馬世發(fā)，劉 鑫

器械損耗是指器械在使用過程中由于磨損(包括物理磨損和化學損傷)所引起的耗損。它是器械有形損耗的一種形式。這種損耗主要取決于下列因素：①使用強度及負荷；②使用的持續(xù)時間；③器械的質(zhì)量和耐磨程度；④器械的安裝與裝備的準確性或精度；⑤使用過程中外界因素的影響；⑥人員操作熟練程度等[1]。其包括正常損耗和非正常損耗兩種，手術(shù)器械的非正常損耗主要是指手術(shù)器械的安裝不正確，人員操作不熟練，清洗方法不正確或運輸不當?shù)仍蛟斐傻钠餍祿p耗。在手術(shù)室器械的非正常損耗率達3.5%[2]，每年手術(shù)室器械的非正常損耗給國家造成巨大的醫(yī)療負擔，做好手術(shù)室器械的管理，降低手術(shù)室器械的非正常損耗勢在必行[3]。本研究將總結(jié)近年來手術(shù)室器械非正常損耗相關(guān)管理研究進展，旨在為手術(shù)室器械管理提供指導(dǎo)。

1 器械損耗的因素

1.1 交接對器械的損耗 器械在手術(shù)室、供應(yīng)室兩個部門之間流動的時候，雙方需要嚴格做好交接，充分檢查器械完好性,趙加全等[4]指出手術(shù)器械未做好細節(jié)管理，會加大器械的損耗。器械交接通常在手術(shù)室的器械預(yù)處理間進行，器械不合理的擺放，造成器械的擠壓、變形。交接環(huán)節(jié)的增多，通過器械的傳遞，使得加大了器械的磨損，在交接傳遞的過程中也有可能掉落等風險的發(fā)生。劉玉濤等[5]對醫(yī)院173件手術(shù)報廢器械進行分析，其中83件由人為因素引起，在器械交接過程中，一般由手術(shù)室工人和供應(yīng)室的工人完成，手術(shù)室工人和供應(yīng)室工人文化知識水平較低，綜合素質(zhì)不高，對器械結(jié)構(gòu)及性能學習不到位，未深刻理解。Chobin[6]指出工人對手術(shù)室器械不熟悉，對待器械沒有正確的處理方法，會加速器械的損耗。

1.2 清洗滅菌對器械的損耗 供應(yīng)室清洗器械的方式大多為機器洗，腔鏡器械、精密儀器等特殊器械則需要人工清洗。馮秀蘭[7]在消毒供應(yīng)中心3項標準修訂內(nèi)容解讀中指出，要嚴格按照管理要求和操作規(guī)范，按照流程對器械進行清洗，否則會對器械造成不良損耗。大量器械在供應(yīng)室清洗，流水作業(yè)，工人以完成工作、器械清洗干凈為目的，往往忽略了對器械的保養(yǎng)，Nakayama等[8]調(diào)查醫(yī)院水質(zhì)對手術(shù)器械損耗的影響，對279件手術(shù)器械進行觀察，確定醫(yī)院水質(zhì)是否存在對金屬腐蝕或結(jié)垢等損傷，結(jié)果71%的器械觀察到腐蝕點。手術(shù)室器械包配置不合理，容易過期，重復(fù)清洗滅菌，加速對器械損耗。Schneider等[9]研究指出器械包裝分類不合理，重復(fù)滅菌，會導(dǎo)致器械的損耗。

1.3 運輸對器械的損耗 手術(shù)室與供應(yīng)室之間相距一定距離，使得器械需要經(jīng)過一定的運輸路程，器械在運輸過程的顛簸，加速了器械的損耗。Hale等[10]指出應(yīng)合理優(yōu)化器械數(shù)目，減少器械的重量，且器械在運輸過程中，路面情況、距離長短、運輸工具質(zhì)量等與器械的損耗有一定關(guān)系。

1.4 儲存對器械的損耗 器械儲存有嚴格的環(huán)境要求，Bruna等[11]指出器械存放要保持適宜的溫濕度，溫濕度過高或過低都會加速對器械的損耗。手術(shù)器械的儲存方式有很多種，一般跟醫(yī)院的等級規(guī)模有關(guān)。Boubour等[12]指出，手術(shù)器械沒有固定的容器存放或存放器械的容器過于簡單，未能對器械起到保護作用，容易對器械碰撞而造成損耗；嚴彬等[13]研究指出未采用庫存式器械管理模式，不做好器械的流程管理，會加大手術(shù)室的人力成本和器械損耗。

