黃子芮 徐子岳 白昀崢 任浩 趙燦鋒 郭永新 馬建軍

血液透析是慢性腎臟病5 期（Chronic kidney disease-5，CKD-5）的主要腎臟替代治療，良好的血液循環(huán)通路是有效進行血液透析的先決條件。腫脹手綜合征（Swollen hand syndrome，SHS）是自體動靜脈內(nèi)瘺（Arterio-venous fistula，AVF)手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，部分患者術(shù)后遠端靜脈壓明顯升高，靜脈回流受阻，手部持續(xù)腫脹[1]。臨床常表現(xiàn)為手部或上肢出現(xiàn)腫脹、疼痛、靜脈曲張，甚至可出現(xiàn)濕疹樣或凍瘡樣改變，導致穿刺困難、不能充分透析，影響生存質(zhì)量[2，3]。隨著影像學檢查和介入治療的不斷發(fā)展，對SHS 的研究變得尤為重要?，F(xiàn)就血管通路相關(guān)SHS 的形成原因及研究進展進行探討。

1 血管通路的解剖學基礎

血管通路的選擇與建立有多種類型，其中引起SHS 的主要是位于近心端的中心靜脈置管和遠心端的前臂AVF。右側(cè)頸內(nèi)靜脈較左側(cè)粗，與頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎成一條直線，故頸內(nèi)靜脈置管通常選在右側(cè)。鎖骨下靜脈位置較固定，管腔較大，可作為靜脈長期導管置留部位。橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者的首選，其次是肘部的肘正中靜脈或穿靜脈與鄰近動脈吻合，吻合方式有端側(cè)吻合和側(cè)側(cè)吻合。對患者進行靜脈穿刺后可較易抽出血液，通過透析器進行血液透析治療。

2 SHS 的形成原因

2.1 靜脈狹窄或閉塞中心靜脈狹窄（Central venous stenosis，CVS）和閉塞在SHS 中最為常見，被認為是血液透析患者發(fā)生SHS 的主要原因。最常見的是中心靜脈置管和起搏器等植入導致慢性梗阻性病變,使血管狹窄，內(nèi)瘺向心回流不暢[4]，遠心端返流，前臂腫脹。目前國內(nèi)外較為公認的原因是導管等對血管壁的損傷，或靜脈匯合處易發(fā)生湍流，致使血小板活化，誘發(fā)一系列炎癥反應。此外，與導管相關(guān)因素產(chǎn)生的感染[5，6]和管壁薄、易壓迫致血管外壓升高[7]這兩個因素也不容忽視。遠心端淺靜脈的狹窄通常見于內(nèi)瘺口附近，與血管的直接損傷有關(guān)。AVF 與人工血管內(nèi)瘺(Arteriovenous graft，AVG)有同樣的發(fā)病機制，側(cè)側(cè)吻合時，吻合口受動脈血流的沖擊靜脈壓升高，引起反向血流，手部腫脹。端側(cè)吻合時，若吻合口附近靜脈屬支未結(jié)扎完全，也會使靜脈壓升高，引起手部腫脹。另有文獻指出端側(cè)吻合的SHS 發(fā)生率大于側(cè)側(cè)吻合[8]。血管通路的流通情況與診療、用藥、患者依從性有關(guān)，需要注重后續(xù)隨訪監(jiān)測。

2.2 經(jīng)球囊擴張治療后復發(fā)SHS 經(jīng)球囊或支架置入治療后，靜脈內(nèi)膜變得粗糙，容易引起血小板附著。對于中心靜脈來說，經(jīng)球囊擴張治療后復查效果不明顯可置入支架，網(wǎng)狀支架的置入可能是導致其高復發(fā)的原因[9]。

2.3 其他因素心包積液加重靜脈高壓、靜脈瓣增厚或功能受損、血管病變（如糖尿?。┎课辉趧用}血的沖擊下引起內(nèi)膜增生[10]、血栓形成、非血栓性狹窄、靜脈炎、透析時長期定點穿刺導致動脈瘤形成等也會導致SHS 的形成。此外，國外有學者指出，內(nèi)瘺處的高血流量導致靜脈瓣及靜脈彎曲處長期受動脈血流壓力的沖擊而增生和狹窄[11]。王質(zhì)剛[12]建議，前臂內(nèi)瘺的血流量若超過1.0L/min 則需外科矯正。

