劉麗華，郭自強(qiáng)，匡 武，盧 山，張婧倩，吳慧芳，許秋雯

高血壓是以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心腦血管損害的疾病，最終可導(dǎo)致心、腦、腎等器官的功能衰竭。我國18歲及以上成人高血壓患病率為25.2%，男性高于女性，城市高于農(nóng)村[1]。有頭暈、頭痛、心慌、失眠等臨床表現(xiàn)，可能兼見心、腦、腎等靶器官并發(fā)癥等相關(guān)表現(xiàn)。目前臨床對于高血壓的控制方法主要是生活方式干預(yù)，如改變飲食習(xí)慣和增加運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒等非藥物措施以及藥物治療兩方面。其中藥物治療是控制血壓最有效的措施。治療高血壓的藥物品種繁多，目前常用降壓藥主要分為5大類，每類降壓藥物都具有各自的優(yōu)勢和相對禁忌證，在選擇降壓藥時(shí)要考慮藥物的安全性、長效性，兼顧病人經(jīng)濟(jì)條件及個(gè)人意愿。抗高血壓藥需長期服用，不能隨意停藥。目前高血壓病人整體依從性差，且高血壓的知曉率、控制率低，是血壓控制不理想的最主要原因[2]。近年來，中醫(yī)藥研究將原發(fā)性高血壓與中醫(yī)藥相結(jié)合，進(jìn)行辨證施治，從多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則，改善高血壓癥狀及減少靶器官損害。

1 “諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”的含義

縱觀歷朝歷代中醫(yī)藥文獻(xiàn)，最早對高血壓進(jìn)行論述的為《素問·至真要大論》病機(jī)十九條 中 “諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。“風(fēng)”者，來去疾速，善動(dòng)不居，變幻無常，輕揚(yáng)開泄，多有動(dòng)搖，無孔不入之象也；張介賓《類經(jīng)·病機(jī)》：“掉，搖也”。“掉”的主要癥狀包括抽搐、顫動(dòng)、手足潤動(dòng)及肌肉震顫[3-4]。李中梓《內(nèi)經(jīng)知要·病能》：“眩，昏花也”?！吨貜V補(bǔ)助黃帝內(nèi)經(jīng)素問》：“眩，旋轉(zhuǎn)也”?！把！闭?，是指眩暈、視物旋轉(zhuǎn)、眼花或眼前發(fā)黑。凡具有肢體搖動(dòng)、頭目眩暈、視物旋轉(zhuǎn)、眼前發(fā)黑的疾患，大多與肝風(fēng)相關(guān)。提示原發(fā)性高血壓的病機(jī)為“風(fēng)”，病位在肝，故治療原發(fā)性高血壓之法，即治肝治風(fēng)之法，對原發(fā)性高血壓的病因病機(jī)及辨證論治具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

2 高血壓病機(jī)及病理變化

中醫(yī)古籍中沒有原發(fā)性高血壓的記錄，結(jié)合其癥狀體征表現(xiàn)，可歸屬于“眩暈”“頭痛”等范疇?！端貑枴饨蛔兇笳摗费裕骸皻q木太過，風(fēng)氣流行，脾土受損…… 眩冒巔疾?！睆?qiáng)調(diào)眩暈的病理因素為風(fēng)。陳修園強(qiáng)調(diào)“無風(fēng)不作?！钡挠^點(diǎn)。皆與“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”的表達(dá)理念相一致。王叔和于《脈經(jīng)》記載：“病先發(fā)于肝者，頭目眩，脅痛支滿?！敝鲝堁炛?，病變臟腑始于肝臟。肝乃風(fēng)木之臟，其性主動(dòng)、主升，肝風(fēng)上擾或是風(fēng)為陽邪，熱邪熾盛化風(fēng)，風(fēng)陽循經(jīng)上冒；火為五志過極所生，若病人素體陰虛或肝氣郁結(jié)，日久化火，則火生?！帮L(fēng)火皆屬陽，多為兼化，陽主動(dòng)乎，兩動(dòng)相搏，則為之旋轉(zhuǎn)”。主張眩暈應(yīng)從風(fēng)火而立。風(fēng)火上擾進(jìn)而出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?、面赤耳鳴等表現(xiàn)。

