徐佳卿，賴文娟，張文婷，高瑩瑩，代玲玉，向芮萱，何承元

術后肺部并發(fā)癥是圍術期常見并發(fā)癥之一，主要包括呼吸道感染、肺部感染、呼吸衰竭、肺不張、肺栓塞、急性肺損傷、吸入性肺炎和非計劃插管等[1]。術后肺部并發(fā)癥 (發(fā)生率為1%～23%) 是造成高病死率(術后30 d病死率為14%～30%)、醫(yī)療費用增加和住院時間延長(延長13～17 d)的主要因素， 與圍術期管理密切有關[1-2]。護理人員作為圍術期管理的全程參與者，在預防術后肺部并發(fā)癥上起著關鍵作用，應熟悉肺部并發(fā)癥的風險指數、臨床指南和減少風險的策略，以預防和改善肺部并發(fā)癥[3]。本文通過查閱國內外相關文獻，對術后病人肺部并發(fā)癥的風險評估及護理策略進行綜述，以期協助臨床醫(yī)護人員快速識別肺部并發(fā)癥高風險病人，并采用有效的護理干預措施，減少病人肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

1 術后肺部并發(fā)癥的風險評估

1.1 高危因素 國外研究將相關因素分為不可改變和可改變2類，其中不可改變因素為年齡、性別、ASA分級≥Ⅱ級、功能依賴、1個月內有呼吸系統感染、認知下降、感覺受損、腦血管意外、惡性病變、6個月體重下降>10%、長期使用類固醇類藥物、長期住院12項。可改變因素為吸煙、體重指數、慢性阻塞性肺疾病、充血性心力衰竭、哮喘、高血壓6項。手術相關不可改變的因素主要為手術類型、緊急性、再次手術、全身麻醉4項。手術可改變因素為機械通氣策略、全身麻醉方式、手術時間、術中輸血、使用鼻胃管5項[4]。國內研究證實術后肺部并發(fā)癥獨立危險因素為：術前血氧飽和度、年齡、貧血情況、術前呼吸系統感染情況、手術時間和手術部位[5]。面對如此多的高危因素，護理人員應了解其風險因素，及時識別術后肺部并發(fā)癥的高危病人，對于可改變的危險因素予以正確的干預，對不可改變的危險因素提高預警，密切觀察，及時處理，以降低病人肺部并發(fā)癥的發(fā)生率并改善預后。因而如何識別風險因素，以及如何選擇一種方便、可行、可信的風險評估工具來指導臨床準確篩查術后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險因素至關重要。

1.2 風險評估工具

1.2.1 墨爾本風險預測工具 Scholes等[6]于2009年開發(fā)術后肺部并發(fā)癥的預測工具，納入研究的268名病人均為上腹部手術后，且在ICU機械通氣時間不超過12 h。預測工具內容包含5個預測因素：麻醉持續(xù)時間、手術類型、吸煙、最大攝氧量及呼吸道相關疾病，C-統計量為0.79(95%CI:3.33，21.26，P<0.001)。

1.2.2 加泰羅尼亞外科病人呼吸風險評估(Assess Respiratory Risk in Surgical Patients in Catalonia，ARISCAT) Canet等[7]2010年對接受全身、神經軸或區(qū)域麻醉手術的病人進行了一項大型的前瞻性、多中心的歐洲研究隊列。結果顯示，術后肺部并發(fā)癥的危險因素為術前動脈血氧飽和度低，前一個月急性呼吸道感染，年齡，術前貧血，上腹部或胸內手術，手術持續(xù)時間至少2 h，緊急手術，驗證C-統計量為0.88(95%CI:0.84，0.93，P<0.001)。2014年，Mazo等[8]研究者對其進行外部驗證，將西班牙、西歐及東歐的病人進行對比，結果顯示，加泰羅尼亞外科病人呼吸風險評估工具對預測術后并發(fā)癥有一定的準確性，是迄今為止應用最廣泛的術前風險評分。

