魏建梁，趙旭東，彭 偉，魏思寧，楊傳華

人口老齡化是全球關注的社會問題，我國提出《十三五健康老齡化規(guī)劃》，積極推進應對老齡化社會的健康事業(yè)，實現(xiàn)“健康老齡化”“積極老齡化”。高血壓是一種常見的心血管疾病，根據(jù)《中國高血壓防治指南2018修訂版》[1]，靶器官的損害是心血管事件發(fā)生的主要因素。根據(jù)中國老年高血壓管理指南2019版的診斷標準，在未使用降壓藥物的情況下，當年齡≥65歲，非同日連續(xù)3次測量坐立位收縮壓(SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg，曾明確診斷且正在接受降壓藥物治療的老年人，雖血壓值在正常范圍，也應診斷為老年高血壓[2]。動脈硬化易造成脈壓增大，當SBP≥140 mmHg，DBP<90 mmHg時，老年人易出現(xiàn)單純收縮期高血壓(ISH)。

1 老年高血壓的流行病學

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布數(shù)據(jù)，2016年我國成人高血壓患病率為25.2%，2019年我國≥65歲人口17 603萬人，占人口總數(shù)的12.6%，并呈逐年增長趨勢，人口老齡化逐漸成為日益嚴重的社會問題。研究數(shù)據(jù)顯示，高血壓患病率隨增齡改變，80歲左右的人群中高血壓患病率為75%，而60%為2級高血壓，在80歲以上人群中，高血壓患病率高達90%，這極大地增加了腦卒中、心肌梗死、心力衰竭等心腦血管事件的發(fā)生率。雖然近些年來高血壓的知曉率、治療率、控制率有所提高，但我國仍處于較低水平[3]。

2 高血壓的病因機制

參與人體血壓調(diào)節(jié)的機制很多，有中樞神經(jīng)和周圍反射的整合作用、體液和血管因素的影響以及神經(jīng)、活性因子的作用，血壓水平的維持是一個復雜的過程，高血壓的病因和發(fā)病機制雖有不少假說得到支持，但至今結(jié)果未明。目前認為高血壓是在一定遺傳易感性的基礎上合并多種后天因素綜合作用的結(jié)果[4]。近些年來國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，衰弱與老年高血壓顯著相關，并有研究顯示老年高血壓在早衰型和虛弱型體質(zhì)者中的患病率明顯高于體健型者，高血壓、體力活動、處方藥數(shù)量、認知能力與虛弱狀態(tài)顯著相關，高血壓在虛弱的老年人中更為普遍[5]。

3 中醫(yī)學對高血壓的認識

中醫(yī)學將高血壓歸屬于中風、眩暈、頭痛范疇，因體內(nèi)陰陽、氣血、經(jīng)絡、臟腑各個部位是相互聯(lián)系、相互制約的有機整體，如果這種對立統(tǒng)一的生理狀態(tài)遭到破壞，一時又不能自行調(diào)節(jié)恢復，即會發(fā)生高血壓[6]。而破壞這種平衡的主要因素為情志內(nèi)傷、勞倦虛衰及飲食不節(jié)等，病理有風、火、痰、瘀、虛幾大類，歸屬肝、脾、腎三臟，而老年高血壓的癥狀不明顯，因年高病久多見虛癥，這時應從虛論治?！端貑枴り庩枒蟠笳摗罚骸澳晁氖?，而陰氣自半，起居衰矣”；《靈樞·衛(wèi)氣》：“上虛則?！?；《靈樞·海論》：“髓海不足則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”等；《景岳全書·眩運》提出“無虛不作眩”。陸艷秀等[7]認為脾為老年高血壓之源，肝為老年高血壓之標，腎為老年高血壓之本。因老年病人多體弱，精神、情緒及藥物因素損傷肝腎，水不涵木、肝陽上亢引發(fā)高血壓，或腎精虧虛、髓海不足出現(xiàn)眩暈。

