余日勝 周佳萍

慢性肝病是威脅生命健康的重要因素，是肝細(xì)胞癌（HCC）的高危因素。我國作為慢性肝病，尤其是慢性乙肝的第一大國，對(duì)高危人群進(jìn)行定期監(jiān)測尤其重要。HCC是全球第五大常見癌癥，也是癌癥相關(guān)死亡的第二大常見原因[1-2]。其預(yù)后很大程度上取決于腫瘤分期，由于缺乏早期診斷的機(jī)會(huì)與方法，且HCC患者多伴有脂肪肝、肝硬化，使得很多患者在確診時(shí)已失去手術(shù)切除機(jī)會(huì)，這對(duì)現(xiàn)有的影像學(xué)檢查及成像技術(shù)帶來挑戰(zhàn)[2-6]。

MRI是一種沒有電離輻射，空間分辨率高，對(duì)病變組織本身及其周圍組織關(guān)系成像較清晰的檢查，便于對(duì)疾病分期作出判斷[7-8]。MRI是肝臟疾病診斷與鑒別診斷常用的影像學(xué)手段之一，但其常規(guī)掃描對(duì)于疾病檢出的敏感性仍然較低，影響腫瘤的檢出[4-5，9-10]。因此為了得到更清晰的MRI圖像，提高鄰近組織與腫瘤的成像對(duì)比度，常使用MRI對(duì)比劑來彌補(bǔ)敏感性低的缺陷，旨在更好地對(duì)病灶定位、定性。MRI分子成像是分子影像學(xué)的重要組成部分，其相關(guān)的對(duì)比劑研究對(duì)肝臟疾病早期診斷作出重要貢獻(xiàn)[7，11]。為了滿足早期成像，設(shè)計(jì)合成生物安全性高、磁性活力強(qiáng)、肝臟腫瘤靶向的MRI對(duì)比劑，進(jìn)一步提高腫瘤MRI診斷的敏感性及特異性是肝臟MRI成像技術(shù)的研究重點(diǎn)。本文將MRI對(duì)比劑在靶向肝臟腫瘤成像應(yīng)用中的研究及進(jìn)展作一述評(píng)。

1 MRI對(duì)比劑分類

MRI信號(hào)來自于被外部磁場磁化質(zhì)子的射頻信號(hào)，這些質(zhì)子主要來自水分子，應(yīng)用射頻脈沖來激發(fā)磁化，并使用磁場梯度來提供空間定位。磁共振成像反映的不同信號(hào)強(qiáng)度，取決于核自旋密度、水質(zhì)子的縱向弛豫時(shí)間（T1）、橫向弛豫時(shí)間（T2）、水分子流動(dòng)性的組織參數(shù)以及回波時(shí)間、重復(fù)時(shí)間等掃描參數(shù)。MRI對(duì)比劑一般通過改變縱向、橫向弛豫時(shí)間來改變信號(hào)強(qiáng)度，主要分為順磁性對(duì)比劑和超順磁性對(duì)比劑。順磁性對(duì)比劑一般是含有釓（Gd3+）或錳（Mn2+）等鑭系元素的配合物，這些元素可以縮短縱向弛豫時(shí)間，使目標(biāo)部位T1信號(hào)增強(qiáng)，被稱為陽性對(duì)比劑。超順磁性對(duì)比劑一般是基于氧化鐵粒子，通過縮短橫向弛豫時(shí)間，減低成像信號(hào)，被稱為陰性對(duì)比劑。目前臨床應(yīng)用及影像研究的肝臟MRI對(duì)比劑主要有肝非特異性細(xì)胞外對(duì)比劑、肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)特異性對(duì)比劑、血管內(nèi)或血池對(duì)比劑以及基于分子影像學(xué)制備的腫瘤靶向?qū)Ρ葎12-16]。

