李佳怡，張倫忠

近年來(lái)，人口老齡化日趨嚴(yán)重，跌倒已成為65歲以上老年人受到意外傷害的首要病因。其中，步態(tài)和平衡障礙(占17%)作為第二大原因(環(huán)境為第一大原因，占31%)成為當(dāng)前急需重視和解決的問(wèn)題[1]。腦小血管病(cerebral small vessel disease，CSVD)為腦內(nèi)小血管、微血管發(fā)生病變所致的一系列臨床、影像、病理綜合征，可引起步態(tài)障礙，并已成為導(dǎo)致步態(tài)障礙的重要原因。按影像學(xué)表現(xiàn)腦小血管病可分為腦白質(zhì)高信號(hào)(white matter hypertensity，WMH)、腔隙性腦梗死(lacunar infarction，LI)、腦微出血(cerebral microlbeeds，CMBs)等[2]。既往關(guān)于WMH、LI與步態(tài)的研究較多，有研究證明，CMBs與步態(tài)間也存在相關(guān)性[3]。CMBs致步態(tài)障礙的具體機(jī)制尚不明確，西醫(yī)認(rèn)為CMBs與高血壓性血管損害和淀粉樣變性有關(guān)，二者可能通過(guò)直接損傷與步態(tài)相關(guān)的大腦區(qū)域、傳導(dǎo)通路致病，或通過(guò)影響認(rèn)知，間接導(dǎo)致步態(tài)障礙；中醫(yī)認(rèn)為CMBs病位在腦，與肝脾腎關(guān)系密切，病理因素主要為風(fēng)痰瘀。本研究對(duì)CMBs的中西醫(yī)相關(guān)機(jī)制進(jìn)行綜述。

1 CMBs病理機(jī)制

CMBs致步態(tài)障礙的具體機(jī)制尚不明確，西醫(yī)認(rèn)為CMBs與高血壓性血管損害和淀粉樣變性有關(guān)。CMBs的病理本質(zhì)為腦內(nèi)的小血管、微血管破裂或滲漏導(dǎo)致含鐵血黃素或吞噬含鐵血黃素的單核細(xì)胞、鐵蛋白、脫氧血紅蛋白等沉積在微小血管周?chē)鶾4]。高血壓性動(dòng)脈血管病與腦小血管病病因分型中的小動(dòng)脈硬化型相吻合，病理過(guò)程主要為脂質(zhì)沉積導(dǎo)致動(dòng)脈硬化，進(jìn)一步累及小動(dòng)脈、微動(dòng)脈，致微小血管硬化，當(dāng)形成微血管瘤破裂后，血液成分漏出，隨后被分解成微小集合灶，包括含鐵血黃素及吞噬含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞等，形成CMBs病灶。一項(xiàng)CMBs危險(xiǎn)因素的臨床研究得出，CMBs組病人中合并高血壓的比例高達(dá)73%，可見(jiàn)高血壓與CMBs有著不可分割的聯(lián)系，高血壓血管損害在CMBs的形成中發(fā)揮了重要作用[5]。淀粉樣變性的病理過(guò)程為淀粉樣蛋白在軟腦膜間隙、皮質(zhì)等部位的微小血管壁上進(jìn)行性聚集，血管周?chē)蚩缪鼙诘穆匝仔院屠w維素樣壞死，最終導(dǎo)致微動(dòng)脈瘤、血管壁同心性裂開(kāi)導(dǎo)致CMBs，其中，血管壁的厚度也在一定程度上影響CMBs的數(shù)量[6]。

