秦 麗，鄂長勇，吳 瓊

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 胸外科,吉林 長春130041;2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 a.肝膽胰外科;b.病理科)

1 臨床資料

患者，男性，60歲，因“發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染1個月入院”?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，伴小便濃茶色，大便發(fā)白，同時伴有腹脹、反酸、納差，體重下降等癥狀。既往高血壓病史1年，糖尿病病史5年，右側(cè)股骨頭置換術(shù)后3年。入院查體：皮膚鞏膜輕度黃染，全腹無明顯壓痛、反跳痛及肌緊張。入院后行腹部超聲：肝門部膽管占位，肝內(nèi)膽管梗阻性擴張，膽囊小于正常，膽囊內(nèi)膽汁淤積。肝臟增強CT提示：肝總管管壁明顯增厚，累及范圍約1.5 cm，局部管腔閉塞，增強掃描呈輕度不均勻延遲強化，左、右肝管及肝內(nèi)膽管擴張，考慮肝總管腫瘤病變并左、右肝管、肝內(nèi)膽管梗阻擴張。肝功：AST 70.95 IU/L，ALT 53.59 IU/L，TBIL 300.73 μmol/L，DBIL 164.54 μmol/L。CA19-9 192.9 U/ml，PIVKA-II 2796.04 mAU/ml，CEA 4.1 ng/ml，AFP 3.8 ng/ml。

完善相關(guān)檢查后，先行經(jīng)皮肝穿膽道外引流，于左肝管留置PTCD引流。待血清膽紅素降至接近正常后，于全麻下行肝門膽管癌根治術(shù)、肝總管空腸吻合術(shù)。術(shù)后病理回報：膽管中-低分化腺鱗癌，侵及膽管壁全層，脈管內(nèi)未見癌栓，神經(jīng)可見累及，膽管兩側(cè)切緣未見癌；PTNM：T2aN0Mx；免疫組織化學(xué)染色：鱗癌成分CK5/6(+)，P63(+)，P40(+)；腺癌部分CK7(+)，CK20(局灶弱+)，CK19(+)，Villin(部分+)；Ki67(80%+)，P53(90%+)。術(shù)后給予口服替吉奧(40 mg bid po)?，F(xiàn)術(shù)后7個月，未見腫瘤復(fù)發(fā)。

2 討論

膽管細胞癌中最常見的組織學(xué)類型是腺癌，少有鱗癌發(fā)生，文獻報道，原發(fā)的膽管腺鱗癌可發(fā)生于任何年齡，男性多見[1]。發(fā)病病因尚不明確，多數(shù)認為是因為膽管上皮慢性炎癥和膽管先天性囊腫在某些致病因素的作用下發(fā)生上皮層灶狀鱗化不典型增生及間變，最后發(fā)展為腺鱗癌[2]，因此，腺鱗癌被認為是膽管癌的一個少見亞型；也有學(xué)者認為膽管腺鱗癌的成因可能是肝臟的多能干細胞在致癌因素的作用下轉(zhuǎn)化所致[3]。有文獻報道一例肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝臟膽管腺鱗癌的病例[4]，因此臨床上在遇到有長期肝內(nèi)膽管結(jié)石反復(fù)發(fā)病病史的患者，尤其術(shù)前CA19-9等腫瘤標志物升高時，應(yīng)警惕肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管腺鱗癌的可能，必要時應(yīng)行術(shù)中冰凍切片檢查避免漏診。

