許融冰，王 傲,孫 瑩*

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 腹部超聲科，吉林 長春130021;2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院)

隨著生活習(xí)慣改變、社會壓力增大，乳腺癌發(fā)病人數(shù)逐年增加，且發(fā)病年齡越來越小，成為女性中高發(fā)的惡性疾病之一。早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，不僅能有效防止病情惡化，還能減輕患者的身心和經(jīng)濟負擔[1]。雖然目前臨床治療早期乳腺癌效果顯著，很少復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，但乳腺癌早期無特異性臨床癥狀和體征，易被患者忽視而錯過最佳治療時期。乳腺細胞癌變后，失去正常細胞特性，易脫落，并主要通過淋巴液轉(zhuǎn)移，約75%轉(zhuǎn)移至同側(cè)腋窩淋巴結(jié)(ALN)[2]。因此，腋窩淋巴結(jié)的作用不容小覷，準確判斷腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)對確定病理分期、選擇治療方案和判斷預(yù)后等醫(yī)療決策有重要意義。研究發(fā)現(xiàn)，癌細胞按照一定規(guī)律有序向腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，首先轉(zhuǎn)移至第一站腋窩淋巴結(jié)，然后逐漸轉(zhuǎn)移到下一站淋巴結(jié)，極少數(shù)情況下發(fā)生跳躍轉(zhuǎn)移[3]。隨著對乳腺癌的大量深入研究，越來越注意到乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移過程中最先接受轉(zhuǎn)移的第一站腋窩淋巴結(jié)的重要性，即前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node biopsy，SLN)[4]，其可由一個或多個淋巴結(jié)組成。前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)已替代腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，成為早期乳腺癌患者手術(shù)的關(guān)鍵步驟。前哨淋巴結(jié)活檢結(jié)果是乳腺外科醫(yī)生們關(guān)注的焦點，是評估腋窩分期和選擇治療方案的重要參考指標[5]。若前哨淋巴結(jié)活檢為陽性，則根據(jù)患者病情選擇清掃腋窩淋巴結(jié)或者對腋窩進行放療。若活檢前哨淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，那么腋窩淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性微乎其微，無需進一步處理腋窩淋巴結(jié)，避免腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

目前放射性核素、藍色染料常被用于術(shù)中前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)示蹤前哨淋巴結(jié)，若將兩者聯(lián)合應(yīng)用可以相互補充進一步提高檢出率，是目前臨床公認的最佳方法[6]。但放射性核素和藍色染料分子量均較小，易進入下一級淋巴結(jié)，導(dǎo)致前哨淋巴結(jié)過度剝離，擴大手術(shù)范圍。放射性核素示蹤法要求特殊設(shè)備，術(shù)前需要與核醫(yī)學(xué)科合作，且患者和醫(yī)生間存在不可避免的核輻射風(fēng)險，難以在基層醫(yī)療機構(gòu)廣泛開展。藍色染料法簡單、經(jīng)濟，可肉眼定位前哨淋巴結(jié)，但藍色染料可外滲污染手術(shù)視野，手術(shù)時不易識別位于腋窩深處特殊位置的前哨淋巴結(jié)。放射性核素和藍色染料法定位前哨淋巴結(jié)的局限性促進了其替代方法的發(fā)展，需要更加簡便、無創(chuàng)的檢查方法準確定位和定性SLN。

1 超聲造影(CEUS)對前哨的應(yīng)用價值——定位、定性

超聲造影是近幾年超聲領(lǐng)域迅速發(fā)展的研究熱點之一，通過使用超聲造影微氣泡，利用其在聲場中產(chǎn)生散射及諧波信號進行成像，增強病灶與周圍正常組織聲阻抗，能實時動態(tài)觀察正常組織和病灶的血流灌注情況和血管分布特征，對腫瘤進行定位、定性。CEUS已廣泛應(yīng)用于全身各個器官的疾病診斷中，并且在評價介入和藥物治療效果等方面有突出的應(yīng)用價值。

