張君祥，宋德鋒，高永建，馮 野

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 胃腸結(jié)直腸肛門外科,吉林 長春130033)

Lynch綜合征(LS)在遺傳學(xué)中屬于常染色體顯性遺傳病，內(nèi)部機(jī)制是DNA錯(cuò)配修復(fù)(MMR)基因即MLH1、MSH2、MSH6和PMS2突變導(dǎo)致微衛(wèi)星不穩(wěn)定(MSI)進(jìn)而引起的遺傳性癌癥綜合征[1]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，LS 最常見于結(jié)直腸癌中，在新診斷病人中約占3%[2]，同時(shí)在子宮內(nèi)膜癌、胃癌、尿路上皮癌等也占有一定比例[3]。和散發(fā)性結(jié)直腸癌相比，Lynch 綜合征相關(guān)結(jié)直腸癌(以下簡稱LS相關(guān)結(jié)直腸癌)因其內(nèi)部基因突變，導(dǎo)致腫瘤演變、分化程度、病理分型等出現(xiàn)變化，部分國家已經(jīng)對(duì) LS相關(guān)結(jié)直腸癌進(jìn)行篩查，以便對(duì)于其診斷、治療及預(yù)后進(jìn)行干預(yù)，在我國，結(jié)直腸癌較為常見，其發(fā)病率及死亡率較高，針對(duì)LS相關(guān)結(jié)直腸癌開展研究較少，仍存在漏診、誤診等現(xiàn)象。本文以該病診斷為核心，結(jié)合近年來相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)于LS相關(guān)結(jié)直腸癌的認(rèn)識(shí)。

1 流行病學(xué)及臨床特征

盡管發(fā)病年齡與基因型有關(guān)，LS相關(guān)結(jié)直腸癌患者更年輕，多集中于45-60歲，與之相對(duì)的散發(fā)性結(jié)直腸癌患者平均年齡為69歲[4]。從遺傳學(xué)來說，MMR基因異常改變，對(duì)應(yīng)編碼錯(cuò)配修復(fù)蛋白無法發(fā)揮其相應(yīng)功能，進(jìn)而導(dǎo)致基因組復(fù)制錯(cuò)誤，標(biāo)志就是MSI。

四個(gè)基因中，MLH1和MSH2處于核心位置，屬于錯(cuò)配修復(fù)復(fù)合體的必需蛋白，如果MLH1或MSH2發(fā)生基因突變，通常也會(huì)有PMS2或MSH6編碼蛋白的降解[5]。在LS相關(guān)癌癥中，絕大多數(shù)突變位于MLH1或MSH2，其次是MSH6或PMS2，上皮細(xì)胞黏附分子(EPCAM)所占比例最小。而帶有這種突變的人，無論本身有無癌癥發(fā)生，都有50%幾率遺傳給下一代[2]。位于MSH2基因上游的EPCAM，雖然不屬于錯(cuò)配修復(fù)基因，但其結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致MSH2抑制，也可能會(huì)導(dǎo)致林奇綜合征[3]。據(jù)Leclerc等[6]報(bào)告，少數(shù)情況下，當(dāng)MLH1啟動(dòng)子發(fā)生表觀遺傳修飾導(dǎo)致基因沉默時(shí)，會(huì)出現(xiàn)相似特點(diǎn)，被稱為林奇樣綜合征。

LS患者腸內(nèi)腫瘤多位于右半結(jié)腸，腸外原位癌包括乳腺癌、腎癌、胃癌和卵巢癌等。LS相關(guān)結(jié)直腸癌常呈現(xiàn)低分化，有特殊的組織病理學(xué)特征，如黏液樣腺癌、印戒細(xì)胞癌、髓樣癌等；同時(shí)由于DNA修復(fù)機(jī)制的喪失，體細(xì)胞突變得到累積，在腫瘤中可見大量的浸潤性淋巴細(xì)胞與巨噬細(xì)胞[7]。

2 篩查診斷

2.1 臨床標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)測(cè)模型在LS的評(píng)估中，詳細(xì)的家族史是至關(guān)重要的，最先廣泛應(yīng)用的是Amsterdam II標(biāo)準(zhǔn)[8]：①家族中LS相關(guān)患者(結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌等)出現(xiàn)3例或3例以上；②至少有1例病人為其他2例的一級(jí)親屬；③家族中至少累計(jì)2代；④家族中存在50歲以內(nèi)確診病人；⑤排除家族性腺瘤樣息肉病。但因其相對(duì)嚴(yán)苛，目前多采用改良的Bethesda標(biāo)準(zhǔn)[9]：①一級(jí)親屬中50歲前患有結(jié)直腸癌或其他遺傳性非息肉病性(HNNPC)相關(guān)腫瘤，包括子宮內(nèi)膜癌、胃癌、卵巢癌等；②至少2例一級(jí)或二級(jí)親屬確診結(jié)直腸癌，不分年齡；③患者確診結(jié)直腸癌年齡小于50歲；④60歲前有患者根據(jù)組織學(xué)確診MSI結(jié)直腸癌；⑤存在結(jié)直腸癌(同時(shí)性或異時(shí)性)或其他與HNNPC相關(guān)的腫瘤，不分年齡。這些標(biāo)準(zhǔn)有效識(shí)別出高危患者并指導(dǎo)下一步的診療工作，但目前生育人數(shù)減少，加上許多患者進(jìn)行了內(nèi)鏡下早期處理，單純依靠臨床標(biāo)準(zhǔn)不讓人滿意。

