彭 博，段超超，王春芳

妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorders of pregnancy，HDP)是產科特有的全身綜合性疾病，常在妊娠20周后發(fā)生，主要表現為高血壓、蛋白尿、水腫及靶器官損害。我國HDP發(fā)病率約為9.4%，是孕產婦死亡的第二位原因，嚴重威脅母嬰健康和安全[1]。研究發(fā)現，25%～50%的HDP病人視覺系統(tǒng)受到影響，主要表現為視網膜小動脈痙攣、硬化、視網膜出血、滲出、水腫，嚴重時可造成漿液性視網膜脫離[2]。視網膜病變不僅影響病人視力，而且與血壓水平、蛋白尿水平、HDP嚴重程度及母嬰不良結局相關[3]。因此，視網膜血管作為全身唯一可直接肉眼觀察的血管，是反映全身血管情況的理想窗口，對評估HDP嚴重程度、監(jiān)測疾病發(fā)生發(fā)展、指導治療及改善母嬰健康狀況有重要意義。

1 發(fā)病機制

HDP是一種多因素、多機制、多通路的疾病，其發(fā)病機制尚未完全闡明。目前研究認為，HDP的發(fā)生是由于胎盤滋養(yǎng)細胞侵入不足，造成胎盤淺著床，胎盤缺血缺氧及多種胎盤因子釋放，引起全身血管阻力增加、血管痙攣、血管內皮功能障礙，進而影響眼、肝、腎、中樞神經系統(tǒng)等靶器官功能[4]。

1.1 血管內皮功能障礙 視網膜血管內皮是血-視網膜內屏障的重要組成，具有選擇通透性，保護視網膜免受有害物質損傷[5]。HDP視網膜病變最常見的病理改變是視網膜小動脈痙攣，可引起視網膜缺血、缺氧，導致視網膜血管內皮功能損傷及通透性增加，眼底檢查可見視網膜出血、滲出、水腫等改變[6]。此外，脈絡膜血管內皮功能障礙也在發(fā)病中起重要作用，脈絡膜為視網膜色素上皮層(RPE)提供氧氣并代謝廢物[7]。妊娠高血壓狀態(tài)下，脈絡膜小動脈痙攣繼發(fā)脈絡膜局灶性缺血和血管內皮損傷，導致視網膜色素上皮層缺血缺氧和功能障礙，血-視網膜外屏障破壞，蛋白質和液體從脈絡膜血管滲漏到視網膜神經上皮層下，形成漿液性視網膜脫離[8]。眼底造影早期可見脈絡膜血管充盈延遲和無灌注區(qū)，晚期可見滲漏及Elschnig斑等脈絡膜內皮功能損傷表現[9]。

1.2 炎癥機制 炎癥反應在HDP發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，是引起血管內皮損傷因素之一[10]。研究發(fā)現，HDP視網膜病變病人白細胞計數升高、血小板計數降低。白細胞和血小板都是炎癥過程的組成部分，活化的血小板可促進白細胞聚集至動脈壁，引發(fā)并加劇血管炎癥[3]。此外，血小板及凝血因子的激活，D-二聚體增加，造成血液高凝狀態(tài)，影響視網膜和脈絡膜血液循環(huán)[11]。補體激活引起的白細胞栓子可能是導致HDP病人出現類Purtscher視網膜病變的原因[12]。

2 臨床表現

HDP視網膜病變最常表現為視網膜小動脈痙攣，通常是局灶性、可逆的，隨著疾病發(fā)展，出現視網膜小動脈硬化、視網膜出血、滲出、水腫、漿液性視網膜脫離等表現。我國采用Duker-Elder分期標準[13]，即Ⅰ期(動脈痙攣期)：視網膜小動脈狹窄，管徑粗細不等；Ⅱ期(動脈硬化期)：視網膜小動脈反光增加，有動靜脈交叉壓迫征；Ⅲ期(視網膜病變期)：視網膜出血、滲出、水腫，嚴重時發(fā)生漿液性視網膜脫離。

3 輔助檢查

3.1 光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT) OCT是一種非侵入性成像方式，可快速、客觀地獲取高分辨率的眼底橫截面圖像，并具有高度可重復性[14]。通過OCT可觀察到HDP病人視網膜的改變，包括神經上皮層水腫及脫離，視網膜色素上皮層和橢圓體帶不連續(xù)、不規(guī)則。其中，OCT對局限性漿液性視網膜脫離有較好的診斷效果。研究發(fā)現56.76%的HDP病人出現漿液性視網膜脫離[15]。同時，OCT還可定量分析HDP病人視網膜及脈絡膜厚度，為進一步研究該病發(fā)生、發(fā)展提供客觀可靠的指標。

3.1.1 視網膜神經纖維層(retinal nerve fiber layer，RNFL)厚度 RNFL是由視神經節(jié)細胞軸突構成，是唯一在眼底檢查中可見的中樞神經系統(tǒng)，是反映中樞神經系統(tǒng)病變的指標，RNFL厚度增加提示可能有腦水腫的出現[14]。有研究對比了有無視網膜病變HDP病人的RNFL厚度，發(fā)現有視網膜病變者RNFL變厚，其原因可能與中樞神經系統(tǒng)亞臨床參與有關[16]。另有研究發(fā)現，與健康孕婦相比，HDP孕婦RNFL變薄，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，推測可能與研究對象均沒有神經系統(tǒng)體征及明顯腦水腫有關[14，17]；在產后2個月時，HDP產婦RNFL較健康產婦變薄，反映了孕期血壓升高對視網膜微結構產生了不良影響，導致產后RNFL進行性萎縮、變薄[17]。