1.1 肝非特異性細(xì)胞外對(duì)比劑 肝非特異性細(xì)胞外對(duì)比劑是由因含未配對(duì)電子而具有順磁性的鑭系金屬離子釓（Gd3+）或錳（Mn2+）和螯合配體如二亞乙基三胺五乙酸（DTPA）、1，4，7，10-四氮雜環(huán)十二烷-1，4，7，10-四羧酸（DOTA）及磷酸二苯一異癸酯（DPDP）組成，以被動(dòng)分布機(jī)制聚集在血管間隙和細(xì)胞外血管外間隙[17-18]。釓螯合物是最早研制并應(yīng)用于臨床的肝臟順磁性對(duì)比劑。目前在臨床最常應(yīng)用的主要有Gd-DTPA、Gd-DOTA等含釓對(duì)比劑細(xì)胞外對(duì)比劑相對(duì)小分子，通常為親水性螯合物，不與蛋白結(jié)合，經(jīng)靜脈給藥后能快速分布到全身血管系統(tǒng)，隨后滲透過肝內(nèi)毛細(xì)血管網(wǎng)彌散到細(xì)胞外組織間隙，幾乎全部通過腎小球?yàn)V過排泄[18-19]。有報(bào)道稱含釓對(duì)比劑可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)腎源性系統(tǒng)纖維化，在多次反復(fù)注射后可能會(huì)導(dǎo)致骨、腦組織釓絡(luò)合物沉積[20-21]。除此之外，肝非特異性細(xì)胞外對(duì)比劑還存在一些不足之處：（1）血液循環(huán)時(shí)間短，體內(nèi)消除快；（2）無特異性。

1.2 肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑 肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑是由有功能的肝細(xì)胞吸收并在膽汁中排泄的含順磁性金屬離子的螯合物，同時(shí)具備肝細(xì)胞特異性和細(xì)胞外對(duì)比劑的性質(zhì)，可提供肝動(dòng)脈、肝靜脈、肝門脈及肝膽期四期現(xiàn)象。該類對(duì)比劑主要通過肝細(xì)胞特異性有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（OATPs）攝取，能縮短組織的T1值，使得有功能的肝細(xì)胞在T1WI上顯著強(qiáng)化，無肝細(xì)胞功能或轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白功能減弱、缺失的癌前病變/惡性腫瘤呈現(xiàn)肝膽期低信號(hào)[22-23]。由此，該對(duì)比劑對(duì)于肝臟腫瘤的早期檢出及鑒別、HCC表征分型以及肝轉(zhuǎn)移瘤的早期檢出有較大價(jià)值[23-24]。肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑的制備已具有二十多年的歷史，目前最常用于臨床的包括釓塞酸二鈉（Gd-EOBDTPA，普美顯）、釓貝葡胺（Gd-BOTPA，莫迪斯）[25]。

Gd-EOB-DTPA、Gd-BOTPA均屬于釓螯合MRI對(duì)比劑，通過肝細(xì)胞OATPs攝取，通過多藥耐藥相關(guān)蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)體（MRP2）經(jīng)膽道排泄。據(jù)研究報(bào)道該類對(duì)比劑經(jīng)膽道腎臟雙重排泄，約有50%的Gd-EOB-DTPA經(jīng)膽道排泄，遠(yuǎn)高于Gd-BOTPA，因此Gd-EOB-DTPA在肝膽疾病的應(yīng)用中更加廣泛[23，25-26]。除了釓螯合物外，含錳的肝特異性MRI對(duì)比劑錳福地匹三鈉（Mn-DPDP，泰乃影）也被應(yīng)用，該對(duì)比劑在緩慢輸注后被肝細(xì)胞攝取，使肝實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化，但其并不適用于動(dòng)態(tài)顯像[23]。

肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑對(duì)于肝腫瘤的早期診斷，尤其是早期小病灶診斷較敏感；有助于鑒別邊緣性肝結(jié)節(jié)，如局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）、肝硬化相關(guān)再生結(jié)節(jié)或發(fā)育不良結(jié)節(jié)、早期HCC。但該類對(duì)比劑也存在一些缺點(diǎn)：（1）與常規(guī)的細(xì)胞外對(duì)比劑相比，其動(dòng)脈期強(qiáng)化效果較差；（2）容易在動(dòng)脈期產(chǎn)生偽影；（3）對(duì)肝實(shí)質(zhì)本身功能有要求，若伴隨肝功能退變或纖維化，肝細(xì)胞表面OATPs減少，肝實(shí)質(zhì)對(duì)其攝取減少，從而可能降低病變的檢出敏感性及診斷準(zhǔn)確性[23]。