除此之外，有研究表明，遺傳會(huì)對(duì)CMBs的形成造成影響。遺傳基因中的載脂蛋白E(ApoE)參與受體介導(dǎo)的β淀粉樣蛋白(Aβ)的細(xì)胞清除和細(xì)胞外液的血管周?chē)鬟^(guò)程。CSVD的嚴(yán)重程度與血管壁ApoE和血管周?chē)切文z質(zhì)細(xì)胞Aβ的發(fā)生有關(guān)，CSVD的存在導(dǎo)致血漿蛋白漏入腦內(nèi)，廣泛的Aβ沉積破壞了毛細(xì)血管的基底膜，導(dǎo)致整個(gè)大腦皮層的微循環(huán)紊亂[7]。Vernooij等[8]研究證明，ApoEε2和ε4 與腦淀粉樣變性的嚴(yán)重程度相關(guān)，可促進(jìn)腦葉區(qū)CMBs的形成；血清總膽固醇水平與CMBs呈負(fù)相關(guān)。也有研究得出，超敏C反應(yīng)蛋白等炎性標(biāo)志物也參與了CMBs的形成[9]。

2 CMBs與步態(tài)障礙

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)機(jī)制 正常步態(tài)是由中樞及周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)、視覺(jué)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、肌肉骨骼肌系統(tǒng)等共同配合完成的。其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)為步態(tài)產(chǎn)生的高級(jí)系統(tǒng)，負(fù)責(zé)發(fā)布步態(tài)指令。正常情況下，步態(tài)過(guò)程是依靠大腦皮層—基底節(jié)—腦干—脊髓—肌肉群的傳導(dǎo)通路來(lái)實(shí)現(xiàn)的，步態(tài)指令由大腦皮層運(yùn)動(dòng)功能區(qū)發(fā)出，將運(yùn)動(dòng)信息傳遞至基底節(jié)，基底節(jié)解除對(duì)中腦步態(tài)相關(guān)區(qū)域的抑制性控制，進(jìn)而將步態(tài)信息發(fā)送到脊髓，脊髓產(chǎn)生的步態(tài)經(jīng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元傳至與步態(tài)相關(guān)肌肉群，再整合視覺(jué)系統(tǒng)、前庭功能系統(tǒng)、感覺(jué)系統(tǒng)共同完成步態(tài)與平衡[10]。當(dāng)傳導(dǎo)通路和平衡系統(tǒng)任一部位受到損害時(shí)，都可能出現(xiàn)步態(tài)與平衡障礙。

CMBs的相關(guān)病理機(jī)制中，與高血壓性血管損害相關(guān)的CMBs主要分布在腦深部/幕下，如腦干、丘腦、基底節(jié)、小腦等，而與淀粉樣變性相關(guān)的CMBs則分布于腦葉區(qū)，以枕葉為主[11]。CMBs可直接損害參與步態(tài)與平衡形成過(guò)程的相關(guān)部位而致步態(tài)障礙。多項(xiàng)研究表明，CMBs的部位和數(shù)目可對(duì)步態(tài)產(chǎn)生不同的影響。在一項(xiàng)對(duì)485例老年人的步態(tài)評(píng)估試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，發(fā)生在基底節(jié)區(qū)和丘腦的CMBs與步長(zhǎng)變短、計(jì)時(shí)起立行走測(cè)試用時(shí)延長(zhǎng)、步態(tài)評(píng)估量表(Tinetti)評(píng)分降低相關(guān)；調(diào)整腦白質(zhì)高信號(hào)體積和腔隙性腦梗死數(shù)量等因素后，額、顳葉和基底節(jié)區(qū)CMBs與跨步長(zhǎng)縮短有關(guān)，額葉CMBs與步速減緩有關(guān)；CMBs數(shù)量與跨步長(zhǎng)呈負(fù)相關(guān)，與雙足支撐相百分比提高呈邊緣相關(guān)[3]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)對(duì)80歲以上老年人的研究顯示，CMBs數(shù)目和部位均對(duì)步態(tài)產(chǎn)生影響，將年齡、腦白質(zhì)高信號(hào)、腔隙性腦梗死等作為影響因素進(jìn)行相關(guān)性分析后發(fā)現(xiàn)，CMBs數(shù)量與步長(zhǎng)、步寬、Tinetti評(píng)分及起立行走測(cè)試用時(shí)存在相關(guān)性；與步速的相關(guān)性處于統(tǒng)計(jì)學(xué)臨界值，與步頻無(wú)明顯相關(guān)性；將CMBs部位按腦葉、深部和幕下劃分，腦葉和深部CMBs與Tinetti評(píng)分及起立行走測(cè)試存在相關(guān)性，與步長(zhǎng)、步寬呈負(fù)相關(guān)，與步頻、步速無(wú)明顯相關(guān)性；幕下CMBs與步態(tài)障礙無(wú)明顯相關(guān)性[12]。由此可得，兩種機(jī)制下出現(xiàn)的CMBs均與步長(zhǎng)變短、Tinetti評(píng)分降低和計(jì)時(shí)起立行走測(cè)試用時(shí)延長(zhǎng)有關(guān)；與淀粉樣變性相關(guān)的CMBs還可引起步速的降低；CMBs數(shù)量與跨步長(zhǎng)、雙足支撐百分比、步長(zhǎng)、步寬、Tinetti評(píng)分、計(jì)時(shí)起立行走測(cè)試有關(guān)，數(shù)量越多，越容易導(dǎo)致步態(tài)障礙。