1.2.3 阿里斯卡特2簡要預測風險指數 Jin等[9]針對1 673名非心臟手術后住院病人研究進行了一項前瞻性、多中心觀察研究。最終形成的預測模型中包含9個獨立的風險因素：吸煙、上個月的呼吸道感染、術前使用抗生素、術前動脈氧飽和度、手術、血液丟失、術后血糖、白蛋白、機械通氣，分為低、中、高、極高風險4個風險層級，C-統計量為0.90(95%CI:0.86，0.94，P<0.001)。

1.2.4 LAS VEGAS風險評分 LAS VEGAS風險評分是Neto等[10]開發(fā)的預測術后肺部并發(fā)癥的模型，研究對象為在ICU機械通氣的病人。預測指標為年齡、麻醉風險評分表、術前貧血、術前SPO2、合并癌癥、阻塞性睡眠呼吸暫停、外科手術類型、手術時間、術中使用聲門上設備、麻醉類型、術中去氧飽和、術中需要血管活性藥物、機械通氣。驗證隊列中，C-統計量為0.724(95%CI：0.690，0.757，P<0.001)，此模型結合了術前和術中的肺部并發(fā)癥高危因素。

1.2.5 術后肺炎風險指數 術后肺炎風險指數(Postoperative Pneumonia Risk Index，PPRI)是Arozullah等[11]依據接受非心臟手術病人的數據制定，PPRI的評估指標包括手術類型、年齡、功能狀態(tài)、6個月內體重下降10%、有慢性阻塞性肺疾病史、全身麻醉、感覺受損、腦血管意外史、血尿素氮水平、輸血>4 U、手術緊急情況、使用類固醇類藥物、1年內有吸煙、最近2周每天飲酒>2杯，術中PEEP水平15項，研究者開發(fā)隊列長達2年16 805名病人，驗證隊列數據長達2年155 266名病人，涉及100個醫(yī)療中心，驗證C-統計量為0.807，但因其目標人群為退伍軍人，可能存在一定的偏倚。

1.2.6 術后呼吸衰竭的預測評分工具 呼吸衰竭風險指數(Respiratory Failure Risk Index，RFRI)是Arozullah等[12]對非心臟手術病人建立的模型，主要是通過手術類型、手術是否緊急、白蛋白<30 g/L、血尿素氮>10.7 mmol/L、功能狀態(tài)部分或 完全依賴、慢性阻塞性肺疾病史及年齡這7項指標通過簡化的Logistic回歸模型開發(fā)形成，根據評分結果分成5個等級，但因其目標人群為退伍軍人，結果可能存在一定的偏倚。

2 干預策略

目前，國內外尚無關于術后肺部并發(fā)癥標準化的干預方案，以下為臨床較常用的肺部鍛煉的干預方案。

2.1 術前干預策略 早期識別術后肺部并發(fā)癥風險，在術前給予充分干預，能有效改善病人預后。 加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是一種多模式、多學科、基于循證醫(yī)學證據的圍術期管理措施，能降低術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生[13-15]。國內外學者[16-17]根據大量高質量證據制定了加速康復外科指南，提供了最佳的圍術期管理規(guī)范，其術前降低肺部并發(fā)癥的相關措施包括:術前2 h禁水、6 h禁食，口服糖類減少胰島素抵抗，戒煙戒酒至少4周，檢查營養(yǎng)狀況并對營養(yǎng)不良者加強營養(yǎng)支持，改善內環(huán)境，盡可能達到血紅蛋白(Hb)>100 g/L、白蛋白>35 g/L、前白蛋白>200 mg/L[18]。術前對肺功能異常者要及早行肺康復訓練，能有效減低術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。2018年的1項研究顯示，在接受胸部、心臟和上腹部手術的病人中，術前進行每天15 min、為期2周的IMT訓練，可以增加MIP、降低PPC風險[19]。

2.2 術中干預策略 外科處理中應選用術后疼痛較輕且對腹肌張力影響較小的切口、簡單實用的術式，縮短麻醉和手術時間。術中使用抗生素，保證切口干凈；麻醉管理中， 非ARDS 正常體重病人推薦呼吸機參數設置VT6～8 mL/kg，PEEP≤2 cmH2O，FiO2≥0.4，實施RM，維持病人SpO2≥92%，調整呼吸頻率使PETCO235～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，限制氣道，合理運用吸氣暫停，降低氣道阻力，提高肺順應性[20]。術中要考慮到預防肺水增多，應用目標導向補液方式，做好液體管理，精準補液，補液量超過6 mL·kg-1·h-1則PPC發(fā)生率增加，維持術中每搏變異度<13可指導術中液體輸注，預防心力衰竭[21]。多種麻醉劑聯合使用，盡可能減輕術中應激及麻醉反應。

