張媛媛 陳雁鳴

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院生殖調(diào)節(jié) （計劃生育）科，北京 100006

宮頸妊娠是指受精卵著床、發(fā)育在宮頸管（組織學(xué)內(nèi)口水平以下），發(fā)病率約為1∶18000，是一種罕見而危重的特殊類型的異位妊娠[1]；在所有異位妊娠中所占比例不到1%。宮頸妊娠病因不明確，由于宮頸結(jié)締組織血管豐富、較早出現(xiàn)陰道出血，臨床易誤診為先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)而行人工流產(chǎn)/清宮術(shù)，容易出現(xiàn)難以控制的大出血[2]。現(xiàn)回顧性分析誤診為宮內(nèi)孕的宮頸妊娠1例，復(fù)習(xí)病例及相關(guān)文獻報道如下。

1 病例資料

女，37歲，平素體健，結(jié)婚7年，有強烈生育需求，1年前曾在外院因曾左側(cè)輸卵管壺腹部妊娠行腹腔鏡下左側(cè)輸卵管開窗取胚術(shù)+MTX注射術(shù)?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，5～6 d/28 d，量中，無痛經(jīng)。停經(jīng)30 d自測尿妊反陽性就診于外院，查血β-人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）：300 IU/L；停經(jīng)39 d查血β-HCG：400 IU/L，血清孕酮3.84 ng/ml，婦科經(jīng)腹超聲提示：子宮內(nèi)膜厚約1.2 cm，盆腔未見明顯異常；考慮異位妊娠，建議行診刮術(shù)，患者拒絕入院診刮治療。停經(jīng)42 d陰道少量出血，無腹痛，就診于我院查血β-HCG：1547.4 IU/L，血清孕酮6.34 ng/ml；復(fù)查婦科經(jīng)腹超聲提示：宮腔內(nèi)未見明顯胎囊，內(nèi)膜厚1.5 cm，盆腔未見明顯包塊；考慮異位妊娠，建議診刮術(shù)，患者拒絕診刮要求觀察。停經(jīng)47 d門診查血β-HCG：1833.8 IU/L，血清孕酮3.99 ng/ml；復(fù)查婦科經(jīng)腹超聲提示：宮內(nèi)暗區(qū)，內(nèi)膜厚1.3 cm，內(nèi)見一暗區(qū)直徑約0.3 cm，彩色多普勒血流顯像（color doppler flow imagine，CDFI）周邊可見條狀血流信號；考慮稽留流產(chǎn)，不除外異位妊娠可能，患者拒絕刮宮要求期待治療。停經(jīng)55 d β-HCG：2699.1 IU/L，停經(jīng)57 d查血β-HCG：3732.1 IU/L，血清孕酮3.94 ng/ml；復(fù)查婦科經(jīng)陰道超聲提示：宮腔下段暗區(qū)，內(nèi)膜厚0.5 cm，宮腔下段可見一暗區(qū)，直徑0.8 cm；考慮稽留流產(chǎn)收入院。患者因“停經(jīng)58 d，陰道少量出血17 d”第一次入院，入院診斷稽留流產(chǎn)（停經(jīng)8周）。停經(jīng)59 d查血β-HCG：2809 IU/L；復(fù)查婦科經(jīng)腹部超聲提示：子宮內(nèi)膜厚0.5 cm，回聲不均；修正診斷為自然流產(chǎn)，考慮宮內(nèi)無殘留，暫不行清宮術(shù)。追問患者無組織物排出，尚不能完全除外異位妊娠可能?；颊呒捌浼覍俦硎纠斫?，簽字并配合治療。停經(jīng)60 d查血β-HCG：2462.6 IU/L，予出院；囑每周復(fù)查β-HCG直至正常。

