薛舒予，曾寒樵，荊小航，閆 澍，王倩猛，賈曉晶，巴秀敏

(吉林大學第二醫(yī)院 放療科，吉林 長春130041)

1 病例摘要

患者男，69歲，既往有慢性粒細胞白血病合并骨髓纖維化病史4年，口服伊馬替尼，因“背痛三個月伴雙下肢無力進行性加重1個月”外院行胸椎MRI檢查示:胸椎曲度正常，椎體后緣序列連續(xù)；諸椎體邊緣略變尖，胸椎體上下緣、胸10椎體左側(cè)椎弓可見少許條片狀稍長T1稍長T2信號，STIR呈稍高信號，邊緣模糊，未見明顯強化。部分胸椎所屬間盤信號減低。胸2-8椎體水平硬膜外脂肪間隙內(nèi)可見條帶狀異常信號，大小15.2 cm×1.0 cm×1.7 cm，T1WI呈低信號，T2WI呈稍高及高不均勻信號，不均勻強化，脊髓明顯受壓。查體：蹣跚步態(tài)，胸椎無明顯壓痛及叩擊痛，軀干及雙下肢無明顯感覺減退，雙下肢抬腿肌力IV級-，余各肌群肌力IV級，四肢肌張力略升高，雙側(cè)膝(跟)腱反射略亢進，雙側(cè)Babinski征(+)。行全麻下胸椎后路椎管內(nèi)腫物切除術，術后病理示：傾向髓外造血灶。免疫組化結(jié)果示：Ki-67(灶狀+80%)，CD68(部分+)，MPO(部分+)，CD163(散在+)，CD117(-)，CD99(-)，Lysozyme(部分+)，CD43(部分+)，CD4(部分+)，CD34(-)，Granzyme B(-)，TdT(-)，TIA-1(部分+)，CD56(-)，CD15(部分+)，CD2(散在+)，CD30(-)，CD20(散在+)，CD3(散在+)，CD7(散在+)，CD10(-)，CD38(散在+)。術后患者下肢無力癥狀明顯緩解。

患者半年后復查胸椎MRI提示椎管內(nèi)多處髓外造血灶考慮為手術后復發(fā)同時合并有骶前髓外造血灶，因手術無法切除遂入住吉林大學第二醫(yī)院放療科。入院后提檢腰椎MRI示：腰椎曲度存在，部分椎體邊緣骨質(zhì)信號變尖，間盤未見明顯突出，T1椎體信號彌漫性減低，L4-L5椎體后方椎管內(nèi)見弧形軟組織信號影，骶椎前后方軟組織信號影增強掃描見不均勻強化。排除放療禁忌后給予患者術后復發(fā)區(qū)域及腰椎管內(nèi)和骶前髓外造血灶放射治療。外照射靶區(qū)劑量：PTV：20Gy/2Gy/10F。治療后神經(jīng)壓迫癥狀明顯緩解。

2 討論

髓外造血最常發(fā)生于胎兒時期行使造血功能的網(wǎng)狀內(nèi)皮器官，如脾臟、肝臟及淋巴結(jié)。髓外造血組織也可發(fā)生于腎、腎上腺、胸腺、消化道及中樞神經(jīng)系統(tǒng)[1-2]。髓外造血通常無癥狀，多在患者行影像學檢查時發(fā)現(xiàn)。本例慢性粒細胞白血病合并髓外造血患者因椎旁及椎管內(nèi)瘤樣髓外造血組織壓迫脊髓產(chǎn)生神經(jīng)癥狀的情況罕見。同時發(fā)生于骶前區(qū)的髓外造血灶非常罕見，它通常是無癥狀的，偶有病例表現(xiàn)為盆腔疼痛、盆腔腫塊、便秘和貧血癥狀[3]。

髓外造血的發(fā)病機制尚不明確，現(xiàn)有研究存在爭議。Lawson等[4]支持“骨髓溢出”理論，即骨髓造血干細胞溢出骨皮質(zhì)，形成皮質(zhì)外骨膜下的髓外造血組織。也有研究認為髓外造血組織實際上是出于休眠狀態(tài)的造血干細胞，在病理狀態(tài)下被激活過度增生形成腫塊。同時也有研究者支持轉(zhuǎn)分化理論，即當患者因原發(fā)病長期處于貧血狀態(tài)，細胞因子異常分泌激活了人體其他組織中存在的具有分化潛能的組織干細胞，誘導其分化為造血干細胞。這些造血干細胞可隨血液循環(huán)定居于其他組織器官，形成髓外造血灶。