目前，已有臨床預(yù)測(cè)模型來評(píng)估個(gè)體患LS的風(fēng)險(xiǎn)，包括MMR預(yù)測(cè)模型、PREMM5預(yù)測(cè)模型等,原理是收集患者確診年齡、性別、發(fā)病部位等信息，來量化發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)值高于5%時(shí)進(jìn)行胚系基因檢測(cè)。根據(jù)多項(xiàng)研究，預(yù)測(cè)模型敏感性要優(yōu)于臨床標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)比直接進(jìn)行基因檢測(cè)更具成本效益[10]。

隨著LS研究的不斷加深，有了更直接的篩查和診斷手段，包括美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)在內(nèi)的多個(gè)組織已建議使用免疫組織化學(xué)(IHC)或MSI檢測(cè)對(duì)所有結(jié)直腸癌患者進(jìn)行普遍篩查[11]，因有更好的敏感性，已逐漸成為趨勢(shì)。

2.2 免疫組織化學(xué)IHC因操作較易、成本低、對(duì)儀器要求寬松等原因，使其成為LS普查的首選。通過對(duì)4個(gè)MMR基因的表達(dá)蛋白進(jìn)行染色，異常表達(dá)即表明潛在的胚系致病變異，定義為錯(cuò)配修復(fù)不足(dMMR)，反之為錯(cuò)配修復(fù)完全(pMMR)。在實(shí)踐中，觀察到的核染色占腫瘤細(xì)胞核的5%以上記做pMMR，當(dāng)然，研究者不同，染色標(biāo)準(zhǔn)也有差別[12]。操作中會(huì)出現(xiàn)異常染色，但多數(shù)呈現(xiàn)彌漫陽性，可觀察到核染色陽性率超過半數(shù)，若腫瘤細(xì)胞核內(nèi)陽性率低于50%，考慮dMMR[13]。如果染色結(jié)果不確切，應(yīng)再次染色、另取標(biāo)本等，避免漏診、錯(cuò)診。因LS本身修復(fù)機(jī)制問題，腫瘤內(nèi)有大量淋巴細(xì)胞浸潤，加上特殊病理分型如印戒細(xì)胞的出現(xiàn)，會(huì)給IHC判斷帶來困難[12]；此外，組織選取、胞漿及核染色判讀、腫瘤本身的異質(zhì)性等都會(huì)對(duì)結(jié)果判定產(chǎn)生影響，因此要結(jié)合其他途徑綜合考量[14]。最常見的異常染色模式是MLH1和PMS2缺失，占比約0-13%，比較特殊的，MLH1的表達(dá)缺失還需要考慮啟動(dòng)子超甲基化以及BRAF基因的V600E突變，因?yàn)閮烧哧P(guān)系緊密，常常導(dǎo)致表觀遺傳修飾，當(dāng)檢測(cè)都為陰性時(shí)，才可以排除散發(fā)性結(jié)直腸癌[15]。隨著PMS2和MSH6抗體的增加，IHC預(yù)測(cè)MMR胚系突變的敏感性提高到94%[16]。當(dāng)篩查結(jié)果存在異常時(shí)行 MMR 基因的胚系突變檢測(cè)，以便確診LS。