2.3 術后干預策略 Wren等[22]在2007年開始關注外科病人術后肺炎預防方案，并制訂了預防術后肺炎的標準化策略，主要包括對護士進行預防肺炎的教育，鼓勵病人咳嗽和深呼吸練習并輔以激勵式肺量儀，用氯己定每日進行2次口腔護理，術后疼痛管理，床頭抬高>30°。該方案實施后，在外科病房肺炎發(fā)生率由0.78%下降至0.18%。Kazaure等[23]在Wren等[22]研究的基礎上，于2008年—2014年，在外科病房實施標準化預防肺炎集束化護理，結果顯示，減少了術后肺炎發(fā)生的病人約6 118例，節(jié)省醫(yī)療費用約2.8億美元?！癐 COUGH”是Cassidy等[24]在Wren等[22]研究的基礎上制定的集束化護理方案，包括使用激勵式肺量儀、咳嗽和深呼吸、口腔護理、了解病人和家庭教育情況、每天至少下床3次及床頭抬高，結果顯示，對行普外科和血管外科手術的250例病人實施“I COUGH”1年后，術后肺炎發(fā)生率由2.6%降至1.6%。圍術期集束化策略對預防術后肺部并發(fā)癥具有針對性，I COUGH集束化策略更是簡單易行，容易實施，值得在臨床進一步推廣。

研究表明吸氣肌訓練能降低術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生[25]。在臨床護理路徑理念的指導下，目前吸氧、呼吸功能鍛煉、叩背咳痰等一系列措施已用于肺部手術病人的圍術期管理中， 并取得了一定成效， 但仍存在優(yōu)化空間。正壓呼氣(positive expiratory pressure，PEP)是指在控制或輔助呼吸時， 在呼吸道保持一定正壓的技術， 在促進肺部手術病人術后呼吸功能恢復、減少并發(fā)癥方面發(fā)揮的作用已得到大量國外研究證實。國內研究顯示，觀察組在加用PEP治療后抗生素使用時間、住院時間均明顯縮短， 并發(fā)癥發(fā)生率得到有效控制且滿意率達到97.14%[26]。但PEP設備在我國引入較晚，PEP治療起步滯后， 關于其具體治療效果以及是否存在地區(qū)、人種差異， 目前尚無定論。

3 小結及展望

本文對病人術后肺部并發(fā)癥的早期識別及護理干預策略進行綜述。術后肺部并發(fā)癥不僅影響病人生活質量，還給家庭及治療團隊帶來巨大壓力。目前，國內尚缺乏高質量的術后肺部并發(fā)癥相關研究，需進一步探索術后肺部并發(fā)癥標準化護理程序，在未來開展更多大樣本的多中心研究，為臨床實踐提供最佳證據。在早期識別方面，目前國外關于肺部并發(fā)癥的風險預測模型多種，其中大部分預測工具以術前或以術中危險因素為主，國內尚未檢索到相關的風險預測工具。需進一步根據本土文化選擇與應用適合本國人群的術后肺部并發(fā)癥評估工具。在護理干預方面，目前有關預防肺部并發(fā)癥的有效干預策略包括ERAS、集束化護理、多種肺部鍛煉方法等，但主要體現在手術后，缺乏術前、術中、術后規(guī)范的、標準的全程干預體系的建立，以及缺乏對干預措施的評價。從國內外現狀來看，目前有關術后肺部并發(fā)癥研究對象的大多術后病人，缺乏對特殊人群的關注，例如危重病人。危重病人往往有更高的肺炎和非計劃插管發(fā)生率及更長時間的呼吸機依賴，針對這一部分病人應考慮到相關措施的實施受多因素影響，應選擇或研制危重病人術后肺部并發(fā)癥風險預測模型，提高評估工具的準確性，明確干預的措施和受益病人，以進一步改善危重癥病人術后并發(fā)癥的治療效果、降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短在ICU留滯時間。