彭鈴 向培正 傅燕

上消化道內(nèi)鏡診療可導(dǎo)致醫(yī)源性食管賁門粘膜撕裂癥（ Mallory-Weiss tear，MWT），并且隨著內(nèi)鏡的普及其發(fā)生率逐漸增高，文獻(xiàn)報(bào)道為0.007%～0.49%[1]。醫(yī)源性MWT 的發(fā)生除患者本身因素外，與內(nèi)鏡醫(yī)師水平也有關(guān)，現(xiàn)報(bào)道2 例老年MWT 患者，均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師操作，術(shù)前常規(guī)直視鏡檢查順利，但側(cè)視鏡檢查時(shí)發(fā)生嚴(yán)重賁門至上胃體撕裂。通過分析發(fā)生醫(yī)源性MWT 的因素以及處理原則，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)為臨床中再次遇到此類患者提供經(jīng)驗(yàn)，以避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

1 臨床資料

病例1，女，87 歲，因右上腹痛伴發(fā)熱20d 入院，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為膽總管結(jié)石伴膽管炎，因患者高齡，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，為行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）取石治療遂轉(zhuǎn)至我院。既往有開腹膽囊切除手術(shù)史、高血壓、糖尿病史。術(shù)前常規(guī)胃鏡提示：慢性非萎縮性胃炎伴膽汁反流、食管裂孔疝。

手術(shù)過程：術(shù)前常規(guī)用藥，取左側(cè)臥位，側(cè)視鏡插鏡順利，內(nèi)鏡通過食管、賁門、胃腔順利，胃內(nèi)見大量食糜存留，側(cè)視鏡到達(dá)幽門阻力大，鏡身不能前行到達(dá)幽門，退鏡，見賁門深撕裂，長(zhǎng)達(dá)上胃體，表面血跡覆著，換用直視鏡進(jìn)鏡，鏡下用可重復(fù)軟組織夾鉗夾止血，觀察無出血，結(jié)束治療，退鏡。術(shù)后予以禁食、補(bǔ)液、止血、抑酸護(hù)胃治療，好轉(zhuǎn)后出院。建議患者休息一段時(shí)間后返院處理膽管結(jié)石。

病例2，男，79 歲，因上腹部疼痛5d 入院，門診行B 超檢查提示膽總管結(jié)石，腹部CT 提示膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊頸部結(jié)石可能。擬行ERCP 進(jìn)一步診治，既往有脊柱側(cè)彎史。術(shù)前常規(guī)胃鏡提示：胃多發(fā)潰瘍(A1 期ForrestⅢ級(jí)），慢性非萎縮性胃炎。

手術(shù)過程：術(shù)前常規(guī)用藥，側(cè)視鏡插鏡順利，經(jīng)食管、賁門、胃、幽門進(jìn)入降段，胃竇見兩處潰瘍面，鏡身進(jìn)入降段有一定阻力，降段見十二指腸乳頭，乳頭不能拉伸至插管位置，易滑脫，調(diào)整位置過程中患者惡心，見胃腔少許血跡，退鏡。換用直視胃鏡，胃鏡下見賁門撕裂面，長(zhǎng)達(dá)上胃體，伴有滲血，用可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織夾鉗夾封閉創(chuàng)面，觀察無出血，結(jié)束治療，退鏡。共用大金屬止血夾1 枚及可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織夾7 枚。術(shù)后予以禁食、補(bǔ)液、止血、抑酸護(hù)胃治療，好轉(zhuǎn)后出院。建議患者休息一段時(shí)間后返院處理膽管結(jié)石。

2 討論

2.1 定義Weiss 和Mallory 在1929年首次提出了賁門撕裂綜合征，故又稱Mallory-Weiss 綜合征，定義為頻繁、劇烈嘔吐或腹內(nèi)壓驟然升高，導(dǎo)致食管-賁門結(jié)合處粘膜和粘膜下撕裂，臨床表現(xiàn)以上消化道出血為主，部分MWT 由醫(yī)源性引起，但大多數(shù)為非醫(yī)源性。醫(yī)源性MWT 定義為最初進(jìn)鏡時(shí)食管下段-賁門附近無撕裂及出血，在上消化道內(nèi)鏡手術(shù)過程中或術(shù)畢發(fā)現(xiàn)食管下段-賁門處粘膜撕裂出血[2]，在上消化道內(nèi)鏡診治過程中均可發(fā)生。

