劉明 向麗潔 虞晴

分娩疼痛可導致產(chǎn)婦產(chǎn)時焦慮緊張，易引起不協(xié)調(diào)宮縮、宮縮乏力、產(chǎn)程異常，并可產(chǎn)生一系列病理反應(yīng)，如母體外周血兒茶酚胺升高等，可誘發(fā)母兒酸堿失衡和胎兒宮內(nèi)窘迫，進而增加剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血等不良分娩結(jié)局[1，2]。分娩鎮(zhèn)痛可極大地減輕產(chǎn)婦的疼痛感，并可減少剖宮產(chǎn)的發(fā)生[3],目前國內(nèi)相關(guān)研究較多，但其對分娩結(jié)局及新生兒的影響各報道結(jié)果仍有爭議[4～6]。我院自2018年參加了“無痛分娩中國行”后全面開展椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，并開展了新生兒臍動脈血氣測定，對羅哌卡因復合舒芬太尼分娩鎮(zhèn)痛后母兒結(jié)局進行深入研究，以期為臨床廣泛開展鎮(zhèn)痛分娩提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象收集2018年6月～2019年3月在我院經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦，排除臀位、多胎、產(chǎn)前診斷胎兒宮內(nèi)窘迫、未規(guī)律產(chǎn)檢、臨床資料不全、有精神病史等病例后，共計入組1 332 例。

1.2 研究方法

1.2.1 分組 觀察組：未使用分娩鎮(zhèn)痛，共467 例；鎮(zhèn)痛組：使用分娩鎮(zhèn)痛，共865 例，均無麻醉相關(guān)禁忌。

1.2.2 椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛方法 孕婦了解鎮(zhèn)痛分娩相關(guān)風險，在宮口開至2～3cm 時,排除胎兒宮內(nèi)窘迫存在后，簽署知情同意書。建立靜脈通路，監(jiān)測孕婦生命體征，采取左側(cè)臥位，常規(guī)L2～3間隙行硬膜外穿刺,成功后給予1%利多卡因阻滯脊神經(jīng)根，連接外管，初次給予1mg/ml 羅哌卡因與0.8μg/ml 舒芬太尼的10ml 混合液，觀察患者無特殊反應(yīng)后，予以連接PCEA 模式鎮(zhèn)痛泵(南通愛普醫(yī)療器械有限公司，ZZB-150），內(nèi)配置100mg 羅哌卡因與50μg舒芬太尼及100ml 生理鹽水，初始劑量為8ml/h，自控劑量為5ml/次，30min 可追加1 次，最大劑量為20ml/h。鎮(zhèn)痛后予以無渣流質(zhì)飲食，監(jiān)測生命體征。胎兒娩出后立即應(yīng)用縮宮素靜脈滴注，卡貝肌注。

1.2.3 臍動脈血檢測 新生兒娩出后在未啼哭前,用兩把鉗子夾住近胎兒端至少長約10cm 的臍帶,立即用1ml 肝素化注射器抽吸臍動脈血,排凈空氣后在30min 內(nèi)檢測。

1.3 妊娠并發(fā)癥包括胎盤早剝、妊娠期糖尿?。℅DM）、妊娠期甲狀腺疾病、妊娠期高血壓、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）等。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用±s表示，并采用秩和檢驗進行分析，計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，采用Logistic 回歸分析排除潛在混雜因素的影響。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較兩組新生兒體重比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），年齡、初產(chǎn)婦比例比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組一般資料對比（±s）

表1 兩組一般資料對比（±s）

組別 n年齡（歲）孕周（周）新生兒體重（g）初產(chǎn)婦[n（%）]觀察組 467 30.01±4.18 39.45±1.57 3338.31±489.74 94（20.13）鎮(zhèn)痛組 865 28.80±3.86 39.57±1.19 3392.10±410.43 532（61.50）Z/χ2 -5.61 -0.46 -1.40 20.841 P 0.00 0.65 0.16 0.00

2.2 兩組母體分娩結(jié)局比較鎮(zhèn)痛組的第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程較觀察組明顯延長，催產(chǎn)素使用率高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），Logistic 回歸校正后鎮(zhèn)痛組的產(chǎn)后出血發(fā)生率低于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥及合并癥比較兩組間GDM、胎盤早剝、妊高征、甲狀腺疾病、胎膜早破、ICP、肩難產(chǎn)、貧血、發(fā)熱、臍帶因素比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.4 兩組新生兒結(jié)局比較兩組新生兒1min 和5min Apgar 評分對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；臍動脈血pH<7.2 比例校正后差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），PaCO2及HCO3-兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表2 兩組母體分娩結(jié)局對比

表3 兩組并發(fā)癥及合并癥對比[n（%）]

表4 兩組新生兒結(jié)局比較[n（%）]