1.3 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)特異性對(duì)比劑 正常肝組織存在大量屬網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的單核巨噬細(xì)胞（Kupffer細(xì)胞），主要功能是識(shí)別、吞噬清除血液中粒徑＞200 nm的顆粒，而肝腫瘤中缺乏網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)及Kupffer細(xì)胞，因此粒徑＞200 nm的MRI對(duì)比劑選擇性分布在正常肝組織。

目前最常見的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)特異性對(duì)比劑主要有超順磁氧化鐵（SPIO）顆粒，其一般由納米氧化鐵晶體核與穩(wěn)定的生物相容性材料組成，以改善溶解性及耐受性。該類對(duì)比劑的直徑分布在30～5 000 nm，能被巨噬細(xì)胞吞噬，尤其是肝竇周圍的Kupffer細(xì)胞。正常肝組織攝取SPIO顆粒后會(huì)產(chǎn)生“黑肝”效應(yīng)，而腫瘤組織很少或幾乎不攝取SPIO顆粒，由此呈現(xiàn)為高信號(hào)，從而提高了肝內(nèi)病灶檢出率[27-28]。

近年來對(duì)合成基于SPIO的納米分子探針作為MRI對(duì)比劑的研究進(jìn)展廣受關(guān)注，也有不少研究制備了SPIO相關(guān)納米粒并證明了其在細(xì)胞層面及體內(nèi)成像的作用[29-30]。該類對(duì)比劑特點(diǎn)是對(duì)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)具被動(dòng)靶向作用，增加正常肝實(shí)質(zhì)與病灶間的對(duì)比度，從而提高肝臟疾病及腫瘤檢出率。但SPIO的應(yīng)用有一定的缺陷：（1）如前所述較多的HCC患者伴肝硬化背景，其肝內(nèi)鐵沉積會(huì)對(duì)其強(qiáng)化效果有一定影響；（2）有研究認(rèn)為SPIO存在劑量相關(guān)的細(xì)胞毒性[31-32]；（3）對(duì)于部分遺存少量Kupffer細(xì)胞病灶的成像效果不佳[33]。

1.4 血管內(nèi)或血池對(duì)比劑 超小順磁性氧化鐵納米粒（USPIO）是一種以氧化鐵晶體核包裹左旋糖酐或葡萄糖所形成的納米粒，其直徑一般＜20 nm，不同于會(huì)被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)快速吞噬的SPIO，USPIO可以逃避巨噬細(xì)胞的捕獲，表現(xiàn)出相當(dāng)長的血液循環(huán)時(shí)間，因此被稱為血管內(nèi)或血池對(duì)比劑[27，34]。USPIO除了能縮短T2弛豫時(shí)間外，還能影響T1弛豫時(shí)間，因此可以在T1WI上增強(qiáng)背景肝實(shí)質(zhì)信號(hào)，在T2WI時(shí)降低背景肝實(shí)質(zhì)的信號(hào)，即USPIO既是T2對(duì)比劑，也是T1對(duì)比劑。由于USPIO最終被淋巴結(jié)和骨髓中的吞噬細(xì)胞消除，因此也有研究報(bào)道了利用USPIOs增強(qiáng)MRI對(duì)前列腺癌淋巴結(jié)的術(shù)前評(píng)估分期[35]。

2 肝臟MRI對(duì)比劑分子影像學(xué)發(fā)展及方向

隨著分子影像學(xué)的探究發(fā)展，制備安全高效、腫瘤靶向的MRI對(duì)比劑，利用對(duì)細(xì)胞表面分子的特異性識(shí)別，在分子水平實(shí)現(xiàn)可視化的研究逐漸廣泛。腫瘤分子水平的研究發(fā)展指示肝細(xì)胞、肝臟腫瘤細(xì)胞表面的一些過表達(dá)受體在腫瘤細(xì)胞代謝及生長增殖中起重要作用。設(shè)想研發(fā)經(jīng)特異性抗體或配體修飾的MRI對(duì)比劑，通過與受體的配合反應(yīng)，使MRI對(duì)比劑在進(jìn)入體內(nèi)后實(shí)現(xiàn)主動(dòng)靶向腫瘤靶組織并特異性結(jié)合的目的，有望明顯提升成像效果，減少全身不良反應(yīng)，提高M(jìn)RI對(duì)肝臟腫瘤的早期檢出及診斷準(zhǔn)確率。

