閆丹丹，王 紅，趙學(xué)良，蔡 婧，王 葉

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 兒科，吉林 長春130033)

1 臨床資料

患兒女，14歲，因胸悶、胸痛80天，發(fā)熱21天，口腔潰瘍3天，皮疹1天入院。患兒緣于入院前80天無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，常伴疲乏，否認(rèn)外傷病史，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行肺部CT提示：多處肋骨骨折、胸腔積液、心包積液，建議去上級醫(yī)院診治，2天后于某三甲醫(yī)院行骨密度檢查提示降低，未于該院治療，1天后于首都兒科研究所就診，行25-(OH)D3檢查提示明顯降低，建議靜點消炎藥，遂回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜點頭孢西丁1周，胸悶、疲乏較前有所緩解，無胸痛，遂停藥；于入院前34天患兒胸悶、疲乏較前加重，就診于中國人民解放軍總醫(yī)院，行相關(guān)檢查后建議繼續(xù)靜點消炎藥，遂回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜點頭孢西丁1周，胸悶、疲乏較前有所緩解；入院前21天患兒出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.9℃，口服退熱藥后熱退，但藥效過后體溫復(fù)升，每日發(fā)熱約2-3次，無寒戰(zhàn)、皮疹，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜點消炎藥(具體不詳)4天后熱退停藥；入院前15天再次出現(xiàn)發(fā)熱，多為中等程度發(fā)熱，熱性不規(guī)則，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜點消炎藥12天無好轉(zhuǎn)，自行停藥；入院前3天患兒出現(xiàn)口腔潰瘍；入院1天前面部出現(xiàn)皮疹，為進一步系統(tǒng)診治，門診以“發(fā)熱”收入院。病程中有脫發(fā)，左側(cè)拇指、食指關(guān)節(jié)出現(xiàn)一過性疼痛，有呼吸困難，偶有咳嗽，發(fā)熱時伴有頭痛，熱退后緩解，偶有腹瀉，無惡心、嘔吐，無腹痛、黑便，無光過敏，無抽搐，無情緒情感障礙，無認(rèn)知功能障礙，無少尿、肉眼血尿，體重減輕約2.5KG?；純撼錾氛?，生長發(fā)育同同齡兒童。既往體健。入院查體：體溫：38.8℃，血壓：100/70 mmHg?；颊呱裰厩宄娌康渭t斑?？谇粌?nèi)可見散在潰瘍，最大直徑為5 mm×6 mm，無觸痛，鼻翼煽動，三凹征陽性，雙肺呼吸運動一致、增強，雙下肺叩診呈濁音，雙下肺聽診呼吸音減弱，未聞及啰音。心率142次/分，心音有力，律整，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。四肢肌力肌張力正常，各關(guān)節(jié)未見腫脹及疼痛。雙下肢無明顯水腫，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。

輔助檢查：25-(OH)D315 nmoL/L，血常規(guī)WBC 3.02×109/L，RBC 3.02×1012/L，HGB 84 g/L，PLT 161×109/L；尿常規(guī):尿蛋白2+；24小時尿蛋白定量1.2 g/24 h；CRP 47.53 mg/L；血沉第一小時 46 mm；補體C3：30.36 g/L，補體C4：40.10 g/L；抗核抗體(ANA)陽性(1∶100稀釋)，抗雙鏈DNA陽性(1∶10稀釋)，抗核提取物抗體測定陽性；抗心磷脂抗體陽性；直接抗人球蛋白實驗陽性；骨髓象檢查:此部位骨髓增生活躍，紅系比例減低，未見巨核；胸部CT:雙肺下葉炎癥、心包積液、雙側(cè)胸腔積液，雙側(cè)葉間胸膜積液，以左側(cè)為著；心臟彩超示心包少量積液；眼底檢查：可見棉絮狀斑。診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)。

2 討論

維生素D是一種重要的類固醇激素，它通過激活維生素D受體(VDR)來發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。VDR分布在機體的各個器官和組織，如腸道、腎臟、皮膚和骨骼等，還包括機體免疫系統(tǒng)中的絕大多數(shù)細胞(巨噬細胞、樹突狀細胞、T細胞、B細胞等)。因此，維生素D不僅可以有效調(diào)節(jié)機體體內(nèi)的鈣、磷和骨骼代謝，而且還能影響細胞的增殖、分化，通過調(diào)控多條免疫信號通路對機體的免疫系統(tǒng)和功能發(fā)揮調(diào)節(jié)作用[1-4]。有研究[5-6]顯示維生素D缺乏和糖尿病、炎癥性腸病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、混合性結(jié)締組織病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫病相關(guān)。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種常見的、復(fù)雜的自身免疫性疾病，以多臟器受累和免疫異常為主要特征，它的發(fā)病機制尚不明確，感染誘發(fā)、遺傳易感性、表觀遺傳、機體免疫異常及環(huán)境因素等均有作用[7]。在各種因素相互作用下，患兒體內(nèi)細胞免疫功能低下，T-B淋巴細胞之間，T淋巴細胞亞群之間平衡失調(diào)，T淋巴細胞減少、T淋巴細胞功能降低、B淋巴細胞過度增生，產(chǎn)生大量的自身抗體[8]，從而導(dǎo)致機體的多系統(tǒng)損害。研究者[9]在多項對SLE患者和健康者的對照實驗中均發(fā)現(xiàn)SLE患者維生素D水平明顯低于健康對照組，亦有研究[10]報道大約2/3的SLE患者中存在維生素D水平的不足，約1/5的SLE患者為嚴(yán)重不足。本例患兒起病時行25-(OH)D3檢查提示明顯降低，提示維生素D作為一個潛在的環(huán)境因素影響SLE的發(fā)生。

一項6年的隨訪研究[11]中發(fā)現(xiàn)SLE患者中，骨量減少占39.7%，骨質(zhì)疏松占6.3%。目前廣泛認(rèn)為系統(tǒng)性紅斑狼瘡易發(fā)生骨質(zhì)疏松，可以增加骨折的風(fēng)險，其原因可能與應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、維生素D水平低下或不足及炎癥等因素相關(guān)[12]。本例患兒以骨折起病，行骨密度檢查提示降低，因患兒既往身體健康，未應(yīng)用過糖皮質(zhì)激素，且25-(OH)D3明顯降低，考慮骨密度降低原因與維生素D水平低下有關(guān)。