停經(jīng)62 d血β-HCG：3184.9 IU/L，復(fù)查經(jīng)陰道超聲提示宮頸管暗區(qū)（宮頸妊娠待排），內(nèi)膜厚0.6 cm，宮頸管內(nèi)見暗區(qū)，范圍為1.0 cm×0.6 cm×0.6 cm，周邊回聲增強；建議住院治療，患者拒絕。停經(jīng)64 d陰道出血量較前明顯增多，似月經(jīng)量，無腹痛，就診我院急診，復(fù)查婦科經(jīng)腹超聲提示內(nèi)膜厚0.6 cm，宮頸管內(nèi)可見暗區(qū)，范圍為0.8 cm×0.5 cm。第二次主因“停經(jīng)64 d，陰道少量出血22 d，加重1 d”急診入院，復(fù)查血β-HCG：645.2 IU/L，血清孕酮4.38 ng/ml，復(fù)查超聲提示：宮腔內(nèi)膜厚0.7 cm，回聲不均，宮頸管內(nèi)暗區(qū)，大小為0.6 cm×0.4 cm×0.6 cm，壁厚，CDFI未見明顯血流信號，考慮診斷為停經(jīng)陰道出血原因待查（難免流產(chǎn)？宮頸妊娠？），擬行B超下診斷性刮宮術(shù)，術(shù)中備子宮動脈栓塞術(shù)。停經(jīng)65 d，在藥物復(fù)合麻醉下行B超下診斷性刮宮術(shù)；術(shù)中自宮頸管內(nèi)吸出機化胎囊，直徑0.5 cm，肉眼可見絨毛，宮頸外口少量活動性出血，予縮宮素10 IU入壺和10 IU靜脈點滴加強子宮收縮，小刮匙搔刮宮頸管，刮出少許蛻膜組織，宮頸外口少量活動性出血，予卡前列素氨丁三醇注射液250 g宮頸注射，促進子宮下段及宮頸收縮。床旁超聲見宮腔未見異?；芈?，宮頸管內(nèi)液性暗區(qū)，予球囊壓迫宮頸管止血治療，B超引導(dǎo)下弗萊氏尿管置于宮頸管內(nèi)，生理鹽水5 ml注射充盈球囊壓迫宮頸管，宮頸外口未見活動性出血，留置尿管，術(shù)畢。術(shù)中出血量50 ml，術(shù)后病理回報見絨毛及蛻膜組織，并組織蛻變及急性炎。術(shù)中確定診斷：①宮頸妊娠；②腹腔鏡下左輸卵管開窗取胚術(shù)后。術(shù)后拔除球囊引流管，超聲提示內(nèi)膜厚0.5 cm，回聲欠均，術(shù)后第3天出院。術(shù)后10 d復(fù)查血β-HCG：11 IU/L。術(shù)后28 d月經(jīng)來潮，量同以往。

2 討論

2.1 宮頸妊娠誤診現(xiàn)狀和本例誤診原因分析

宮頸妊娠多見于經(jīng)產(chǎn)婦、多次刮宮術(shù)及宮頸損傷者，主要表現(xiàn)為較早的無痛性不規(guī)則陰道流血，持續(xù)時間長。因為宮頸妊娠缺乏特異臨床表現(xiàn)及對本病宮頸局部特征認(rèn)識不足，手術(shù)前確診宮頸妊娠很少。曾荔蘋等[3]報道5例無一例術(shù)前確診，均誤診為宮內(nèi)妊娠，行人流時出血不止才想到宮頸妊娠。湯萍萍等[4]回顧分析1990年1月至2009年11月在北京協(xié)和醫(yī)院27例宮頸妊娠患者中，超聲診斷了宮頸妊娠21例（77.8%）；漏診的6例患者最終通過手術(shù)及病理證實，其中4例已在外院接受過刮宮，2例就診時發(fā)生陰道大出血。周赟等[5]報道302例特殊部位異位妊娠患者術(shù)前超聲確診218例，漏、誤診84例，總符合率為72.2%，其中宮頸妊娠超聲診斷率為82.8%。隨著超聲技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展以及3D技術(shù)的引入，對異位妊娠診斷的準(zhǔn)確性將會大幅度提高[3]。對于異位妊娠者，?？漆t(yī)院醫(yī)師均保持高度警惕，但仍有宮頸妊娠誤診病例，分析其誤診原因如下。

首先，宮頸妊娠臨床表現(xiàn)缺乏特異性，與先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)和不全流產(chǎn)等難以鑒別。該患者停經(jīng)64 d，陰道出血22 d，增多1 d，歷經(jīng)異位妊娠-稽留流產(chǎn)-自然流產(chǎn)-難免流產(chǎn)-宮頸妊娠診斷過程。該患者停經(jīng)30 d到停經(jīng)64 d，查體時宮頸均未見異常，無宮頸妊娠的典型改變，無腹痛，停經(jīng)42 d開始陰道少量出血，超聲未見異常；停經(jīng)47 d至57 d，超聲提示宮內(nèi)暗區(qū)由0.3 cm增大至0.8 cm，血β-HCG自1833.8 IU/L上升至3732.0 IU/L，血清孕酮一直在3.91 ng/ml左右，誤診為稽留流產(chǎn)?；袅鳟a(chǎn)在隨訪條件允許的狀態(tài)下，可期待治療[6]。停經(jīng)59 d查血β-HCG：2809.0 IU/L；間隔不到48 h較前下降24.7%；復(fù)查婦科經(jīng)腹部超聲提示：子宮內(nèi)膜回聲不均，厚0.5 cm；停經(jīng)60 d降至2462.6 IU/L，修改診斷為自然流產(chǎn)。追問患者病史，患者訴無組織物排出，無明顯流產(chǎn)時出現(xiàn)腹痛，不支持自然流產(chǎn)；但HCG值出現(xiàn)較明顯下降，將超聲提示宮內(nèi)小暗區(qū)的消失誤解為胎囊的消失，誤診為自然流產(chǎn)予出院。