4 老年高血壓的臨床特征

老年高血壓是否需要治療曾一度引起業(yè)界討論，Benetos等[8]研究顯示，在社區(qū)合并癥少、自主性強、血壓較低的老年人心血管發(fā)病率和死亡率更低，而對于喪失功能或日常活動的情況下，需進行更詳細的老年評估，以定義獲益/風險平衡及制定各種治療策略。李宏等[9]研究發(fā)現(xiàn)，老年高血壓病人有脈壓大、收縮壓高、類型多、血壓控制率低、用藥依從性差等特征，降壓治療后病人收縮壓和脈壓均明顯下降，并指出針對不同并發(fā)癥的病人需對癥用藥。

5 降壓目標值

不同國家和地區(qū)，高血壓流行病人口學特征和臨床研究證據(jù)不同，各國或地區(qū)對降壓治療目標值的要求也有差異，而關于無明顯合并癥或靶器官損害的老年人群差異更明顯。2017年—2018年美國心臟協(xié)會(AHA)/美國心臟病學會(ACC)和歐洲心臟病學會(ESC)/歐洲高血壓學會(ESH)發(fā)布的高血壓指南，修改了老年人特別是85歲以上老年人的治療方法，建議降低保守性閾值及目標血壓，強調(diào)要考慮85歲以上病人的生物學年齡而非實際年齡，并使用單藥復方制劑以簡化治療程序并增加長期藥物依從性。Burnier[10]綜合多項流行病學調(diào)查后，支持ESC/ESH指南將65～79歲的病人閾值定為140 mmHg、85歲以上病人的閾值定為160 mmHg，并提出了130～140 mmHg的降壓目標值，同時強調(diào)要考慮病人的體質(zhì)和治療的耐受性。因此，在臨床實踐中要根據(jù)病人的具體情況，特別是對健康狀況評價后，再做出可耐受性的降壓策略，強化目標值，從而降低腦卒中和心血管疾病的風險。

6 臨床研究

有研究納入2018年—2019年就診的100例老年高血壓病人，分析中醫(yī)證候分布特征與心血管預后危險因素的關系，結(jié)果顯示，陰陽兩虛證占比最高，與心血管預后危險關系緊密的證型主要是瘀血阻絡證和痰濕壅盛證[11]。由于高血壓治療的耐受性及不良事件(體位性低血壓、暈厥、跌倒、腎臟損傷和電解質(zhì)失衡)的發(fā)生可能會受到病人體質(zhì)虛弱和認知功能障礙的影響，因此在開始治療時應評估這些因素[12]。同時，在老年高血壓病人的治療中，在確定目標血壓及選擇降壓藥時，還應考慮血管老化、心血管重塑、多種合并癥等相關因素。

老年單純收縮期高血壓(ISH)是收縮壓升高及脈壓增大的一類疾病，流行病學調(diào)查顯示，70歲以上人群ISH發(fā)病率>90%[13-14]。在我國高血壓指南的推進及慢性病分級診療的實施下，ISH逐漸受到重視。ISH的臨床特點有脈壓增大、高血壓晨峰現(xiàn)象、直立位低血壓、靶器官合并癥增多及診室高血壓等[15]。2014年美國成人高血壓治療指南(JNC8指南)推薦，年齡≥60歲的高血壓病人血壓應控制在150/90 mmHg以下，但對于ISH的降壓目標值仍存有爭議[16]。

7 高血壓的治療

老年高血壓的降壓目的是延緩腦卒中及心血管風險的進程，降低發(fā)病率和死亡率，從而改善病人生活質(zhì)量，延長壽命[17]。老年高血壓的降壓原則：①初始小劑量，逐漸增加劑量；②單藥療效不滿意，可選擇單藥復方從而提高病人依從性；③盡可能選擇長效降壓藥，有效控制夜間和晨起峰值；④適度調(diào)整目標值，尤其是起始階段的衰弱或高齡病人；⑤根據(jù)病人耐受性、依從性、經(jīng)濟條件等因素優(yōu)化診療[1]。