2.1 肝細(xì)胞受體MRI對(duì)比劑 肝細(xì)胞具有多樣性，其細(xì)胞膜上存在各種轉(zhuǎn)運(yùn)通道及轉(zhuǎn)運(yùn)受體，最常見并且研究較多的是去唾液酸糖蛋白受體（ASGPR）[36]。ASGPR單一存在于肝細(xì)胞表面，在肝細(xì)胞糖蛋白代謝中發(fā)揮作用，其可以識(shí)別無唾液酸基胎球蛋白或阿拉伯半乳聚糖等配體并特異性結(jié)合，使對(duì)比劑在肝細(xì)胞中的靶向傳遞，故可被稱為肝細(xì)胞受體對(duì)比劑。有不少研究報(bào)道了應(yīng)用半乳聚糖與肝ASGPR受配體反應(yīng)，制備含成像對(duì)比劑的納米顆粒，以鑒別正常肝組織與腫瘤組織[37-38]。

2.2 腫瘤細(xì)胞受體MRI對(duì)比劑 按照功能將腫瘤表面過表達(dá)的受體主要分為代謝性受體和營養(yǎng)性受體，這些過表達(dá)受體在正常組織中近少量表達(dá)或不表達(dá)。

2.2.1 代謝性受體特異性MRI對(duì)比劑 代謝性受體包括受體酪氨酸激酶超家族，如葉酸受體（FA）、表皮生長因子受體（EGFR）、人類表皮生長因子受體（HER-2），以及其他一些激素類受體[39-40]。將這些受體的配體或其類似物直接與釓螯合物鏈接，或與含對(duì)比劑載體的表面間接連接，能增強(qiáng)釓螯合物或載體的靶向性，有望制備肝臟腫瘤靶向的MRI對(duì)比劑。以葉酸受體系統(tǒng)為例，葉酸是新細(xì)胞產(chǎn)生與代謝維持的必需物質(zhì)，與合成DNA堿基合成相關(guān)，在細(xì)胞快速分裂與生長時(shí)期或細(xì)胞異常增殖時(shí)顯得十分重要；而葉酸受體是一種高親和性、糖基磷脂酰肌醇錨定的葉酸結(jié)合蛋白，在各類腫瘤細(xì)胞中明顯過表達(dá)。有研究者針對(duì)HER-2將Gd-DOTA與曲妥珠單抗偶聯(lián)于含金納米粒，制備一種能在CT及MRI中成像的新型對(duì)比劑[40]。另有研究報(bào)道基于葉酸受體靶向成像與治療的發(fā)展，揭示了其攜帶的化療藥物、寡核苷酸、MRI對(duì)比劑的靶向治療以及靶向成像的發(fā)展[41-42]。

2.2.2 營養(yǎng)性受體特異性MRI對(duì)比劑 營養(yǎng)性受體包括葡萄糖受體（GR）、轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（TfR）、低脂蛋白受體（LDLR）等，將這些受體的配體或其類似物直接與釓螯合物鏈接，或與含對(duì)比劑載體的表面間接連接，亦有望制備得到肝臟腫瘤靶向的MRI對(duì)比劑。轉(zhuǎn)鐵蛋白TfR是鐵穩(wěn)態(tài)的重要組成部分，能與細(xì)胞外結(jié)合了Fe3+的轉(zhuǎn)鐵蛋白Tf結(jié)合，形成Fe3+-Tf-TfR被內(nèi)吞入細(xì)胞，轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞的Fe3+主要儲(chǔ)存在鐵蛋白中，脫鐵的Tf-TfR再回游到細(xì)胞膜解離，開始新的循環(huán)，以上由Tf-TfR介導(dǎo)的內(nèi)吞作用是細(xì)胞內(nèi)鐵的主要轉(zhuǎn)運(yùn)途徑。由于腫瘤細(xì)胞包括肝臟腫瘤細(xì)胞的快速增殖，對(duì)鐵的高需求，其細(xì)胞表面TfR高表達(dá)，以此作為靶向受體的MRI對(duì)比劑，有望明顯提高對(duì)比劑肝臟腫瘤靶向性，增強(qiáng)成像效果。已有文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)于TfR作為靶點(diǎn)的MRI成像、MRI診療一體化的研究，將Tf與SPIO、釓螯合物等連接，證明所制備新型MRI對(duì)比劑的診斷、診療能力[42-44]。