準確識別和定位SLN是重中之重。經(jīng)靜脈超聲造影根據(jù)造影劑在淋巴結(jié)內(nèi)血管灌注情況對淋巴結(jié)良惡性的鑒別有重要的參考價值，但不能準確定位SLN[7]。隨著超聲造影研究不斷深入，Goldberg等和Omoto等在腫瘤周圍注入超聲造影劑，并追蹤腫瘤周圍顯像淋巴管分別成功定位豬黑素瘤的前哨淋巴結(jié)和人乳腺癌的前哨淋巴結(jié)[8-9]。2009年Sever等[10]和Omoto等[11]分別使用新型超聲造影劑SonoVue(聲諾維)和Sonazoid(示卓安)成功定位人乳腺癌前哨淋巴結(jié)。Wang M等[12]經(jīng)乳暈皮下CEUS發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)的三種引流通道(SLCs)，淺表前哨淋巴通道(SSLCs)、穿透性前哨淋巴通道(PSLCs)和深部前哨淋巴通道(DSLCs)，與Suami等[13]在大體中發(fā)現(xiàn)的三種前哨淋巴引流通道相符。基于這三種SLCs，Shimazu等[14]通過乳暈皮下CEUS發(fā)現(xiàn)四種淋巴引流模式(LDPs)將乳房淋巴引流到腋窩淋巴結(jié)，A型一管一結(jié)、B型多管一結(jié)、C型一管多結(jié)和D型多管多結(jié)。經(jīng)乳暈皮下超聲造影實時動態(tài)追蹤顯像淋巴管至其末端第一個或第一組淋巴結(jié)即為前哨淋巴結(jié)，通過體表標記、導(dǎo)絲、鈦夾或碘粒子等定位SLN，準確率多大于90%[15-17]，達到與術(shù)中聯(lián)合采用放射性同位素和藍色染料尋找SLN相媲美的效果。

經(jīng)乳暈周圍皮下超聲造影不僅能定位前哨淋巴結(jié)，其另一個顯著優(yōu)勢是能實時動態(tài)觀察造影劑在SLN內(nèi)灌注情況判斷SLN有無轉(zhuǎn)移。目前常見三類灌注模式：Ⅰ型(整體均勻灌注型)，淋巴結(jié)內(nèi)各個部分均有造影劑分布且呈現(xiàn)高增強；Ⅱ型(灌注缺損型)，造影劑在淋巴結(jié)內(nèi)分布不均勻，淋巴結(jié)邊緣部或中心部可見少量造影劑灌注或無造影劑灌注區(qū)域，即充盈缺損區(qū)；Ⅲ型(無灌注型或者微灌注型)，僅見淋巴管內(nèi)有造影劑存在，而其末端淋巴結(jié)無造影劑或僅有少量造影劑進入淋巴結(jié)。以往研究發(fā)現(xiàn)，以病理結(jié)果為金標準，CEUS陰性預(yù)測價值可高達100%[18]，整體均勻灌注型是良性淋巴結(jié)的典型超聲造影表現(xiàn)。當癌細胞幾乎浸潤整個淋巴結(jié)取代正常淋巴細胞或者栓塞主要淋巴管阻擋造影劑進入淋巴結(jié)可解釋無灌注或微灌注模式[18-20]。極少數(shù)情況下，淋巴結(jié)纖維化、血栓阻塞淋巴管，阻止造影劑進入淋巴結(jié)。灌注缺損型中充盈缺損區(qū)與癌細胞在淋巴結(jié)內(nèi)聚集破壞結(jié)內(nèi)細小淋巴管顯著相關(guān)[8]。研究發(fā)現(xiàn)Ⅱ型灌注模式判斷前哨淋巴結(jié)良惡性仍存在一部分交叉，假陽性率高達50%[18，20]，如淋巴濾泡增生、淋巴竇擴張、淋巴結(jié)反應(yīng)性增生、脂肪組織沉積等良性病變導(dǎo)致超聲造影劑在淋巴結(jié)內(nèi)不均勻分布。因此，根據(jù)超聲造影判斷前哨淋巴結(jié)良惡性需要進一步大量深入研究，提高診斷準確率降低誤診率。