3.1.2 黃斑厚度 黃斑受個體間結構差異和血管影響較小，測量結果更一致，其厚度可作為神經節(jié)細胞損傷的指標。研究發(fā)現，健康孕婦與HDP孕婦黃斑厚度比較差異無統(tǒng)計學意義[2，14，18]，分析可能與HDP發(fā)病時間較短及視網膜自身調節(jié)有關[14，19]。Gooding等[10]研究發(fā)現HDP病人黃斑厚度與蛋白尿水平呈正相關，與血壓無顯著相關性。

3.1.3 脈絡膜厚度 脈絡膜負責眼部營養(yǎng)供給和血流量調節(jié)，脈絡膜厚度對血壓變化高度敏感，并且受血流量和灌注壓力的影響很大。OCT增強深部成像(enhanced depth imaging optical coherence tomography，EDI-OCT)用于脈絡膜厚度分析，是評估脈絡膜的重要技術[2]。研究發(fā)現，HDP孕婦脈絡膜明顯薄于健康孕婦[7]；但也有研究表明，HDP孕婦脈絡膜較健康孕婦增厚，且厚度隨病情嚴重程度的增加而增加[2，20-21]。研究結果的不同可能與研究納入的HDP病人病情嚴重程度不同有關。脈絡膜血管痙攣導致脈絡膜厚度變薄，隨著病情不斷加重，血管內皮進一步受損，血管通透性增加，脈絡膜水腫導致脈絡膜厚度增加[2，7，20-21]。Evcimen等[2]指出視力下降及OCT異常的HDP病人脈絡膜厚度明顯高于無視力下降及OCT正常的HDP病人，脈絡膜為感光細胞提供營養(yǎng)，脈絡膜厚度增加反映脈絡膜血管內皮受損，通透性增加，從而影響視網膜功能，導致視力下降。脈絡膜厚度可能有助于預測OCT定性結果，從而預測HDP嚴重程度[2]。此外，脈絡膜厚度與反映HDP嚴重程度的指標(平均動脈壓、尿蛋白/肌酐)呈正相關，提示脈絡膜厚度或可成為反映HDP嚴重程度新的參考指標[21]。

3.2 光學相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography，OCTA) OCTA是基于OCT的新型血管成像技術，可在不使用造影劑前提下無創(chuàng)評估視網膜表層、深層及脈絡膜血管形態(tài)結構，定量分析各層次血管密度、灌注密度和黃斑中心凹無血管區(qū)等。目前，OCTA已廣泛應用于糖尿病性視網膜病變、視網膜靜脈阻塞、中心性漿液性脈絡膜病變等眼部疾病的診斷及隨訪[22]，對HDP視網膜病變的診斷及隨訪有獨特優(yōu)勢。

利用OCTA可以觀察到HDP視網膜病變病人視網膜深層血管結構發(fā)生改變，且這種改變在病情嚴重時最明顯[23]。另外，在漿液性視網膜脫離病人的脈絡膜毛細血管層中發(fā)現與眼底血管造影灌注不足相對應的局灶暗區(qū)、血流信號衰減，隨著血流信號逐漸恢復，清晰地顯示了缺血及再灌注時微血管的改變[24]。Urfalioglu等[25]首次利用OCTA定量分析HDP病人眼底血流變化，發(fā)現脈絡膜毛細血管層及視乳頭血流面積較健康孕婦減小，分析可能與過度灌注損傷及血管收縮有關。有研究發(fā)現，即使在沒有視網膜病變情況下，HDP病人仍可出現視網膜血管密度降低、視乳頭血管密度升高等改變；其中，視網膜深層血管密度改變更明顯，反映了外層視網膜更易受到血管痙攣引起灌注不良的影響[26]。OCTA可較好地顯示早期微血管改變，其是否是發(fā)生視網膜病變的早期信號，仍需進一步隨訪研究。

4 小結與展望

HDP是產科常見的多系統(tǒng)疾病，會影響包括眼部在內多個靶器官。視網膜位置表淺，具有豐富的脈管系統(tǒng)，較易獲得高分辨率血管成像，是反映全身循環(huán)狀態(tài)的良好靶點[27]。充分了解HDP視網膜病變，對評估HDP嚴重程度、監(jiān)測疾病發(fā)生發(fā)展、指導治療及改善母嬰健康狀況有重要意義。隨著眼科輔助檢查技術不斷發(fā)展，越來越多的新技術應用于HDP視網膜病變的診斷中。OCT及OCTA具有快速成像、非侵入性、分辨率高、定量分析、重復性好等優(yōu)勢，可較好地識別細微病理改變，針對不同層次進行分析，為早期發(fā)現及全面了解視網膜病變提供了有力幫助。希望隨著對HDP視網膜病變的發(fā)病機制及OCT、OCTA研究的深入，能夠為HDP及其視網膜病變的診治提供全面客觀的依據。