因髓外造血組織血供豐富，穿刺活檢導致內(nèi)出血的風險高[5-6]，故有創(chuàng)檢查的方法在髓外造血中不被推薦。MRI常作為診斷髓外造血的首選方法。胸椎旁髓外造血灶的典型表現(xiàn)為雙側(cè)、平滑的分葉狀軟組織腫塊，其中包含脂肪減少的表現(xiàn)，存在鈣化[7]。脂肪減少的情況可能提示組織內(nèi)造血不活躍(類似于黃骨髓)，活躍的造血灶(類似紅骨髓)則傾向于表現(xiàn)為均勻強化[8]。但若患者病程較長，因為鐵沉積和脂肪浸潤會表現(xiàn)為不均勻?qū)Ρ仍鰪姷哪[塊[9]。同時因為脂肪組織存在，T1加權(quán)的MRI圖像可能會顯示高信號的邊緣[10]。另外，因髓外造血患者的慢性貧血病史，影像學上會表現(xiàn)為肋骨增寬和皮質(zhì)變薄，進一步協(xié)助診斷。骶前髓外造血灶在CT上常表現(xiàn)為分葉狀實性腫塊，邊緣光滑，密度與軟組織相似。磁共振成像顯示一個包膜良好的病變，在T1和T2加權(quán)像上信號強度略高于肌肉，與脂肪組織一致。靜脈注射釓后腫塊顯示均勻強化[3]。但當影像學顯示存在骨侵犯的情況時，可能需要進行組織活檢以排除其他惡性腫瘤。

因為髓外造血尤其是合并脊髓壓迫的病例罕見，所以尚未存在統(tǒng)一的治療方案。根據(jù)患者臨床癥狀的嚴重程度及既往病史選擇治療方式，有輸血治療、放射治療、手術治療、羥基脲治療及多種方式的聯(lián)合治療[1,11]。手術治療可以及時的緩解壓迫癥狀，準確的解除脊髓壓迫同時獲得病理明確診斷[5]。但由于髓外造血患者多長期處于貧血狀態(tài)，且髓外造血灶往往血供豐富使得術中出血的風險大大增加，都加大了手術難度及術后患者管理的難度[12]。輸血治療可以改善患者貧血狀態(tài)，解除促紅細胞生成素對造血灶的刺激。Parsa等[13]報道了2例僅通過單純的輸血治療就解除了椎管內(nèi)髓外造血對脊髓的壓迫癥狀?；颊哌M行性下肢癱瘓癥狀緩解，遂未接受手術治療及放射治療。但輸血治療也可能帶來鐵過載或抗體產(chǎn)生等并發(fā)癥。同時Parsa指出利用輸血來抑制髓外造血灶從而減輕臨床癥狀的表現(xiàn)，也可作為診斷方法與各種腫瘤疾病相鑒別。因為也有病例報道中顯示盡管患者長期接受輸血治療，但還是不可避免的出現(xiàn)了髓外造血[14]，所以輸血治療更推薦作為手術治療或放療的輔助手段。

由于造血組織對放射敏感，所以對于繼續(xù)解除脊髓壓迫的患者，放射治療是一種有效的急診治療方式[15]。文獻報道髓外造血組織的復發(fā)率為19%-37%[15-16]，因此放射治療也可以作為減壓手術后的輔助治療，從而降低局部復發(fā)的風險。7.5Gy-35Gy的放療劑量通常都是有效的。有文獻報道，在僅接受放射治療的患者中也有高達50%的患者獲得了良好的神經(jīng)功能改善[15,17-18]。Fareed等[19]報道了1例椎管內(nèi)髓外造血灶導致脊髓壓迫的患者在接受輸血及20Gy的放射治療后，盡管影像檢查仍提示腫塊，但患者的神經(jīng)壓迫癥狀完全緩解。由于放射治療的適應度高，相較于手術操作方便，并且對于復發(fā)的患者也可進行二次治療。同時短期內(nèi)即可緩解脊髓壓迫癥狀，遂單純放療正逐漸成為髓外造血的主要治療手段。