1.5 器械使用不當對器械的損耗 經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，考核合格的護士方可成為手術(shù)室的器械護士。而器械損耗的很多原因跟器械使用的方法正確性有很大關(guān)系。易良英等[14]指出，低年資護士、醫(yī)生往往對手術(shù)器械的使用，缺乏正確了解，主要與培訓(xùn)不到位，重視程度不夠有關(guān)。

2 預(yù)防手術(shù)器械損耗的方法

2.1 器械交接環(huán)節(jié)預(yù)防 手術(shù)室器械到供應(yīng)室之前要嚴格做好交接，在交接過程中需要認真查對器械的完整性及性能是否良好，精密器械或特殊器械需要放大鏡檢查，因此手術(shù)室工人和供應(yīng)室工人要經(jīng)過專業(yè)化培訓(xùn)，熟悉器械構(gòu)造、性能、使用、存放方式等，經(jīng)考核合格才能進行器械交接工作。白曉霞等[15]研究指出，通過環(huán)節(jié)控制法管理手術(shù)室、供應(yīng)室器械，使各個環(huán)節(jié)的問題得到解決，降低器械損壞率。手術(shù)室工人或供應(yīng)室工人都要熟悉器械的特點，針對器械材料情況合理擺放，Munakomi等[16]研究表明，通過訓(xùn)練有素的工作人員按照制定的流程做好對器械的處理，可降低對器械的磨損。王麗萍[17]研究指出運用失效模式與效應(yīng)分析方法(FMEA)制定手術(shù)器械手術(shù)室-供應(yīng)室交接流程,規(guī)范和優(yōu)化手術(shù)器械交接流程,提高了手術(shù)室人員工作效率,和諧了團隊關(guān)系,降低了器械損耗的風險隱患，以此細化器械的各種交接環(huán)節(jié)，減輕器械磨損，避免因交接不清，而引起對器械出現(xiàn)問題的爭議。

2.2 器械清洗滅菌環(huán)節(jié)預(yù)防 器械集中供應(yīng)室清洗滅菌，特別是手術(shù)室器械，品類多，清洗方式以器械情況而定，基礎(chǔ)器械可機器清洗，精密器械如眼科器械、腔鏡器械則要人工清洗[18]。Saito等[19]對術(shù)后清潔后的手術(shù)器械采集、測定殘余蛋白水平，在清洗后的器械上進行3個系列的測量，以確定污染水平和總殘留蛋白量的變化，該研究于2013年9月1日—2015年6月30日在日本進行，結(jié)果從機器人器械中釋放的蛋白質(zhì)量呈指數(shù)下降，結(jié)論得出完全清除手術(shù)器械中的殘余蛋白幾乎是不可能的，下降的形式因器械種類的不同而不同，反映了器械的復(fù)雜結(jié)構(gòu)?？赡苡斜匾⒁粋€新的清潔標準，根據(jù)器械的結(jié)構(gòu)復(fù)雜性，特別是用于機器人手術(shù)的器械，應(yīng)采用一種新的清洗標準方法。曾美鳳等[20]研究指出“超聲波清洗+多酶原液涮洗+全自動清洗”最耗時但效果最佳，“超聲波清洗+全自動清洗”效率高損耗小而適用于敏感器械，“多酶原液涮洗+全自動清洗”也能有效清除血液、組織液等污垢，針對各科室管腔類器械清洗要求,可采用不同高效清洗方法取代傳統(tǒng)手工清洗。喻蔓[21]研究指出基于JCI循跡追蹤法對納入供應(yīng)室集中處理眼科手術(shù)器械的管理方法,提高了消毒供應(yīng)室的工作質(zhì)量和效率。器械經(jīng)過清洗—晾干—上油等步驟，最后消毒滅菌，滅菌方式以器械特性決定，有報道同一器械不應(yīng)采用2種或2種以上的滅菌方式，長期采用不同的滅菌方式會加速器械的損耗[22]。因此，供應(yīng)室要制定有詳細的清洗消毒滅菌工作流程及相關(guān)工作制度，每個工人經(jīng)過嚴格培訓(xùn)，培訓(xùn)考核合格后方能上崗。Chobin[23]研究指出手術(shù)器械去污需要設(shè)施負責人、工作人員和無菌處理部門人員的共同參與，個人責任可以確保器械按照制造商的書面使用說明、適當?shù)姆ㄒ?guī)和設(shè)備政策進行清潔，關(guān)于器械去污過程的信息，從使用到消毒，應(yīng)有助于圍手術(shù)期護士倡導(dǎo)并參與必要過程步驟的適當實施。無菌處理部門的領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)制定外科器械和器械去污的政策和程序，并制定過程步驟的各項責任，他們還應(yīng)幫助為其工作人員提供教育和完成所需文件。Rodriguez等[24]研究指出手術(shù)室人員和供應(yīng)室人員一般采用目視檢查來驗證手術(shù)器械的清潔度，該驗證過程不檢測微生物(如細菌、病毒)，因此未充分消毒的器械會使病人處于發(fā)生手術(shù)部位感染的風險，供應(yīng)室人員應(yīng)采用快速、直觀的方法客觀地驗證手術(shù)器械的清潔度。在一個軍事治療設(shè)施的質(zhì)量改進項目中工作人員發(fā)現(xiàn)基于三磷酸腺苷(ATP)的技術(shù)是檢測生物污染和驗證清潔實踐的可行和負擔得起的解決方案。該項目設(shè)計比較了人工清洗和機械清洗的空心管狀器械(各59個)，并確定了16個被污染的器械，其中14個是人工清洗。機械清洗后的污染率明顯低于手工清洗后的污染率(P=0.002 2)。周芳芳等[25]研究表明成立手術(shù)室-消毒供應(yīng)中心器械小組,建立微信聯(lián)系群,通過強化成本意識、規(guī)范環(huán)節(jié)流程、加強人員培訓(xùn)、全程信息化支持等一系列舉措,能有效控制器械集中處理成本,實施6個月后眼科精密器械損耗率、遺失率顯著低于實施前(均P<0.01),相關(guān)購置費用明顯降低。Seavey[26]研究指出繁雜的手術(shù)器械，需要合理優(yōu)化器械托盤的配置，手術(shù)病人的安全取決于適當護理和充分的器械準備，供應(yīng)室人員和手術(shù)室專業(yè)人員必須處理好有關(guān)醫(yī)療和外科器械的清洗滅菌。Alfa[27]指出需要對手動和自動清洗進行監(jiān)視，以確保在消毒或滅菌之前將清洗不充分的醫(yī)療設(shè)備傾斜。