前額葉的運(yùn)動(dòng)功能區(qū)受損也會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，主要表現(xiàn)在注意力、執(zhí)行能力方面[13]。注意力和執(zhí)行能力均為認(rèn)知功能的指標(biāo)，認(rèn)知功能存在障礙也會(huì)導(dǎo)致步態(tài)障礙。多項(xiàng)研究已證實(shí)，CMBs與認(rèn)知功能間存在相關(guān)性，可表現(xiàn)為執(zhí)行能力的減弱和注意力下降等[14-15]。對(duì)老年人而言，認(rèn)知障礙與步態(tài)障礙往往相互伴行，近年來(lái)，對(duì)認(rèn)知與步態(tài)之間互相關(guān)系的研究也越來(lái)越多，一項(xiàng)對(duì)老年人步態(tài)與認(rèn)知關(guān)系的專(zhuān)題報(bào)道指出，執(zhí)行功能中控制、刷新、轉(zhuǎn)換和工作記憶都與全身性的運(yùn)動(dòng)能力明顯相關(guān)，加工速度和注意力、運(yùn)動(dòng)能力中的平衡功能有關(guān)[16]。也曾有研究表明，與皮層CMBs相關(guān)的的淀粉樣變性更是阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[6]。一項(xiàng)對(duì)AD病人的觀察發(fā)現(xiàn)，病人在單重、雙重任務(wù)測(cè)試時(shí)，步長(zhǎng)、步速呈下降趨勢(shì)，增加了病人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，而步高、雙支撐相則無(wú)明顯變化[17]。隨著病情的進(jìn)展，中晚期AD病人主要表現(xiàn)為額葉病變步態(tài)，即步長(zhǎng)縮短、步速減慢、跨步時(shí)間變異及轉(zhuǎn)向過(guò)程中表現(xiàn)的猶豫[18-19]。結(jié)合步態(tài)在AD中的發(fā)展及表現(xiàn)，步態(tài)已逐漸成為評(píng)估認(rèn)知功能障礙的一個(gè)潛在指標(biāo)[20]。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，認(rèn)知功能受損與腦葉、基底節(jié)、丘腦的腦組織受損有關(guān)，而不同部位的腦組織損傷表現(xiàn)出不同的認(rèn)知功能障礙，如腦葉、丘腦的微出血可表現(xiàn)出定位障礙，腦葉微出血又可表現(xiàn)出執(zhí)行功能障礙[21]。不論是定位障礙還是執(zhí)行功能障礙，都會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致步態(tài)障礙。由步態(tài)表現(xiàn)在認(rèn)知功能障礙中的作用可推測(cè)步態(tài)與認(rèn)知之間必然存在某種聯(lián)系或是相同的病理過(guò)程，如認(rèn)知障礙中的執(zhí)行功能、注意力影響步態(tài)完成等。CMBs通過(guò)影響認(rèn)知功能的注意力和執(zhí)行力而進(jìn)一步影響步態(tài)與平衡。

