí)了外傷時動眼神經(jīng)于腦干出口位置的過度牽拉。外傷性動眼神經(jīng)麻痹的治療效果欠佳，目前尚無公認(rèn)的治療方案或手術(shù)規(guī)范[12-13]。傳統(tǒng)治療方案中全身應(yīng)用類固醇激素治療效果不確切[14-15];眼科手術(shù)治療中，上瞼下垂手術(shù)由于Bell現(xiàn)象這種自我保護(hù)機(jī)制的消失術(shù)后極易發(fā)生暴露性角膜炎，并且易存在過矯及欠矯的情況；斜視手術(shù)雖能矯正眼球部分偏斜，但眼球運(yùn)動功能并不能恢復(fù)[16-17]。有研究顯示輕度顱腦損傷致ONP的患者1年后僅30%的患者動眼神經(jīng)功能獲得了完全恢復(fù)[18]；對于頭部損傷致ONP伴瞳孔散大的患者，平均隨訪22個月發(fā)現(xiàn)其中83.3%的患者仍殘余眼內(nèi)肌麻痹[19]。

本例患者在排除顱內(nèi)血腫及其他ONP病因后，眶上裂區(qū)薄層CT掃描發(fā)現(xiàn)眶上裂區(qū)域蝶竇外側(cè)壁存在明顯骨折，提示眶上裂區(qū)存在有機(jī)械性擠壓，考慮外傷性O(shè)NP存在有如下?lián)p傷機(jī)制：施加于眶外緣的應(yīng)力可通過顴骨、蝶骨傳遞到眶尖部，導(dǎo)致眶上裂內(nèi)壁這種薄弱區(qū)域的骨折，進(jìn)而擠壓動眼神經(jīng)造成功能障礙，這種擠壓同時也可以間接引起神經(jīng)壓迫水腫和炎癥反應(yīng)，這種導(dǎo)致外傷性O(shè)NP的發(fā)病機(jī)制與外傷性視神經(jīng)病變(TON)發(fā)病機(jī)制相似。術(shù)中根據(jù)動眼神經(jīng)走形的特點(diǎn)，對眶上裂內(nèi)側(cè)壁進(jìn)行減壓，減輕了眶上裂內(nèi)部的壓力，擴(kuò)大了眶上裂間隙，減輕神經(jīng)水腫，保護(hù)了微循環(huán)供應(yīng)。此例動眼神經(jīng)麻痹患者病因診斷曲折，輕度顱腦損傷、孤立性麻痹不伴其他顱神經(jīng)受累，動眼神經(jīng)功能障礙與顱內(nèi)血腫無關(guān)，血腫消失后頭部影像學(xué)無陽性體征，均非外傷性動眼神經(jīng)麻痹的典型臨床表現(xiàn)，神經(jīng)受壓位置極易漏診，通過此病例的學(xué)習(xí)能為動眼神經(jīng)麻痹的病因診治提供新思路，同時為外傷性動眼神經(jīng)麻痹治療提供新策略。