2.3 MSI檢測(cè)微衛(wèi)星是由數(shù)個(gè)堿基對(duì)組成的短串聯(lián)重復(fù)DNA序列，當(dāng)MMR功能受損時(shí)，容易受到復(fù)制錯(cuò)誤的影響，導(dǎo)致微衛(wèi)星數(shù)量的異常增加或減少，即MSI。MSI是LS相關(guān)腫瘤的分子標(biāo)志，約在90%的LS患者中表達(dá)。通過微衛(wèi)星重復(fù)序列來識(shí)別由DNA復(fù)制錯(cuò)誤修復(fù)不足而導(dǎo)致的遺傳完整性受損，需要用到五種類型的重復(fù)標(biāo)記，其中2個(gè)是單核苷酸序列(BAT26和BAT25)，3個(gè)是雙核苷酸序列(D2S123、D5S346和D17S250)[17]。臨床中，常用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)測(cè)量DNA中的微衛(wèi)星數(shù)量以評(píng)估MSI，正常組織來源的DNA和癌癥來源的DNA之間重復(fù)次數(shù)不同的病例被認(rèn)為是陽性[18]，如果五個(gè)衛(wèi)星序列中有兩個(gè)或以上顯示不穩(wěn)定，則腫瘤被評(píng)估為MSI高(MSI-H)；如果其中一個(gè)標(biāo)記物顯示不穩(wěn)定，則該腫瘤被評(píng)估為MSI低(MSI-L)；如果沒有觀察到陽性標(biāo)記，則屬于MSI穩(wěn)定(MSS)[19]。近年來，免疫系統(tǒng)在控制腫瘤進(jìn)展中的作用受到重視，MSI結(jié)直腸癌在PD-1、PD-L1等免疫檢查點(diǎn)的高度上調(diào)表達(dá)，理論上證實(shí)了MSI腫瘤對(duì)于免疫治療更為敏感[17]。2017年，美國食品與藥物管理局(FDA)根據(jù)五項(xiàng)臨床試驗(yàn)中觀察到的高應(yīng)答率，批準(zhǔn)派姆單抗(Pembrolizumab)用于治療MSI-H/dMMR的無法手術(shù)或轉(zhuǎn)移性實(shí)體腫瘤[20]；同年，納武單抗(Nivolumab)也開始在MSI-H/dMMR轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌得到應(yīng)用，MSI狀態(tài)的特殊性，對(duì)治療提供了思路。

2.4 腫瘤二代測(cè)序(next generation sequencing，NGS)原理是通過各類顏色熒光，對(duì)所有要檢測(cè)的序列進(jìn)行標(biāo)示，根據(jù)捕捉到的熒光信號(hào)應(yīng)用于驅(qū)動(dòng)基因測(cè)序。在近年來研究中，NGS特異性與敏感性要好于MSI檢測(cè)和IHC，并且為下一步治療提供了數(shù)據(jù)[21]，除了準(zhǔn)確測(cè)量MMR狀態(tài)外，NGS還可以量化dMMR的程度以及總體突變負(fù)擔(dān)[22]，同時(shí)評(píng)估MSI和MMR基因，根據(jù)多項(xiàng)研究表明，NGS能夠取代傳統(tǒng)的IHC和MSI檢測(cè)[21,23]。NGS結(jié)果正常的患者，如果他們的個(gè)人或家族癌癥病史與可能的遺傳性癌癥綜合征有關(guān)，仍需要進(jìn)行癌癥遺傳學(xué)檢查。如果篩查有異常，下一步行MMR基因的胚系突變檢測(cè)，其優(yōu)勢(shì)在于不需要使用完整的基因序列，只需要使用成本較低的單一突變即可[2]。

2.5 監(jiān)測(cè)LS患者早期罹患結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)高，專家建議從20-25歲開始每1-2年進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查；如果病人發(fā)病在25歲以內(nèi)，建議在家族中被診斷為結(jié)直腸癌的最小年齡前的2-5歲開始檢查[2]。

3 治療

LS患者初次診斷結(jié)直腸癌時(shí)，選擇節(jié)段性結(jié)腸切除與結(jié)腸次全切相比，前者患異時(shí)性結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)更高[24-25]。在對(duì)六項(xiàng)研究的薈萃分析中，接受分段切除的患者異時(shí)性癌癥發(fā)病率是接受結(jié)腸次全切除的患者的3.4倍[25]。術(shù)后患者接受標(biāo)準(zhǔn)化療后，dMMR表型患者的無病生存期明顯長于pMMR表型患者，MMR表型缺陷仍然是有利的預(yù)后因素。

4 總結(jié)

LS相關(guān)結(jié)直腸癌通過MSI途徑演變，使得由腺瘤甚至是正常組織演變?yōu)槟[瘤的速度更快，并具有遺傳易感性，對(duì)于高危人群而言，定期的結(jié)腸鏡檢查是不可缺少的；對(duì)于術(shù)前已明確診斷的患者，要結(jié)合患者整體狀態(tài)選擇適當(dāng)手術(shù)；術(shù)后確診患者建議規(guī)律治療及長期監(jiān)測(cè)；隨著精準(zhǔn)治療發(fā)展，免疫療法和其他癌癥導(dǎo)向療法臨床意義重大?？傮w而言，LS相關(guān)結(jié)直腸癌預(yù)后較好，總體10年生存率超過90%[4]。隨著相關(guān)研究的不斷開展，我們對(duì)于該病的認(rèn)識(shí)和管理逐漸提高，未來將有更多高質(zhì)量證據(jù)，使更多患者受益。