2.2 中醫(yī)相關(guān)病機(jī) CMBs歸屬于中醫(yī)“中風(fēng)”的范疇，其病位在腦，與腎、脾、肝三臟關(guān)系密切，病理因素主要包含風(fēng)、痰、瘀等。究其根本為本虛標(biāo)實(shí)，腎、肝、脾虛為本，風(fēng)、痰、瘀為標(biāo)。

2.2.1 腎與腦 腎為先天之本，內(nèi)寓元陰、元陽(yáng)?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》中云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！蹦I為人體之根本，腎藏精，精化氣。腎氣為生氣之源，是生命力活動(dòng)的原動(dòng)力，具有推動(dòng)人體生長(zhǎng)發(fā)育、促進(jìn)人體生殖機(jī)能、防御外邪入侵的功能。正如《圖書(shū)編·養(yǎng)腎法言》中言：“腎在諸臟為最下，屬水藏精。蓋天一生水，乃人生身之本，立命之根也。”腎和腦關(guān)系密切，主要體現(xiàn)在3個(gè)方面，即化生關(guān)系，結(jié)構(gòu)、經(jīng)絡(luò)間形成聯(lián)系及升降互濟(jì)[22]。腦髓的生成依賴(lài)于腎氣化生，腎中陰陽(yáng)化生腎氣，腎藏精，精氣化生髓，而聚于腦。腎生髓，髓上匯集于腦，下延伸為脊髓，即“腎主骨生髓”，腎通過(guò)脊髓與腦直接溝通；再者，腎與膀胱相表里，膀胱經(jīng)可直達(dá)腦而絡(luò)腦。腎與腦升降互濟(jì)，腦居于上，腎位于下，因髓的生成需要靠腎中精氣滋養(yǎng)，腎之陰水上潤(rùn)腦竅，同時(shí)，腎的水液代謝氣化同樣需要腦的升提和固攝。腎與CSVD所致步態(tài)障礙的關(guān)系，即腎生髓不足，腦髓失養(yǎng)，腦不能正常發(fā)揮生理功能，如《醫(yī)經(jīng)精義》：“蓋髓者，腎精所生，精足則髓作。髓在骨內(nèi)，髓作則骨強(qiáng)，所以能作強(qiáng)，而才力過(guò)人也。精以生神，精足神強(qiáng)，自多伎巧。髓不足者力不強(qiáng)，精不足者智不多?！比裟X髓不足，則力不足與維持運(yùn)動(dòng)，智不足以思考問(wèn)題。

2.2.2 脾與腦 《醫(yī)宗必讀》記載：“一有此身，必資谷氣。谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五藏而血生，而人資之以為生者也。故曰后天之本在脾。”此為脾為后天之本，氣血生化之源。脾為后天之本，主要體現(xiàn)在脾主運(yùn)化，將人體攝入的食物轉(zhuǎn)化為水谷精微以補(bǔ)充先天之本，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，促進(jìn)腦髓生成?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》記載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺?！逼⒅魃?，脾氣上升，將運(yùn)化的水谷精微，向上傳輸?shù)筋^目、心肺等，維持清陽(yáng)在上，腦竅清醒。若清陽(yáng)不升，則會(huì)出現(xiàn)頭暈。脾與肢體運(yùn)動(dòng)更是有直接聯(lián)系，脾主肌肉、四肢，將水谷精微運(yùn)輸至四肢肌肉，使四肢靈活，肌肉厚實(shí)，為運(yùn)動(dòng)與步態(tài)提供前提。如《太平圣惠方·治脾臟中風(fēng)諸方》指出：“夫脾氣虛弱，肌肉不實(shí)，腠理開(kāi)疏，風(fēng)邪乘虛入于足太陰之經(jīng)?！?/p>