7.1 降壓藥物的選擇 常用降壓藥物有利尿劑、鈣離子拮抗劑(CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑等。

7.1.1 利尿劑 利尿劑適用于老年高血壓病人，對難治性、鹽敏感性高血壓及高血壓合并心力衰竭等類型有良好療效。但需小劑量起始，監(jiān)測電解質(zhì)，以免不良反應事件的發(fā)生。我國獨立完成的、國際上規(guī)模較大的安慰劑對照試驗——卒中后降壓治療研究(PATS)顯示，使用吲達帕胺(2.5 mg/d)可使腦卒中發(fā)生率降低29%[18]。我國參與的高齡老年高血壓研究(HYVET)顯示，老年高血壓病人使用1.5 mg/d吲達帕胺可使腦卒中和全因死亡率分別降低34%和28%[18]。

7.1.2 CCB CCB分為二氫砒啶類和非二氫砒啶類，不同制劑因藥代動力學、血液代謝時間不同而有所差異。研究證實，硝苯地平、尼群地平等CCB類基礎藥可顯著降低老年高血壓病人腦卒中的發(fā)生率和死亡率[19-20]。

7.1.3 ACEI和ARB類 ACEI和ARB類降壓藥具有靶器官保護機制，對伴有心力衰竭和心肌梗死的高血壓病人可明顯降低心血管終點事件發(fā)生率。

7.1.4 β受體阻滯劑 β受體阻滯劑適用于伴有快速心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥的老年高血壓病人，在與其他降壓藥物的對比研究中未發(fā)現(xiàn)其有降低卒中事件發(fā)生率的優(yōu)勢，因此，除非有明顯臨床證據(jù)和適應證，不建議首選β受體阻滯劑治療老年高血壓[21]。

7.2 老年高血壓中醫(yī)藥治療 莊麗等[22]研究認為，老年高血壓病機屬于腎氣虛，運用“治未病”思想進行辨證施治：①陰陽俱虛，治以補腎益氣，方選腎氣丸加減；②腎陰偏衰，治以滋陰補腎，方選左歸丸合天麻鉤藤飲加減；③腎陽偏衰，治以溫補腎陽、溫化水飲，方選右歸丸加減。蘇薇[23]對社區(qū)60例老年高血壓病人進行對比研究，兩組常規(guī)服用厄貝沙坦聯(lián)合氨氯地平治療，試驗組加用中醫(yī)辨證治療，隨訪調(diào)查12個月，結(jié)果顯示試驗組治療后6個月和12個月的血壓控制率明顯優(yōu)于對照組，同時收縮壓低于對照組，說明降壓藥聯(lián)合中醫(yī)藥治療老年高血壓，對于保持血壓穩(wěn)定有促進作用。

7.3 ISH的治療 ISH的治療強調(diào)以利尿劑(噻嗪類、吲達帕胺等)、CCB、ACEI、ARB等為主，可單藥或聯(lián)合使用，根據(jù)危險因素、合并癥和靶器官損害不同而選擇適宜類別[16]。張利娟等[24]研究發(fā)現(xiàn)，氯沙坦鉀氫氯噻嗪片聯(lián)合硝苯地平控釋片可改善老年頑固性ISH病人腎功能，從而保護靶器官。

7.4 中醫(yī)藥外治法 針灸是調(diào)整體內(nèi)陰陽平衡的重要手段，Tan等[25]薈萃31項試驗，篩選2 649例病人的針灸干預，以不良心血管事件、血壓波動等為觀察指標，運用STAT進行網(wǎng)絡Meta分析，結(jié)果顯示針灸治療高血壓效果等同于普通降壓藥物，然而由于原始數(shù)據(jù)質(zhì)量不高、證據(jù)薄弱，尚需更多科學研究以證明針灸療法的有效性。