肝木乘脾土，肝旺日久，克伐脾胃。此外，風(fēng)火亦可煉液為痰，日久可化生痰等病理產(chǎn)物，或脾虛運(yùn)化無力，聚濕成痰，此過程主要責(zé)之于肝脾，痰濁上犯及肝旺均可出現(xiàn)頭部眩暈、胸部疼痛等癥狀。肝腎精血同源，陰陽互滋互用，肝病遷延日久，由肝及腎，由實(shí)轉(zhuǎn)虛。腎經(jīng)虧虛，髓海不足，清陽不能上腦，或熱邪熾盛，因?qū)嵵绿摚瑢?dǎo)致精血耗傷，陰不制陽，風(fēng)陽升動(dòng)或久病損耗精血不足，血不榮絡(luò)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，最終可發(fā)為眩暈。

原發(fā)性高血壓的早期病理為風(fēng)火上擾，病位在肝，表現(xiàn)為肝陽上亢；中期肝病乘脾，兼見痰濁，病位在肝脾，表現(xiàn)為肝旺脾虛；后期精血虧虛，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，病位在肝腎，表現(xiàn)為肝腎陰虛。

3 從肝風(fēng)論治原發(fā)性高血壓

3.1 高血壓早期肝陽上亢與平肝潛陽息風(fēng) 肝臟主升主動(dòng)，易于陽亢，或化為風(fēng)火，皆可導(dǎo)致眩暈，可出現(xiàn)頭暈、耳目脹痛、口干口苦、夜不能寐、情緒急躁，甚至肢體麻木震顫等表現(xiàn)。此型癥狀與“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”中的掉、眩為一致，治則平肝潛陽息風(fēng)。肝陽上亢證的核心處方由天麻鉤藤飲化裁而來，方中有黃芩、梔子、菊花、夏枯草等寒涼之品，以清其經(jīng)熱[5]。鄭娟娟[6]采用天麻鉤藤飲聯(lián)合卡托普利治療原發(fā)性高血壓肝陽上亢型53例，治療后其收縮壓、舒張壓水平明顯低于單純使用卡托普利治療。

3.2 高血壓中期肝旺脾虛與培土寧風(fēng) 肝木與脾土關(guān)系密切，肝木病易乘克脾土，肝旺日久，橫逆犯脾，肝脾升降失宜，故見肝之病，知肝傳脾，脾胃不健，運(yùn)化失司，氣血生化乏源，伴痰濕內(nèi)生。肝旺本身可見頭痛眩暈、血壓升高等表現(xiàn)。肝之風(fēng)火久之可煉液為痰，痰濁中阻，上蒙清竅，發(fā)為眩暈，還可見納呆、便溏等脾虛癥狀。此證治療的關(guān)鍵在于培土寧風(fēng)。培土寧風(fēng)之法，起源于清代時(shí)期，由王旭高提出。通過補(bǔ)益中焦脾胃，可有效地舒緩肝風(fēng)所致的拘急、眩暈等癥狀，達(dá)到消除內(nèi)生風(fēng)邪的目的[7]。防己黃芪湯體現(xiàn)了漢代張仲景的培土寧風(fēng)之法，防己黃芪湯中防己祛風(fēng)利水，黃芪補(bǔ)氣健脾固表，白術(shù)補(bǔ)脾燥濕，共奏益氣祛風(fēng)、健脾利水之功效[8]。王旭高提出，肝風(fēng)上逆中虛納少者，重培土以息風(fēng)，予黨參、白術(shù)、茯神健脾以培土，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，沙苑子補(bǔ)肝腎，體現(xiàn)了王旭高的重要治療思想之一[9]。

3.3 高血壓后期肝腎陰虛與養(yǎng)血息風(fēng) 從五行角度來說，肝為木，腎為水，水生木，肝腎同源。肝病遷延日久，肝病及腎，肝脾功能失調(diào)，生化乏源，無以充養(yǎng)腎精，腎精血虧虛，髓海不足，血不榮絡(luò)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。而水不涵木，再致肝陰虛陽亢。治宜養(yǎng)血息風(fēng)，通過滋養(yǎng)肝腎陰血，達(dá)到息風(fēng)止痙的目的。高血壓可從“血脈同治”角度論治，其代表方松齡血脈康膠囊具有養(yǎng)血息風(fēng)、重鎮(zhèn)安神之功效，該藥主要由鮮松葉、葛根、珍珠粉組成，珍珠粉息風(fēng)止痙的同時(shí)可增強(qiáng)鮮松葉平肝的功用[10]。加味天麻鉤藤飲可有效改善陰虛陽亢高血壓病人癥狀及平穩(wěn)降壓，共奏平肝息風(fēng)、補(bǔ)益肝腎的功效[11]。