原發(fā)性膽管腺鱗癌的臨床表現(xiàn)主要包括肝區(qū)鈍痛、黃疸、食欲不振等，與肝炎病史無明顯相關(guān)，與膽管腺癌類似。多數(shù)患者AFP不升高，CEA和CA19-9會有所升高，本例患者CA19-9及PIVKA-II升高，但因黃疸原因無特異性[5-6]。影像學(xué)表現(xiàn)也無特異性，增強CT表現(xiàn)為肝內(nèi)呈漸進性、持續(xù)性不均勻環(huán)狀強化及延遲強化，腫物遠端及周圍膽管擴張[7]，MRI表現(xiàn)為長T1、長T2信號腫物，增強掃描邊緣強化[8-9]?？梢?，膽管腺鱗癌的影像學(xué)特征與膽管細胞腺癌接近[10]。本例患者術(shù)前增強CT也表現(xiàn)為膽管管壁增厚以及延遲強化，因此，術(shù)前無法從影像學(xué)方面將膽管腺鱗癌與膽管腺癌加以區(qū)分，明確診斷需要依靠術(shù)后病理。病理表現(xiàn)上，因膽管腺鱗癌的腫瘤組織中包含腺癌和鱗癌2種腫瘤，組織學(xué)特點腫瘤細胞呈巢狀排列，腺癌部分可見腺管狀結(jié)構(gòu)，鱗癌部分可見角化珠，細胞質(zhì)豐富，可見異形和分裂像、嗜酸性透明胞質(zhì)及細胞間橋等存在，癌細胞有片狀壞死，肝組織周圍可見非典型增生的膽管。免疫組化特點是：膽管細胞腺癌CK7、CK19陽性，肝細胞癌通常CK20陽性而CK7陰性，故確診需滿足CK7(+)、CK20(-)，同時伴有鱗癌成分P40(+)、P63(+)[11]。

肝臟原發(fā)膽管腺鱗癌的治療同膽管腺癌類似，以手術(shù)切除為首選，但預(yù)后較差。影響預(yù)后的主要危險因素是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，往往在術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)[12]。文獻報道膽管腺鱗癌的平均生存時間為7.5-8.6個月[13]，國內(nèi)報道最長生存期27個月[1]，國外報道最長生存期56個月[14]，但大部分患者均在1年內(nèi)死亡。手術(shù)后可輔助放化療，放化療方案一般參考原發(fā)膽管腺癌。Voong等報道胰腺腺鱗癌術(shù)后輔助放化療能顯著提高總體生存率[15]，也有中心嘗試術(shù)后輔助替吉奧(S1)治療[14]，但針對其治療效果仍不確定。本例患者術(shù)后口服替吉奧治療，術(shù)后7個月回訪未見腫瘤復(fù)發(fā)。對于進展期腫瘤無法切除的患者，可嘗試應(yīng)用吉西他濱聯(lián)合奧沙利鉑治療[16]；有中心嘗試應(yīng)用局部化療，如肝動脈化療栓塞(TACE)改善癥狀、抑制腫瘤生長，但因病例數(shù)較少，遠期療效尚無定論[6]；也有嘗試肝移植治療，但效果欠佳。Ye Hong[17]報道一例伴有Her-2基因擴增的膽管腺鱗癌，應(yīng)用化療聯(lián)合曲妥珠單抗治療取得滿意效果，因此針對該病理類型的靶向藥物治療有著廣闊前景。免疫治療尚無應(yīng)用報道。

關(guān)于膽管腺鱗癌的生物學(xué)行為也是人們關(guān)注的重點。有研究顯示鱗癌比腺癌有更強的增殖能力和局部侵襲性[18]，Hong等總結(jié)12例膽管腺鱗癌患者病例也發(fā)現(xiàn)，隨著鱗癌成分比例的增加，患者生存期會明顯縮短[14]；但在轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中，腺癌比例明顯高于鱗癌[2]，這可能都是影響膽管腺鱗癌預(yù)后較差的因素。

總之，原發(fā)性膽管腺鱗癌發(fā)病較少，惡性程度高，預(yù)后極差，實驗室檢查及影像學(xué)檢查無特異性表現(xiàn)，明確診斷需依靠術(shù)后病理診斷。術(shù)后可嘗試放化療或靶向治療，遠期治療效果有待進一步評估。