中醫(yī)耳穴療法歷史悠久、運用廣泛，對老年高血壓及心臟康復方面有較好療效，馬子霖等[26]將123例老年高血壓病人隨機分為對照組(61例)和治療組(62例)，對照組病人常規(guī)降壓藥物治療，治療組在此基礎上加用中醫(yī)耳穴療法，1周為1個療程，4個療程后治療組收縮壓、舒張壓、中醫(yī)證候積分明顯低于對照組。

穴位按摩是傳統(tǒng)中醫(yī)的特色，也是針灸療法的延伸，林淑華[27]將142例有睡眠障礙的老年高血壓病人分為觀察組和對照組，每組71例，對照組采用常規(guī)治療，觀察組在對照組基礎上加用穴位按摩，結(jié)果顯示，觀察組睡眠改善有效率達91.7%，明顯優(yōu)于對照組的71.2%，觀察組認知能力評分也顯著高于對照組。

篩選近年來多篇中藥穴位貼敷治療原發(fā)性高血壓的研究文獻，從藥物選擇、穴位選擇、促透劑選擇、貼敷時間等多角度顯示中藥貼敷具有良好療效[28]。

7.5 非藥物療法 ①運動方面：規(guī)律運動尤其是抗阻運動可以協(xié)助降低老年高血壓病人的收縮壓，改善生活質(zhì)量[29]。②飲食方面：通過限鹽、提高富鉀食物的攝入量，可輔助降壓，同時保持理想體質(zhì)指數(shù)(BMI)，避免過快增重或減重。③生活習慣方面：戒煙限酒，優(yōu)化環(huán)境，研究顯示二手煙對高血壓的危害甚于吸煙；改善睡眠，保證充足睡眠時間，提高睡眠質(zhì)量可減少動脈硬化進程、延緩高血壓的發(fā)病[30-31]。④其他方面：生活中適寒溫，注意寒冷天氣的保暖等都有助于血壓的穩(wěn)定。

7.6 老年高血壓病人的臨床護理 湯愛萍[32]選取南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院老年科收治的住院老年高血壓病人96例，隨機分為觀察組和對照組，住院期間兩組均行內(nèi)科常規(guī)護理，觀察組加行陪伴式情感護理，結(jié)果顯示觀察組自我感受負擔評分、焦慮自評量表(SAS)評分、抑郁自評量表(SDS)評分、收縮壓與舒張壓均低于對照組，說明陪伴式情感護理能有效減輕高血壓病人自我感受負擔及不良情緒，有利于病人的血壓控制。

7.7 社區(qū)慢性病管理 健康教育能夠有效促進病人認知水平的提升、提高老年病人自我護理能力、增加老年病人及家屬的滿意度[33]。老年高血壓合并衰弱的病人經(jīng)常被排除在臨床試驗之外，對于高血壓合并衰弱的管理還需要更多隨機對照研究的證據(jù)，目前的大多數(shù)研究來自歐洲和北美洲，因此其結(jié)論和衰弱管理指南需審慎應用到我國衰弱的高血壓管理中[34]。我國人口基數(shù)大，高血壓發(fā)病率高，隨著老齡化進展，患病人數(shù)逐年增加，社區(qū)管理或許可成為慢性病管理的有效方法。國家倡導慢性病分級診療，在社區(qū)推廣中惠及越來越多群眾，在實踐中不斷探索新的管理模式并加以完善是今后慢性病防治的關鍵[35]。

8 小 結(jié)

老齡化是全球性問題，國內(nèi)外對老年高血壓研究也逐年增多，如何在血壓平穩(wěn)的基礎上改善生活質(zhì)量、延緩認知能力下降和衰弱是臨床研究的重點；如何將中草藥、針灸推拿、耳穴貼壓及督灸臍療等傳統(tǒng)方式形成循證方案是當前慢性病臨床研究的熱點；如何將傳統(tǒng)方式推而廣之，使更多社區(qū)人群受益，為社區(qū)老年高血壓等慢性疾病提供有效治療方案，是醫(yī)藥工作者共同的責任。