3 討論

3.1 分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀雖然近年我國大力提倡分娩鎮(zhèn)痛，并將多家醫(yī)院設(shè)為推行的試點醫(yī)院，但由于分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)及其以外的很多因素，如傳統(tǒng)觀念、專業(yè)人員短缺、收費、利益分配等，導致我國目前分娩鎮(zhèn)痛率仍較低，即使一些發(fā)達地區(qū)也不足10%[7]。本研究顯示鎮(zhèn)痛組的孕婦年齡明顯低于觀察組，初產(chǎn)婦的比例高于觀察組，與陳易等[8]報道相符，年輕初產(chǎn)婦對鎮(zhèn)痛分娩的認識加強、更容易接受新鮮事物，而部分經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程進展快、錯過分娩鎮(zhèn)痛時機，也是導致鎮(zhèn)痛組初產(chǎn)婦比例高的可能原因之一[9]。但國內(nèi)的一些回顧性研究認為兩者無明顯差異[10，11]，這尚需國內(nèi)多中心聯(lián)合的大數(shù)據(jù)證實。

3.2 羅哌卡因復合舒芬太尼椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛對母體的影響椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛由于具有鎮(zhèn)痛效果確切、不影響活動、更改剖宮產(chǎn)時可直接給藥等優(yōu)點，是目前公認的分娩鎮(zhèn)痛的首選方式[12]，其中羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼由于起效快、作用時間久而被廣泛應(yīng)用于臨床，是最常用的給藥方案[13]。但在眾多研究中，這種鎮(zhèn)痛方式對產(chǎn)程、縮宮素使用率等的影響卻報道不一[14～17]，本研究就此進行了相關(guān)分析，結(jié)果顯示兩組妊娠相關(guān)并發(fā)癥及合并癥、新生兒體重等可能影響研究結(jié)果的因素對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。鎮(zhèn)痛組的第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程時間明顯長于觀察組，第一產(chǎn)程平均延長3h 左右，第二產(chǎn)程平均延長約40min，但均在正常產(chǎn)程范圍內(nèi)，催產(chǎn)素的使用率較觀察組明顯升高，這與楊絮等[18]的研究數(shù)據(jù)一致。分娩鎮(zhèn)痛可降低子宮平滑肌的收縮強度和頻率、縮短宮縮持續(xù)時間，并可使腹肌和盆底肌的肌張力減弱，而導致第一產(chǎn)程延長，鎮(zhèn)痛后胎頭對盆底的壓迫感減輕、不能反射性引起孕婦的主動屏氣，將導致第二產(chǎn)程延長[19]。有研究證實產(chǎn)程延長、過多使用縮宮素是宮縮乏力、產(chǎn)后出血的高危因素，但如第三產(chǎn)程及時給予外源性的縮宮素可恢復子宮收縮力，有效預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生[20～22]，在本研究中，胎兒娩出后立即給予靜脈20U 縮宮素靜滴并肌注卡貝等長效縮宮素，減少了產(chǎn)后出血的發(fā)生，鎮(zhèn)痛組的產(chǎn)后出血率低于觀察組。

3.3 羅哌卡因復合舒芬太尼椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛對新生兒的影響有學者認為分娩疼痛刺激產(chǎn)婦的呼吸系統(tǒng)，在宮縮期間母體換氣不足將間接引起胎兒血氧不足，鎮(zhèn)痛分娩有可能會加重肺換氣不足現(xiàn)象，引起呼吸衰竭，第二產(chǎn)程的延長亦可使胎兒出生后的酸中毒發(fā)生率增加[23，24]。本研究顯示兩組新生兒的1min 及5min Apgar 評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但Apgar 評分受醫(yī)生主觀判斷、胎齡、畸形等因素影響較多，臨床中因考慮缺氧而導致的低Apgar 評分不超過50%[25]。因此結(jié)合國際指南，2016年中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會新生兒復蘇學組提出結(jié)合Apgar 評分及臍動脈血氣pH 診斷新生兒窒息的標準[26]，當Apgar 1min≤7 分，或者5min≤7 分，伴臍動脈血pH<7.2 時即判斷存在新生兒窒息。而在血氣分析中，能夠有助于準確判斷酸堿失衡類型的主要是pH、PaCO2、HCO3-[25]。因此，本研究在Apgar 評分的基礎(chǔ)上對比了兩組新生兒的臍動脈血氣，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在進行Logistic 回歸排除混雜因素后兩組臍動脈血pH<7.2 所占比例無統(tǒng)計學差異，但臍動脈血PaCO2及HCO3-有顯著差異，鎮(zhèn)痛組PaCO2較高，HCO3-偏低，提示鎮(zhèn)痛組新生兒中呼酸合并代酸的比例可能較多，但兩組pH 無明顯差異，這說明椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛分娩對新生兒短期預(yù)后并無嚴重不良影響。但本研究中我們只評估了短期的新生兒結(jié)局指標,即1min、5min Apgar 評分和臍動脈血pH，關(guān)于長期新生兒結(jié)局的研究仍需進一步完善。

綜上所述，羅哌卡因復合舒芬太尼椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛在減輕孕婦疼痛的同時，雖一定程度上延長了產(chǎn)程，增加了縮宮素的使用率，但并不增加產(chǎn)后出血及新生兒窒息的發(fā)生，對母兒是相對安全的，我們應(yīng)該在推廣椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的同時尋求更加安全的方案，取得降低疼痛、保證安全的雙重效果。