3 SHS 的發(fā)病機制

由于球囊在血管內(nèi)擴張、支架置入、血流沖擊等因素直接損傷血管內(nèi)膜，內(nèi)皮基質(zhì)暴露，炎癥反應發(fā)生，血小板被激活，血栓形成，纖維蛋白等沉積于基質(zhì)表面，阻礙內(nèi)皮細胞的修復。未被損傷的內(nèi)皮細胞被進一步激活，炎性介質(zhì)的表達增強，細胞生長因子刺激血管平滑肌細胞增殖并遷移到內(nèi)皮下層使內(nèi)膜增生，管腔狹窄[13～17]。此外，內(nèi)皮細胞若受到長時間損傷或刺激，可誘導其病理性自噬，影響新陳代謝，不利于細胞的修復[18]。靜脈血栓的形成機制與內(nèi)皮細胞損傷、血流動力學改變等原因有關(guān)，因解剖結(jié)構(gòu)的不同，頸部靜脈比上肢靜脈更容易形成血栓[19]。臨床支架置入手術(shù)時，為防止內(nèi)膜增生導致的管腔狹窄，常采用抗血小板、抗炎等藥物治療及支架表面藥物涂層[16]。目前，基于microRNA 的研究顯示了特異性抑制血管平滑肌細胞增殖而保留其內(nèi)皮細胞修復能力的良好前景[20]。

4 SHS 的診斷

診斷SHS 主要通過影像學檢查判斷內(nèi)瘺流出道主干是否有狹窄或閉塞以及側(cè)支情況。目前臨床上影像學檢查方法較多，如數(shù)字減影血管造影(DSA)、血管彩色多普勒超聲（CTV）、CT 血管造影（CTA）、核磁共振血管造影（MRA）等。多排螺旋CT直接靜脈造影能準確顯示動靜脈造瘺引流血管狹窄或閉塞的部位、程度及范圍，能夠準確進行多種診斷[21]，近年來廣泛應用于臨床。DSA 可顯示中心靜脈病變，明確外周流出道情況，評估前臂血流狀態(tài)。張健等[22]利用DSA 監(jiān)測SHS 患者的血管情況，發(fā)現(xiàn)DSA 可顯示患者血流與管壁的情況，有效觀察到血流動力學改變，在評估血管狹窄程度上具有準確性和優(yōu)越性。CTV 無創(chuàng)、操作簡便，較多用于上肢血管檢查，有助于顯示SHS 患處組織結(jié)構(gòu)，但受操作人員水平影響較大。對于中心靜脈病變，CTV 可判斷病灶部位、范圍，可同期接受腔內(nèi)治療。李強等[23]認為血液透析患者出現(xiàn)SHS 時應首選CTV，對臨床診斷和進一步干預具有指導意義。CTV 技術(shù)還可重建三維圖像，對患者血管病變部位進行全方位觀測并詳細記錄各參數(shù)。

5 SHS 的相關(guān)治療及研究前景

SHS 患者手掌、前臂、上肢均會出現(xiàn)不同程度的腫脹，靜脈明顯曲張，聽診中可明確聽到血管雜音。SHS 患者的臨床癥狀會不斷加重，隨之出現(xiàn)頭痛、呼吸困難等癥狀，病情嚴重時，上臂可腫脹至原來的1.5 倍，甚至出現(xiàn)頸部瘀血[24，25]。SHS 對患者血管通路的流通情況與透析質(zhì)量具有嚴重影響，應及早診斷，確定發(fā)病原因并及時治療。可結(jié)合DSA、CTV以及其他影像學輔助檢查確定SHS 性質(zhì)。