2.3 器械運輸環(huán)節(jié)預(yù)防 手術(shù)室與供應(yīng)室之間距離的長短，與器械的損耗有一定關(guān)系，路程長則器械在路上的時間長，路上抖動或相關(guān)因素會加速器械的損耗。蒲連靜等[28]指出消毒供應(yīng)室主要針對醫(yī)院內(nèi)部不同醫(yī)療器械的消毒,醫(yī)療器械有的來源于臨床科室,有的來源于手術(shù)室,統(tǒng)一規(guī)范的一體化管理有助于減少醫(yī)療器械引發(fā)的護理不良事件，降低因醫(yī)療器械引發(fā)的醫(yī)院感染,提高醫(yī)護人員滿意度及工作效率。器械應(yīng)專人運送，其能更熟悉路況，更熟悉裝車的相關(guān)注意事項，負責運輸器械工人需要嚴格做好培訓(xùn)[29]。

2.4 器械儲存環(huán)節(jié)預(yù)防 保證器械存放環(huán)境的適宜溫濕度，溫度<24 ℃，濕度<70%[30]。采用固定容器存放，好的容器存放，可以很好地保護器械，減輕器械的損耗[31]。全包圍式硬質(zhì)消毒盒可以很好地存儲器械，但造價貴[32]。Zhu等[33]研究發(fā)現(xiàn)器械規(guī)格錯誤是主要包裝錯誤，需要進一步努力來標準化同類器械的包裝程序，并需要更多的努力來降低高風險時期或手術(shù)部門的錯誤率。Stockert等[34]研究旨在量化在4個繁忙的外科服務(wù)中常用器械托盤中器械的使用百分比:耳鼻喉科、整形外科、減肥外科和神經(jīng)外科，計算器械盒和器械滅菌相關(guān)的成本，以及對器械丟失或損壞的影響。采用描述性統(tǒng)計和線性回歸分析了中央無菌處理(CSP)中手術(shù)室器械的使用情況以及清洗和重新包裝器械托盤所需的勞動時間。結(jié)果共觀察了49例手術(shù)，237個器械盒，耳鼻喉科平均器械使用率為13.0%(4.2%)，整形外科為15.5%(2.9%)，減肥外科為18.2%(5.0%)，神經(jīng)外科為21.9%(1.7%)，每個器械盒中儀器數(shù)量的增加與儀器使用的減少和儀器錯誤率的增加有關(guān)，根據(jù)記錄的人工時間，清洗和重新包裝單個儀器的成本計算為0.10美元。加上CSP的運營費用和每次使用的儀器折舊，每臺儀器的總加工成本增加到0.51美元或更多。研究表明，在外科專科和多種器械盒類型中，器械的使用率很低。而器械盒的合理配置可以減少器械的損耗，節(jié)省大量的成本。高飛等[35]將一種新型硬質(zhì)消毒盒應(yīng)用于手術(shù)室腔鏡器械管理中，為腔鏡等精密器械提供安全保護。優(yōu)化對器械存放的配置，器械包不疊加存放，同一類常用器械為一包，不常用另外包，以避免重復(fù)清洗滅菌而加速器械的損耗[36]。