其次，患者有強烈生育愿望，且有異位妊娠手術(shù)史，有自己不成熟的執(zhí)念；醫(yī)生過度遷就患者意愿。患者37歲，已婚7年，一直有強烈生育愿望，36歲時因異位妊娠行腹腔鏡手術(shù)，生育力下降。本次懷孕實屬珍貴，除了外院2次門診就診，患者于我院門診就診共11次，其中術(shù)前8次，術(shù)后復(fù)診3次，1次急診就診，2次住院。14次就診中，拒絕診刮4次，拒絕住院1次。停經(jīng)30 d至39 d血β-HCG由300 IU/L上升至400 IU/L，外院考慮異位妊娠，建議診刮，患者拒絕；停經(jīng)42 d陰道出血轉(zhuǎn)來我院就診，血β-HCG：1547.4 IU/L，超聲提示：盆腔未見明顯包塊，宮腔內(nèi)未見明顯胎囊，內(nèi)膜厚1.5 cm；考慮異位妊娠，建議診刮，患者拒絕要求觀察。停經(jīng)47 d，血β-HCG上升，宮內(nèi)出現(xiàn)小暗區(qū)，考慮異位妊娠，建議診刮，患者拒絕。停經(jīng)57 d，血β-HCG上升，宮內(nèi)暗區(qū)增大，考慮稽留流產(chǎn)，建議刮宮，患者拒絕。第一次出院后停經(jīng)62 d復(fù)查血β-HCG不降反升，宮頸管出現(xiàn)暗區(qū)，拒絕住院。2018年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（American College of Obstetricians and Gynecologist，ACOG） 更新發(fā)布《輸卵管妊娠》指南提到：不明部位妊娠患者如果病情穩(wěn)定且有繼續(xù)妊娠的意愿，可重復(fù)經(jīng)陰道超聲檢查和（或）隨訪血HCG以明確診斷并指導(dǎo)治療（C級證據(jù)）[7]。患者此次妊娠開始擔(dān)心正常宮內(nèi)孕被誤診。確實，診斷性刮宮可能會導(dǎo)致 0.5%～12.3%的正常宮內(nèi)妊娠被意外終止[8]。隨著HCG增長趨勢不良，超聲提示宮內(nèi)見暗區(qū)，誤診為稽留流產(chǎn)，患者錯以為刮宮使生育力會下降，一直拒絕刮宮，期待自然流產(chǎn)。該患者歷經(jīng)異位妊娠-稽留流產(chǎn)-自然流產(chǎn)-難免流產(chǎn)-宮頸妊娠診斷過程中，因陰道出血不多，血HCG值不高，超聲診斷不明確時，醫(yī)生一直在遷就患者意愿，定期隨訪血HCG和復(fù)查超聲。

第三，忽略了宮頸妊娠為特殊部位異位妊娠，過度依賴血HCG和B超等相關(guān)檢查結(jié)果及對假孕囊的誤判。首先，該患者血HCG上升趨勢和停經(jīng)天數(shù)不符，不符合正常宮內(nèi)孕增長趨勢；結(jié)合血清孕酮波動在3.9 ng/ml上下，符合異位妊娠。當(dāng)血HCG值超過閾值而超聲檢查未發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)孕囊時，首先考慮異位妊娠。既往文獻報道血 HCG 陰道超聲閾值為1500～3000 IU/L，如果HCG超聲閾值用于異位妊娠的診斷，那么閾值應(yīng)予以提高（至3500 U/L）以避免潛在的誤診以及可能的正常宮內(nèi)妊娠中止（B級證據(jù)）[7]。曾以間隔 48 h上升小于66%為標(biāo)準(zhǔn)診斷異位妊娠的敏感度為74%～100%，特異度為28%～97%，其中13%的異位妊娠會漏診，而15%的宮內(nèi)孕會被誤診為異位妊娠[9]。ACOG建議，以HCG水平間隔48 h上升＜53%為標(biāo)準(zhǔn)排除宮內(nèi)妊娠。按照這個標(biāo)準(zhǔn)，仍然會導(dǎo)致意外的正常宮內(nèi)妊娠終止[10]。該患者有強烈生育要求，此次妊娠珍貴，醫(yī)生一直擔(dān)心正常宮內(nèi)妊娠被終止。停經(jīng)42 d前都考慮異位妊娠，但停經(jīng)47 d開始出現(xiàn)宮內(nèi)暗區(qū)，誤診為稽留流產(chǎn)。超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)囊性結(jié)構(gòu)提示宮內(nèi)妊娠，但也有可能為“假孕囊”（宮腔積液或積血），約20%的異位妊娠患者超聲檢查可見“假孕囊”[11]。如果沒有典型“雙環(huán)征”，臨床上很難區(qū)分真假孕囊。當(dāng)患者妊娠試驗陽性、宮腔內(nèi)見無回聲囊性結(jié)構(gòu)、附件區(qū)未見包塊，則確診為異位妊娠的概率為0.02%，宮內(nèi)妊娠的概率為99.98%[12]。由于少見部位異位妊娠患者的癥狀體征以及超聲圖像均不典型，在臨床上很容易出現(xiàn)漏診和誤診狀況，對患者后續(xù)診治工作會造成極大的影響[13-14]。該患者術(shù)前8次超聲，前5次宮頸均未見異常，其中兩次可見宮內(nèi)暗區(qū)，內(nèi)膜厚度變化較大，波動在0.5～1.5 cm。停經(jīng)62 d，血HCG不降反升，超聲提示宮頸管內(nèi)暗區(qū)為1.0 cm×0.6 cm，周邊回聲強。術(shù)前兩次超聲提示宮內(nèi)暗區(qū)，未提示“雙環(huán)征”，應(yīng)有假孕囊的概念。該患者誤診主要原因是發(fā)生部位特殊，加上胎囊發(fā)育不良，導(dǎo)致超聲發(fā)現(xiàn)晚，圖像缺乏特異性。

