高佳堆，杜思凝，李蘇宇，杜 超*

(1.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經外科,吉林 長春130033；2.北華大學醫(yī)學影像專業(yè),吉林 吉林132013)

感染性疾病的病原菌鑒別及分析，是一個在臨床上得到普遍關注的研究領域[1-2]。急性硬膜下膿腫(Acute subdural abscess)是中樞神經系統(tǒng)較為罕見的疾病，多源于顱外感染，如急性和慢性鼻竇炎或急性乳突炎繼發(fā)所致[3-5]。本文報道1名兒童額竇炎及上頜竇炎繼發(fā)的急性硬膜下膿腫患者，成功的鑒別出病原菌的種類，取得了良好的診療效果。

1 病例資料

患者女性，11歲，因發(fā)現(xiàn)右側額部自發(fā)出現(xiàn)包塊，在吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院門診行頭部MRI平掃檢查，提示：雙側額竇、右側上頜竇炎及右側額部包塊，顱內未見異常。患兒回當?shù)蒯t(yī)院靜點抗生素(具體用藥不詳)，3日后額部包塊消失，但出現(xiàn)頭暈、頭痛，患兒到我院兒科就診，行鼻竇CT檢查后，以“雙側額竇、右側上頜竇炎”被收治入院。2日后患兒出現(xiàn)左側肢體活動不靈伴意識障礙，經會診后轉到我科住院。

患兒查體：淺昏迷狀態(tài)，被動體位，無睜眼，只能發(fā)音，右瞳直徑4.0 mm、對光反射遲鈍，左瞳直徑2.0 mm、對光反射靈敏，左側肢體肌力Ⅰ級，右側肢體肌力Ⅲ級，左下肢Babinski征陽性?；灆z查：血白細胞25.1×109/L，中性粒細胞占比87.9%。頭部CT檢查顯示：右側額頂部顱板下、大腦鐮右側見條狀稍低密度影，邊界清晰，CT值34HU，大腦中線結構明顯向左側移位。臨床診斷：右側額顳葉急性硬膜下膿腫、急性腦疝(右側天幕疝)?；純涸谌胛铱飘斎招屑痹\開顱手術。術中取右側額顳頂部切口，骨瓣大小約12 cm×15 cm，硬膜表面略黃、張力高，硬膜下見大量黃色黏稠狀膿性液體，以額極近額竇處膿汁最為密集。以萬古霉素鹽水反復緩慢沖洗腦表并吸除膿性液體及膿腫包膜。分別探查額竇處硬膜下及硬膜外，未發(fā)現(xiàn)明確漏口，硬膜下近額竇處以小塊人工硬膜鋪墊作為預防性修補，硬膜外額竇內側以帶蒂骨膜填塞修補加固。見腦張力略下降后，去除骨瓣，減張縫合頭皮，結束手術。

術后當日患兒意識清，自主體位，雙側瞳孔等大等圓，直接、間接對光反射靈敏，右側肢體肌力V級，左側肢體肌力IV級，減壓窗張力高。術后1日復查頭部CT示：硬膜下膿腔消失，大腦中線結構居中。術中取膿性分泌物送檢，細菌革蘭氏染色涂片結果示：鏡下可見革蘭染色陽性球菌，菌種為中間鏈球菌。術后前3日給予靜脈滴注萬古霉素(1 g/12 h)及美羅培南(2 g/8 h)，每日腰穿并鞘內注射萬古霉素。術后兩周復查全頭CT，顱內及上頜竇、雙側篩竇、額竇均未見異常。術后15日，患兒意識清，言語正常交談，右側肢體肌力Ⅴ級，左側肢體肌力Ⅳ級，減壓窗張力略高，血白細胞12.8×109/L，患兒家屬要求出院。隨訪4個月，頭部MRI復查見額竇、上頜竇炎、顱內均未見明顯異常，GOS評分5分。

2 討論

中間鏈球菌(Streptococcus intermedius)是心絞痛鏈球菌(SAG)的 β-溶血性革蘭氏陽性成員。盡管中間鏈球菌是正常微生物群的一部分，但它是與腦膿腫、肝膿腫和胸腔積膿相關的最常見病原體之一，因此可以增加感染患者的發(fā)病率和死亡率[6]。

文獻報道：急性硬膜下膿腫患者中，約有30%的患者可產生包括視力永久性改變、癲癇發(fā)作和偏癱等長期后遺癥[4]。因此，對于急性硬膜下膿腫患者，鑒別出感染細菌的種類，及時診斷對改善患者的預后至關重要。

本例急性硬膜下膿腫患者，其原發(fā)疾病為額竇炎及上頜竇炎。這種源于多個部位顱外感染所致的細菌侵襲至顱內的情況極為少見。本例患者為11歲兒童，硬膜下膿腫發(fā)病后迅速導致了腦疝的發(fā)生。在急診手術中，見前額部及頂部均有濃汁出現(xiàn)，以額極近額竇處膿汁最為密集且該處與腦表粘連最重。分析該患兒硬膜下膿腫應直接源于額竇炎。在清除膿腫后，成功的鑒別出感染細菌的種類，后續(xù)對患兒有針對性的給予了足量的抗菌藥物。隨訪證實膿腫無復發(fā)，無并發(fā)癥發(fā)生，患兒恢復良好。

總之，對于急性硬膜下膿腫并出現(xiàn)腦疝的患者，及時手術清除膿腫并根據(jù)感染細菌的種類進行有針對性的后續(xù)醫(yī)療程序，有助于挽救患者生命、避免并發(fā)癥的發(fā)生。