2.3 腫瘤血管受體MRI對(duì)比劑 實(shí)體腫瘤營養(yǎng)物質(zhì)獲取方式從早期直接在周圍環(huán)境中攝取改變?yōu)楹笃趶闹饕┙o血管中獲取，可見腫瘤新生血管在其獲取營養(yǎng)、快速增殖甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中的重要作用。研究表明，腫瘤血管內(nèi)存在某些高表達(dá)受體能刺激腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)腫瘤新生血管形成，如血小板衍生生長因子受體（PDGFR）、血管內(nèi)皮生長因子受體（VEGFR）、整合素、E-選擇素、酪氨酸激酶受體（Tie-2）。由此，利用生長因子拮抗及相關(guān)受體阻滯成為了腫瘤靶向研究熱點(diǎn)，而針對(duì)這些受體作為靶點(diǎn)進(jìn)行MRI成像的研究也不乏報(bào)道。已有研究者針對(duì)VEGFR制備結(jié)合聚賴氨酸與氧化鐵，合成了新型納米分子探針，在動(dòng)物磁共振成像中驗(yàn)證了該探針的早期診斷作用[45]。

2.4 MRI報(bào)告基因相關(guān)特異性對(duì)比劑 MRI報(bào)告基因成像是將報(bào)告基因轉(zhuǎn)染到細(xì)胞，通過其在細(xì)胞內(nèi)的持續(xù)表達(dá)以及后續(xù)對(duì)聚集鐵和其他介質(zhì)的效應(yīng)，是細(xì)胞產(chǎn)生明顯的信號(hào)改變。目前應(yīng)用于MRI成像的報(bào)告基因有酪氨酸酶基因（TYR）、β-半乳糖苷酶基因（LacZ）；轉(zhuǎn)鐵蛋白受體基因（TfR）及鐵蛋白基因（Fth）等[7，11]。以目前研究中應(yīng)用較多的鐵蛋白報(bào)告基因?yàn)槔煌谒龅钠渌麕追N基因，該基因成像不用依賴于外源性對(duì)比劑。鐵蛋白是機(jī)體內(nèi)鐵蓄積的重要形式，其在體內(nèi)表達(dá)可以導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)的Fe3+濃度下降，從而引起細(xì)胞增強(qiáng)對(duì)細(xì)胞外鐵離子的攝取，而儲(chǔ)存在鐵蛋白的鐵將變成具有超順磁性的氧化鐵顆粒，以此縮短T2弛豫時(shí)間，降低T2信號(hào)。與基于納米離子的技術(shù)（如SPIOs）不同，鐵蛋白報(bào)告基因不會(huì)因?yàn)榧?xì)胞分裂被稀釋，而導(dǎo)致成像敏感性的改變[11]。研究報(bào)道了利用鐵蛋白基因表達(dá)進(jìn)行MRI檢查，顯示了鐵蛋白基因表達(dá)后T2時(shí)間縮短的現(xiàn)象[46]。另外，報(bào)告基因還可以通過賦予啟動(dòng)子來進(jìn)一步調(diào)控基因在靶向組織表達(dá)，如給予甲胎蛋白（AFP）作為啟動(dòng)子，使期其在AFP表達(dá)陽性肝細(xì)胞中特異性啟動(dòng)后續(xù)報(bào)告基因表達(dá)，以提高M(jìn)RI成像的精準(zhǔn)性。

3 總結(jié)

通過應(yīng)用MRI對(duì)比劑，肝臟病變的檢出率及診斷準(zhǔn)確性、可靠性得以明顯提升，如肝細(xì)胞特異性和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)特異性MRI對(duì)比劑有助于肝內(nèi)病灶的早期檢出。而腫瘤靶向研究隨著其分子水平的深入探究也呈現(xiàn)出新的、多樣化的研究方向。在已有MRI對(duì)比劑基礎(chǔ)上，設(shè)想新型的具備肝臟腫瘤靶向性的分子影像探針是目前乃至未來研究的熱點(diǎn)，相信這些新型成像對(duì)比劑有望進(jìn)一步提高M(jìn)RI在肝臟疾病的早期檢測、診斷、可視化診療的作用。

（本文由浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)推薦）