2.2.3 肝與腦 所謂肝腎同源，腎與腦聯(lián)系密切，肝與腦也存在不可分割的聯(lián)系。古代醫(yī)家早就提出“肝腎同源于腦”的觀點(diǎn)。錢(qián)鏡湖更在《辨證奇聞》中論述“腦氣不足治在肝”“蓋目之系，下通于肝，而上實(shí)屬于腦。腦氣不足，則肝之氣應(yīng)之，肝氣太虛，不能應(yīng)腦……治之法，必須大補(bǔ)其肝氣，使肝足以應(yīng)腦，則肝氣足而腦氣亦足也?！备闻c運(yùn)動(dòng)也是密不可分的，正如《素問(wèn)·五藏生成篇》：“故人臥血?dú)w于肝。肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！笨梢?jiàn)運(yùn)動(dòng)正常與否，需肝、血的共同調(diào)節(jié)。肝主筋，肝之氣血充足，筋脈得養(yǎng)，則運(yùn)動(dòng)靈活；肝藏血，人體在靜息時(shí)將多余血儲(chǔ)存在肝臟中，活動(dòng)時(shí)，肝釋放多余血液供應(yīng)人體運(yùn)動(dòng)。此外，肝與腦病中“中風(fēng)”關(guān)系密切，中風(fēng)分為外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)，所謂內(nèi)風(fēng)即為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。

2.2.4 風(fēng)與腦 風(fēng)為百病之長(zhǎng)，《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》記載：“傷于風(fēng)者，上先受之”“巔高之上，唯風(fēng)可到”都提示風(fēng)邪可引起腦病。頭為諸陽(yáng)之會(huì)，風(fēng)為陽(yáng)邪，二者同為陽(yáng)，同氣相求，風(fēng)邪則易于傷于頭面。風(fēng)又有外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)之分，外風(fēng)通常指六淫中的風(fēng)邪，陶漢華教授曾通過(guò)大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死等CSVD多有受風(fēng)著涼病史，風(fēng)襲腦絡(luò)，導(dǎo)致腦絡(luò)一過(guò)性收縮、痙攣，影響絡(luò)脈結(jié)構(gòu)，風(fēng)邪入絡(luò)，阻礙氣血運(yùn)行，導(dǎo)致氣血失衡，絡(luò)脈功能失調(diào)，這正是外風(fēng)侵襲腦絡(luò)的病機(jī)所在[23]。清代吳謙也提出：“風(fēng)從外中傷肢體，痰火內(nèi)發(fā)病心宮，體傷不仁與不用，心病神昏不言語(yǔ)”。內(nèi)風(fēng)即肝風(fēng)，《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》云：“精血衰耗，水不涵木……肝陽(yáng)偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起?！闭龑?duì)應(yīng)“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)是肝腎虧虛，肝陰不能制約肝陽(yáng)而亢于上所致，臨床多表現(xiàn)為震顫、眩暈欲仆等。

2.2.5 痰瘀與腦 腦病所包含的致病因素中，不外乎痰、瘀兩大因素，痰和瘀常伴行而發(fā)，皆為津液運(yùn)化失常的產(chǎn)物。 CSVD類(lèi)似于中醫(yī)中的絡(luò)病，絡(luò)病具有“易滯易瘀”的病機(jī)特點(diǎn)[24]。瘀血在CSVD所致步態(tài)障礙中的作用則主要為瘀血阻滯于腦絡(luò)中與控制運(yùn)動(dòng)的相關(guān)區(qū)域及四肢筋脈，如《靈樞·邪客》中云：“真氣之所過(guò)，血絡(luò)之所游。邪氣惡血，固不得住留。住留則傷筋絡(luò)骨節(jié)；機(jī)關(guān)不得屈伸，故病攣也?！苯蠲}不通而步態(tài)運(yùn)動(dòng)受阻。