2.2 危險(xiǎn)因素有關(guān)醫(yī)源性MWT 的報(bào)道不多，病例數(shù)也較少，多為個(gè)案報(bào)道。相關(guān)研究表明，老年尤其是>70 歲的患者為醫(yī)源性MWT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2～4]，分析可能因老年患者多合并萎縮性胃炎，消化道粘膜以及粘膜下肌層細(xì)胞萎縮、凋亡，使消化道粘膜變得脆弱，容受性舒張能力較差，在外界壓力下易引起機(jī)械性損傷。手術(shù)部位在胃竇和十二指腸以及手術(shù)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)也是醫(yī)源性MWT 的危險(xiǎn)因素[3]，可能是因?yàn)檫h(yuǎn)端胃部手術(shù)時(shí)容易忽略非直視的近端胃部情況，加上手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)、反復(fù)向胃內(nèi)注氣增加了醫(yī)源性MWT 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)遠(yuǎn)端胃切除術(shù)史及內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足也是嚴(yán)重醫(yī)源性MWT 的影響因素[2]，因?yàn)闅堄辔傅捏w積較小，充氣很容易使胃腔壓力過大。此外，食管裂孔疝、萎縮性胃炎可能也與醫(yī)源性MWT 的發(fā)生相關(guān)[4]。另有研究表明，BMI<18.5kg/m2的患者可能受注氣和鏡身過度推擠的影響更大，導(dǎo)致MWT 的發(fā)生率增加[1]。其他危險(xiǎn)因素有待進(jìn)一步研究。

2.3 內(nèi)鏡治療及預(yù)后醫(yī)源性以及非醫(yī)源性MWT的治療原則基本相同，大多數(shù)患者出血不嚴(yán)重，一般不需要內(nèi)鏡干預(yù)，通過保守治療即可自行痊愈。若撕裂嚴(yán)重需要內(nèi)鏡治療時(shí)，常用金屬止血鉗[5～8]，此方法廣泛應(yīng)用于臨床，操作簡(jiǎn)單、迅速且安全有效，但在基層醫(yī)院或不具備醫(yī)療設(shè)備條件情況下，又需要緊急止血時(shí)可選用套扎術(shù)[9]，或者注射止血針[5，6]，電凝也被證實(shí)有效[10，11]。累及大血管出血，視野嚴(yán)重不清且上述方法不理想或合并凝血功能異常時(shí)還可以采取選擇性動(dòng)脈栓塞[12，13]，注射劑常選用腎上腺素注射液1∶10 000 和/或纖維蛋白膠控制出血。這些止血方法常單用或聯(lián)合使用，含有腎上腺素注射液或纖維蛋白膠的止血鉗已被廣泛用于臨床醫(yī)源性MWT 止血治療，但由于腎上腺素有全身吸收的作用，故不推薦在冠心病患者中使用，臨床治療需根據(jù)內(nèi)鏡醫(yī)師的決定和患者出血嚴(yán)重程度選擇。醫(yī)源性或非醫(yī)源性MWT 再出血發(fā)生率極低，大多預(yù)后良好。

本報(bào)道中2 例患者均順利完成術(shù)前常規(guī)胃鏡檢查后由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師進(jìn)行ERCP插管操作。因年齡、手術(shù)部位、合并食管裂孔疝的影響，2 例患者本身即屬于高危醫(yī)源性MWT 人群，在側(cè)視鏡通過賁門、胃腔時(shí)均很順利，病例1 在進(jìn)境至幽門時(shí)感受到阻力，病例2 在進(jìn)入十二指腸時(shí)有一定阻力，勾拉十二指腸乳頭時(shí)容易滑脫，但因其常規(guī)胃鏡插鏡順利，操作醫(yī)師易忽略其醫(yī)源性MWT 的發(fā)生而嘗試其他辦法對(duì)抗阻力繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)，此時(shí)若抵抗阻力繼續(xù)進(jìn)境，胃鏡鏡身易在賁門及胃底部盤曲，壓迫賁門及胃底，加上胃內(nèi)壓力過高、側(cè)視鏡視野局限、食管裂孔疝嵌頓，容易引起賁門及胃粘膜發(fā)生機(jī)械性損傷。2 例患者均發(fā)生嚴(yán)重的賁門至胃體撕裂傷，適時(shí)終止操作，若繼續(xù)使用外力方法輔助進(jìn)鏡，將可能引起穿孔等需要外科干預(yù)的嚴(yán)重后果。同時(shí)，病例1 既往有開腹手術(shù)史，可能合并腸粘連，胃腸道解剖位置固定，使醫(yī)源性MWT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，雖有文獻(xiàn)報(bào)道腹部手術(shù)史與醫(yī)源性MWT 無關(guān)[3]，但可能與其樣本量較小、合并腸粘連患者較少有關(guān)。病例2 合并脊柱側(cè)彎，解剖異常、操作空間狹小，也可能與發(fā)生MWT 相關(guān)。

在ERCP 的操作過程中，術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行充分評(píng)估，對(duì)于醫(yī)源性MWT 高危患者，即使術(shù)前胃鏡檢查進(jìn)鏡正常，且操作過程中進(jìn)入食管、胃腔順利，但在進(jìn)入上消化道遠(yuǎn)端感受到阻力時(shí)，不要急于完成手術(shù)而抵抗阻力繼續(xù)操作，應(yīng)時(shí)刻警惕醫(yī)源性MWT 的發(fā)生。內(nèi)鏡醫(yī)師在操作過程中應(yīng)特別小心謹(jǐn)慎、動(dòng)作輕柔，注意觀察胃內(nèi)壓，進(jìn)鏡阻力很大或患者劇烈嘔吐時(shí)注意適時(shí)調(diào)節(jié)胃內(nèi)壓、間斷退鏡觀察，適時(shí)終止操作并仔細(xì)觀察有無出血及出血部位，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。