2 超微血管成像(SMI)對前哨淋巴結(jié)的價值——定性

乳腺癌侵襲和轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)與血管生成息息相關(guān)，準確顯示淋巴結(jié)內(nèi)血管形狀、走行、分布等對鑒別淋巴結(jié)良惡性具有重要的參考價值。良性淋巴結(jié)內(nèi)血管多通過淋巴門放射狀分布，而周邊型血流分布多提示淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，與癌細胞呈向心性侵入淋巴結(jié)內(nèi)有關(guān)，且血管走行迂曲不規(guī)則[21-23]。

超微血管成像又稱“魔鏡”，采用特殊的多維過濾技術(shù)，能高分辨率、高幀頻(>50 幀/s)地捕捉組織內(nèi)微細血管(管徑≤100 μm)及超低速血流信號(流速≤0.1 cm/s)，同時消除血流和組織的運動偽影。與彩色多普勒(CDFI)和能量多普勒(PDI)相比，SMI彌補了兩者的不足并進行創(chuàng)新性優(yōu)化，能呈現(xiàn)更真實、豐富、精細的微血流信息，目前它在評價頸動脈斑塊穩(wěn)定性、鑒別淺表器官腫塊性質(zhì)等方面均已體現(xiàn)出不錯的應(yīng)用效果[24-25]。既往對頸部淋巴結(jié)的研究發(fā)現(xiàn)，SMI對淋巴結(jié)微血管顯示率明顯高于CDFI、PDI，血流分布類型的評估更準確，統(tǒng)計學(xué)差異有顯著意義[26-28]。SMI與CEUS對淋巴結(jié)良惡性診斷有較高的一致性[29]，并且SMI檢測過程中無需使用對比劑即可實時顯示血流、無禁忌癥、適用范圍廣、消耗時間短、可以多次反復(fù)操作。因此，使用SMI技術(shù)有助于提高前哨淋巴結(jié)定性診斷準確率。

3 超聲造影聯(lián)合魔鏡技術(shù)鑒別前哨淋巴結(jié)

與術(shù)中前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)相比，經(jīng)乳暈周圍皮下淋巴管超聲造影是一項安全經(jīng)濟且無創(chuàng)的技術(shù)，能夠在術(shù)前實時動態(tài)觀察顯像淋巴引流通道和識別定位SLN，幫助外科醫(yī)生選擇手術(shù)切口位置，同時能夠根據(jù)超聲造影灌注模式類型初步判斷 SLN 良惡性，但目前仍有較高誤診率。SMI技術(shù)能更精細準確地觀察淋巴結(jié)內(nèi)的血流分布情況，因此，理論上將CEUS和SMI結(jié)合綜合分析能夠提高診斷準確性。但迄今為止，使用SMI技術(shù)評估前哨淋巴結(jié)良惡性的臨床研究有限，需要從大量的臨床數(shù)據(jù)中積累經(jīng)驗產(chǎn)生可靠的分類標準。

4 總結(jié)

綜上所述，隨著多中心隊列實驗研究的開展，針對早期乳腺癌患者，術(shù)前采用CEUS聯(lián)合SMI定位和定性前哨淋巴結(jié)有很高的臨床應(yīng)用價值，輔助乳腺外科醫(yī)生尋找前哨淋巴結(jié)，縮短手術(shù)時間。在此方法的基礎(chǔ)上超聲引導(dǎo)下穿刺活檢有望成為一項獨立技術(shù)，甚至替代術(shù)中前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，廣泛應(yīng)用于臨床中。