2.5 器械使用環(huán)節(jié)預(yù)防 手術(shù)室成立專管小組，負責做好對手術(shù)室護士相關(guān)器械使用培訓(xùn)，有考核，有監(jiān)管。von Vogelsang等[37]指出所有的醫(yī)療保健專業(yè)人員都應(yīng)該具備一般的核心能力，無論他們的學科。這些能力的具體內(nèi)容在不同學科之間是不同的。手術(shù)室護士是唯一有能力在外科手術(shù)過程中負責無菌、器械、感染和并發(fā)癥、生物標本的控制和管理的衛(wèi)生保健專業(yè)人員。除了手術(shù)室護士外，沒有任何其他醫(yī)療專業(yè)人員具有在手術(shù)室進行外科手術(shù)期間進行手術(shù)室護理的正規(guī)教育、能力或技能。因此，手術(shù)室護士的能力對于確保手術(shù)期間病人的安全是必不可少的。手術(shù)醫(yī)生是器械操作者，而手術(shù)醫(yī)生的培訓(xùn)，往往被忽略，大多手術(shù)醫(yī)生，從實習生到規(guī)培生，器械的使用很多是在手術(shù)臺上進行的手把手教學，因此學習的時間非常局限。Zhao[38]研究表明手術(shù)醫(yī)生在全方位了解手術(shù)器械后，在使用過程中會更好地保護器械。目前，有很多醫(yī)院能提供教學工具、輔助設(shè)備、模擬訓(xùn)練機給醫(yī)生練習操作，很大程度上提升了手術(shù)醫(yī)生的動手能力和對器械使用的進一步認識[39]。手術(shù)室制定手術(shù)標準化護理，規(guī)范手術(shù)臺的整理，加強細節(jié)管理，運用PDCA循環(huán)法加強對手術(shù)器械使用的監(jiān)管。Yamashita等[40]開發(fā)了一個器械跟蹤系統(tǒng)：手術(shù)中使用射頻識別(RFID)標記的手術(shù)器械，可以提醒外科醫(yī)生在手術(shù)過程中保持儀器性能，并監(jiān)控器械的使用，以降低器械破損的風險。手術(shù)器械可在手術(shù)過程中進行跟蹤，可明確各器械的使用率，可作為器械計數(shù)的備份方法。然而，這項研究是在小范圍內(nèi)進行的，RFID標簽不能附著在用于復(fù)雜手術(shù)(如神經(jīng)外科手術(shù))的小型手術(shù)器械上。需要進一步努力為這些器械開發(fā)跟蹤系統(tǒng)。岑媛[41]將刻字標號法應(yīng)用于手術(shù)室特殊器械管理中，各科特殊器械在清洗、分類打包、消毒滅菌和使用時,未再發(fā)生交叉、混淆的現(xiàn)象,避免了因器械錯包導(dǎo)致的手術(shù)時間延長及重復(fù)開包,手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)室特殊器械管理的滿意率由82%上升至98%。提高了手術(shù)室器械管理的工作效率,而且確保了手術(shù)安全、順利地進行。施瑛等[42]采用手術(shù)標準化護理方案對手術(shù)室三維質(zhì)量進行干預(yù)，能有效提高工作效率,改善手術(shù)室護理質(zhì)量，降低器械損耗。

3 目前研究局限性

器械非正常損耗的相關(guān)原因分析文獻報道較多，而避免器械的非正常損耗方法，大多還只是培訓(xùn)、制度落實等方面的預(yù)防，在運用工具或軟件設(shè)備等方法文獻報道較少。避免器械的非正常損耗，應(yīng)從臨床出發(fā)，落實好各環(huán)節(jié)，減輕器械的損耗。