5.1 治療SHS 治療有手術(shù)方法和非手術(shù)方法兩種。近年來經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（Percutaneous transluminal angioplasty，PTA）成為國內(nèi)外治療血液透析患者SHS 首選的手術(shù)方法，雖然PTA 具有創(chuàng)傷小等優(yōu)點[26]，但是對于部分患者來說，遠期療效不佳[1，27]，應進一步研究和改進[28～32]。除了PTA 外還有手術(shù)結(jié)合腔內(nèi)血管成形術(shù)（Transluminal-angioplasty，TA）、狹窄段切除后端端吻合、頭靜脈側(cè)支轉(zhuǎn)位、搭橋、狹窄位補片、血管移植和結(jié)扎[33]。楊濤等[9]認為球囊或支架置入治療后，SHS 仍有較高的復發(fā)率，因此，動靜脈血管移植建立血管通路（ECAVGs）對減少血管通路并發(fā)癥的發(fā)生具有十分重要的意義[34，35]。另外，長期服用抗血小板藥物或植入藥物涂層支架可減少SHS 的復發(fā)[9，36]。國外專家建議使用Amplatzer 血管塞（AVP）進行血液透析動靜脈通路（AVA）的血管閉塞[37]。慢性腎衰患者在進入終末期之前完成內(nèi)瘺手術(shù)，減少中心靜脈置管使用時間，有助于減少SHS 的發(fā)生[38]。非手術(shù)方法有握拳并抬高患肢等靜力訓練和遠紅外線治療[39，40]。

5.2 護理在護理方面，應注意維護內(nèi)瘺功能，改變血管穿刺方式?；颊叱霈F(xiàn)SHS 后，穿刺部位呈腫脹狀態(tài)，血管位置發(fā)生變化。在穿刺前需調(diào)整進針角度，抬高肢體以利回流。此外還應評估患者體內(nèi)液體量，充分透析。手術(shù)治療可改善患者腫脹手癥狀。根據(jù)病變特點，分別采用PTA、狹窄段切除后吻合、靜脈結(jié)扎手術(shù)或TA，術(shù)前對患者進行透析，可保障手術(shù)安全性。術(shù)后1d 患者務必絕對臥床休息，四肢禁止隨意移動。創(chuàng)口附近可按摩，預防血栓，還可對穿刺部位加壓包裹。同時觀測記錄患者肢體顏色、溫度、血壓等參數(shù)。術(shù)后首次透析血流量應在200ml/min 以內(nèi)。

5.3 心理治療及健康指導SHS 具有一定復發(fā)率，會加劇患者痛苦，加重患者經(jīng)濟負擔和心理負擔，同時也會對患者透析情況產(chǎn)生嚴重影響。劉飛等[41]和于立麗等[42]認為醫(yī)護人員在護理過程中的健康指導對患者具有重要作用，可在一定情況下緩解其壓力，減輕疼痛程度。對患者及其家屬進行相關(guān)醫(yī)療知識普及，說服患者及早治療，囑患者術(shù)后注意保護肢體，禁止劇烈運動和提重物，對SHS 的治療和減少復發(fā)具有重要意義。

綜上所述，隨著各種影像學檢查技術(shù)的出現(xiàn)，多排螺旋CT 有望廣泛應用于臨床，近心端與遠心端血管通路的形態(tài)學結(jié)構(gòu)基礎及臨床手術(shù)方法對SHS 的發(fā)生至關(guān)重要。國內(nèi)外學者公認SHS 的原因是導管等對血管壁的損傷，或靜脈匯合處發(fā)生湍流，直接損傷血管內(nèi)膜，發(fā)生炎癥反應，激活血小板，形成血栓，內(nèi)膜增生、管腔狹窄，靜脈壓升高，引起反向血流，發(fā)生SHS。國內(nèi)治療的首選是PTA，近年來國外學者建議使用臨床療效更為顯著的AVP。80%終末期腎?。‥SRD）的各年齡段患者通過中心靜脈導管（CVC）開始透析，因此早期ECAVGs 的選擇對血管通路并發(fā)癥的發(fā)生具有重要影響。對于內(nèi)瘺遠心端靜脈的手術(shù)方法，推薦靜脈側(cè)支轉(zhuǎn)位治療，但實際的手術(shù)方法要結(jié)合患者自身情況決定。長期血液透析患者SHS 治療最為積極的方法是盡可能保留原內(nèi)瘺而不是關(guān)閉。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，可實行多種個體化精準治療，提高患者生活質(zhì)量，對降低血液透析患者SHS 發(fā)生率及減少術(shù)后并發(fā)癥具有積極意義。越來越多的影像學檢查方法可用于動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前與術(shù)后全方位監(jiān)測，對血管通路的解剖學、手術(shù)方法、護理及并發(fā)癥的治療等方面研究也越來越多，SHS 形成的相關(guān)因素仍在不斷探究中，致力于從RNA 水平上研究SHS 的發(fā)病機制，提出更為有效的治療方法，有望進一步提升長期維持性血液透析患者的生存質(zhì)量。