3 CMBs所致步態(tài)障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)

CMBs所致步態(tài)障礙的診斷主要依靠步態(tài)異常的具體表現(xiàn)及影像學(xué)檢查來(lái)確定。步態(tài)異常需相關(guān)量表加以評(píng)估，目前常用的量表有Berg平衡量表、Tinetti量表、起立行走試驗(yàn)等。Berg平衡量表包含多項(xiàng)平衡測(cè)定，分值為0～56分，0～20分提示平衡功能差，病人需要乘坐輪椅；21～40分提示有一定平衡能力，病人可在輔助下步行；41～56分說(shuō)明平衡功能較好，病人可獨(dú)立步行，小于40分提示有跌倒的危險(xiǎn)。Tinetti量表包括平衡和步態(tài)測(cè)試兩部分，滿分28分，其中平衡測(cè)試包含9個(gè)項(xiàng)目，滿分16分，步態(tài)測(cè)試包含8個(gè)項(xiàng)目，滿分12分。Tinetti量表測(cè)試一般要15 min，得分少于24分，表示有平衡功能障礙；少于15分，表示有跌倒的危險(xiǎn)性。起立行走試驗(yàn)為完成既定動(dòng)作過(guò)程時(shí)間的測(cè)定，完成時(shí)間在20～29 s時(shí)，提示活動(dòng)不穩(wěn)定；大于30 s時(shí)則存在活動(dòng)障礙。做出相應(yīng)評(píng)估后結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)來(lái)診斷此病。用于檢測(cè)CMBs的影像手段主要為顱腦核磁共振成像技術(shù)(MRI)，MRI成像序列中的T2＊梯度回波序列(T2＊-GRE)和磁敏感加權(quán)成像序列(SWI)，尤其是SWI，已逐漸成為檢測(cè)CMBs的標(biāo)準(zhǔn)序列[25]。SWI是一種利用各種物質(zhì)間磁敏感不同而成像的無(wú)創(chuàng)快速的磁共振成像技術(shù)，CMBs為含鐵血黃素沉積，通過(guò)引起磁場(chǎng)不均勻變化產(chǎn)生相位差異。近年來(lái)，Greenberg 等[11]提出了CMBs的診斷共識(shí)：①病灶形態(tài)呈圓形或卵圓形；②邊界清楚；③體積較小，一般直徑為2～10 mm；④病灶邊緣至少有1/2被周邊腦實(shí)質(zhì)包繞；⑤常規(guī)T1、T2 序列一般很難顯示病變；⑥應(yīng)除外腦外傷所致彌漫性軸索損傷可能；⑦除外其他具有相似影像學(xué)表現(xiàn)的情形(如小的血管流空、鈣化灶或海綿狀血管瘤)。SWI雖應(yīng)用廣泛，但仍存在缺陷，其對(duì)鐵沉積疾病、鈣化類(lèi)疾病難以區(qū)分，或許需要聯(lián)合其他檢查才能確定病灶，如顱腦CT。近期有研究提出，定量磁敏感圖(QSN)在診斷CMBs中檢出率優(yōu)于SWI，不過(guò)目前國(guó)內(nèi)對(duì)該技術(shù)應(yīng)用相對(duì)較少，隨著該技術(shù)的發(fā)展，或許會(huì)成為檢測(cè)CMBs的主要手段[26]。

4 總結(jié)與展望

目前關(guān)于CMBs與步態(tài)和平衡障礙的具體病理機(jī)制尚不明確，主要與高血壓血管損害及淀粉樣變性等直接導(dǎo)致與運(yùn)動(dòng)相關(guān)區(qū)域發(fā)生病變有關(guān)，除此之外，認(rèn)知與步態(tài)的關(guān)系也提示認(rèn)知障礙可間接導(dǎo)致步態(tài)障礙，尚需前瞻性研究來(lái)證實(shí)認(rèn)知功能中執(zhí)行力和注意力對(duì)步態(tài)的具體影響，進(jìn)而通過(guò)認(rèn)知障礙提前預(yù)測(cè)步態(tài)障礙。針對(duì)步態(tài)障礙，盡早識(shí)別及預(yù)防是關(guān)鍵，對(duì)表現(xiàn)出步態(tài)障礙的病人，要及時(shí)做好步態(tài)評(píng)估并完善相關(guān)影像學(xué)檢查來(lái)確診。治療方面尚無(wú)具體措施，仍需完善相關(guān)病理機(jī)制并制定相應(yīng)措施，從而預(yù)防步態(tài)障礙，降低老年人跌倒的發(fā)生率。