2.2 宮頸妊娠誤診防范措施

宮頸妊娠常常容易誤診為宮內(nèi)孕不全流產(chǎn)[15]。隨著輔助生殖技術(shù)提高，特殊部位異位妊娠增多；仔細的婦科檢查非常重要，如發(fā)現(xiàn)子宮呈葫蘆狀形態(tài)，即宮頸膨大，超聲宮內(nèi)宮外未見異常，要高度懷疑有宮頸妊娠的可能性。雖然血清孕酮水平無法診斷異位妊娠[16]，但血HCG值結(jié)合孕酮值有助于區(qū)別宮內(nèi)孕和異位妊娠。為提高對本病的確診率， 對停經(jīng)后無痛性陰道出血應(yīng)考慮是否有異位妊娠，進一步婦科檢查著重宮頸大小成色及其與宮體的大小比例，結(jié)合血HCG和孕酮水平，經(jīng)腹部聯(lián)合陰道超聲爭取早期診斷，獲得更好的保守治療機會。

對本病例反思，可以提示臨床可采取下列措施以避免宮頸妊娠誤診：①綜合患者的臨床癥狀，前后病情變化仔細分析，以減少誤診的發(fā)生。②進一步鞏固專業(yè)知識，客觀分析輔助檢查結(jié)果，減少受患者主觀的意愿的影響，與其有效溝通，同時進行糾正錯誤觀念，科普正確知識。③通常情況下，宮頸妊娠可見到局部的血流豐富，與宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)正確鑒別有重要意義，必要時可輔助MRI檢查[17]。宮內(nèi)孕流產(chǎn)的血β-HCG下降較快，如果下降緩慢或不降反升，要考慮其他部位妊娠或絨毛植入或殘留且有較強活性。若接合病史查體或輔助檢查有考慮到宮頸妊娠，至少應(yīng)在準(zhǔn)備子宮動脈栓塞條件下再行刮宮術(shù)[2]。該患者也在備子宮動脈栓塞下行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，術(shù)中出血50 ml，球囊壓迫止血效果好，考慮與宮頸妊娠胎囊小，無明顯血流信號，術(shù)前血HCG值低，絨毛活動性差有關(guān)。④醫(yī)患溝通制度之術(shù)前談話告知制度： 病情有變化應(yīng)充分告知各種診斷可能，亦可減少不必要的醫(yī)療糾紛。該患者與醫(yī)生未發(fā)生任何糾紛，得益于醫(yī)生與患者溝通到位，這是本病例可取之處。本病例診療過程中一直考慮有異位妊娠可能，復(fù)診頻繁，每次有病情告知及患者知情選擇及簽字落實。⑤完善相關(guān)醫(yī)技檢查，綜合患者病情全面分析。在對特殊部位異位妊娠患者進行診斷時，選擇經(jīng)陰道結(jié)合經(jīng)腹部超聲的診斷方案，有助于明確不同部位的妊娠狀況，從而降低漏診率和誤診率[6]。

綜上所述，宮頸妊娠臨床表現(xiàn)缺乏特異性，仔細鑒別其他相關(guān)診斷，關(guān)注病情變化，或可避免誤診的發(fā)生。