4 單味平肝息風(fēng)藥的降壓機(jī)制研究

4.1 天麻 天麻歸肝經(jīng)，其善治眩暈，是治療原發(fā)性高血壓的常用平肝息風(fēng)藥。近5年研究表明，單味治療眩暈的中藥中天麻出現(xiàn)的頻次及頻率最高[12]。天麻具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥、抗眩暈、降血壓等藥理作用。天麻、天麻素對多種實(shí)驗(yàn)動(dòng)物均有降血壓作用，天麻素通過作用于神經(jīng)中樞，減小血管阻力，擴(kuò)張動(dòng)脈和小血管，平穩(wěn)地降低血壓，調(diào)節(jié)內(nèi)皮素、血管緊張素Ⅱ等的作用而達(dá)到降壓目的[13]。

4.2 鉤藤 鉤藤歸心、肝經(jīng)，主治頭痛眩暈，常用于治療肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)所致的驚癇抽搐等癥，具有鎮(zhèn)靜、抗癲癇、降壓解痙、抗腦缺血等作用。鉤藤的主要有效成分鉤藤堿具有降壓作用，其降壓特點(diǎn)是先降壓，后快速升壓，再次持續(xù)下降。通過抑制細(xì)胞內(nèi)鈣離子釋放，產(chǎn)生直接擴(kuò)血管作用。有研究將自發(fā)性高血壓大鼠隨機(jī)分為鉤藤組和模型組，鉤藤組大鼠給予鉤藤提取液灌胃，模型組給予生理鹽水灌胃，4周后發(fā)現(xiàn)，與模型組同時(shí)間點(diǎn)比較，鉤藤組收縮壓在2周、3周、4周時(shí)降低，并且鉤藤組在4周時(shí)收縮壓和舒張壓均較本組其他周時(shí)降低，說明鉤藤具有良好的降壓效果[14]。

4.3 石決明 石決明是海洋類中藥，具有平肝潛陽、清肝明目的功效，是治療高血壓常用的藥物之一。研究證實(shí)石決明提物可抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性[15]。劉爽等[16]研究表明實(shí)驗(yàn)組大鼠血壓均顯著下降，而對長期緊張引起的高血壓，石決明降壓效果更明顯。更有研究表明石決明生品對肝陽上亢型大鼠的血壓及一般癥狀具有改善作用[17]。

4.4 地龍 地龍具有清熱定驚、通絡(luò)、平喘、利尿的功效。地龍也具有降血壓的效果[18]。地龍中的類血小板活化因子是其重要的降壓成分，地龍蛋白可顯著降低大鼠血壓[19]。地龍對正常的家兔和大鼠的降壓作用緩慢且持久，對腎性高血壓或自發(fā)性高血壓的降壓作用也較為顯著。

5 小結(jié)與展望

中醫(yī)在治療原發(fā)性高血壓方面，應(yīng)謹(jǐn)守“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”的病機(jī)原則。肝、脾、腎三臟的生理關(guān)系密切，三臟貫穿于眩暈病的整個(gè)病理發(fā)展過程，在治療過程中，根據(jù)疾病與臟腑的關(guān)系，辨證論治，知常達(dá)變。此外，原發(fā)性高血壓可兼見痰、瘀、虛等表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)加以兼顧，全面考慮臨床處方。以往研究表明，平肝息風(fēng)藥具有降壓作用。但單純降低血壓是不夠的，高血壓最終治療的目標(biāo)是減輕甚至逆轉(zhuǎn)病人的靶器官損害，避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、降低致殘率、改善病人生活質(zhì)量。中藥與化學(xué)藥物相比，降壓程度相對較弱，但具有多靶點(diǎn)、多層次的作用特點(diǎn)，在防治高血壓并發(fā)癥的發(fā)生、提高病人生活質(zhì)量方面顯示出一定優(yōu)勢。對于本類方藥，應(yīng)以病證結(jié)合為基礎(chǔ)開展多學(xué)科研究，為原發(fā)性高血壓的治療提供思路。