周瑩

對北京市某轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)門診患者進行問卷調(diào)查，旨在了解轄區(qū)患者在醫(yī)藥分開綜合改革實施過程中的感受以及所關(guān)心的問題，認真思考，加強研究，不斷改進，確保醫(yī)藥分開綜合改革的順利實施。

1 材料與方法

1.1 調(diào)查對象基本情況患者年齡：60 歲以上占45.6%，41～60 歲占42.7%，18～40 歲占11.7%。疾病情況：高血壓占38.7%、骨關(guān)節(jié)病占24.5%、冠心病占24.3%、糖尿病占21.8%，腦血管病占15.4%、胃病占12.8%、氣管炎占8.7%、其他占17.2%等，慢性病患者占61.1%。就診的醫(yī)療機構(gòu)：二級醫(yī)院占40.5%、三級醫(yī)院占35.6%、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)占16.9%、一級醫(yī)院占7.0%等。戶籍：本地占85.3%，外地占14.7%。醫(yī)保：90.7%有，9.3%無。

1.2 調(diào)查方法采用分層隨機抽樣的方法，在轄區(qū)10 家醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)隨機攔截患者進行問卷調(diào)查和現(xiàn)場訪談，其中三級醫(yī)院1 家，二級醫(yī)院3 家，一級醫(yī)院2 家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心4 家。共發(fā)放調(diào)查問卷1 874 份，有效問卷1 862 份。采用EPIDATA 進行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 20.0 進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 慢性病就診首選醫(yī)療機構(gòu)在患有慢性病后，就診首選醫(yī)療機構(gòu)方面，三級醫(yī)院占比最高，為41.6%，其次是二級醫(yī)院（31.4%）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（19.4%）、一級醫(yī)院（7.6%）。

2.2 醫(yī)事服務(wù)費是否等同掛號服務(wù)費73.8%的被訪者表示醫(yī)事服務(wù)費不是掛號服務(wù)費，16.6%表示醫(yī)事服務(wù)費是掛號服務(wù)費，9.6%表示不知道。

2.3 醫(yī)改后藥費變化在醫(yī)改后藥費是否有變化方面，18.5%的被訪者表示增加，20.9%表示無變化，37.2%表示下降，23.3%表示不知道。

2.4 醫(yī)改后檢查費變化在醫(yī)改后檢查費是否有變化方面，16.0%的被訪者表示增加，22.1%表示無變化，24.9%表示下降，37.0%表示不知道。

2.5 醫(yī)改后得到的醫(yī)療服務(wù)是否有改善在醫(yī)改后醫(yī)療服務(wù)是否有改善方面，50.7%的被訪者表示改善，25.7%表示無變化，6.0%表示下降，17.6%表示不知道。

2.6 醫(yī)改后中醫(yī)藥服務(wù)能否滿足需求在醫(yī)改后中醫(yī)藥服務(wù)能否滿足需求方面，52.4%的被訪者表示能，13.7%表示不能，33.9%表示不清楚。

2.7 在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是否享受4 種慢性病2 個月長處方的政策在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是否享受4種慢性病2 個月長處方的政策方面，22.3%的被訪者表示有，54.1%表示沒有，23.6%表示不清楚。

2.8 在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診取藥能否滿足需要在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診取藥能否滿足需求方面，45.8%的被訪者表示能，32.6%表示不能，21.7%表示不知道。

3 討論

3.1 調(diào)查結(jié)果分析被訪問患者中60 歲以上占45.6%，41～60 歲占42.7%，慢性病患者占61.1%，90.7%的患者有醫(yī)保，85.3%的患者為本地戶籍。73.0%的慢病患者首診選擇三級醫(yī)院和二級醫(yī)院，19.4%的患者選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，這可能是居民長期以來形成的就醫(yī)習慣，有病到大醫(yī)院就診；也可能是患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平不夠信任。

取消藥品加成、掛號費和診療費，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費是三項醫(yī)改的重要內(nèi)容之一。醫(yī)事服務(wù)費不是傳統(tǒng)意義的掛號費，涉及醫(yī)療診療中的相關(guān)費用，體現(xiàn)了對知識和技術(shù)的尊重。73.8%的患者了解醫(yī)事服務(wù)費不是掛號費，說明各機構(gòu)在醫(yī)改政策宣傳方面做了大量工作，但個別醫(yī)院患者醫(yī)改政策知曉率為50%，提示宣傳工作有待加強。

在醫(yī)藥費用是否有變化方面，37.2%的被訪者表示下降，20.9%表示無變化，18.5%表示增加。在檢查費是否有變化方面，24.9%的被訪者表示下降，22.1%表示無變化，16.0%表示增加。本次改革是按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的要求，積極穩(wěn)妥推進醫(yī)療服務(wù)價格改革。

醫(yī)藥分開綜合改革后50.7%的患者認為醫(yī)療服務(wù)有改善，31.7%認為醫(yī)療服務(wù)無變化或下降，提示我們要進一步改善并提供更好的醫(yī)療服務(wù)[1，2]，讓人民群眾切實感受到醫(yī)改帶來的變化。

在醫(yī)藥分開綜合改革中，中醫(yī)類服務(wù)價格有96 項進行調(diào)整，中醫(yī)管理局加大對中醫(yī)藥服務(wù)的管理，尤其加強對非藥物療法臨床應(yīng)用的嚴格管理，52.4%的患者表示中醫(yī)藥服務(wù)能滿足診療需要，13.7%表示不能，現(xiàn)場訪談反映的主要問題為中醫(yī)治療費的增加，提示我們要進一步加強中醫(yī)藥服務(wù)的監(jiān)管，嚴格執(zhí)行“三控四限”，嚴格控制醫(yī)療費用的不合理增長。

有22.3%的患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)享受4種慢性病長處方政策。45.8%的患者表示社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)藥品能滿足病情需要，32.6%表示不能。此次醫(yī)改對基層醫(yī)療機構(gòu)藥品種類進行擴充，主要是4 種慢性疾病藥品與大醫(yī)院進行銜接，但其他藥品供給與患者需求尚有差距。

3.2 建議

3.2.1 加強分級診療制度落實 調(diào)查顯示，慢性病患者首選二、三級醫(yī)院診治的比例占73.0%，首選社區(qū)醫(yī)院的比例僅占19.4%。說明居民看病的固有習慣還是選擇大醫(yī)院。建議要大力推進分級診療制度的落實，多部門積極參與，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，正確引導，轉(zhuǎn)變百姓傳統(tǒng)的就醫(yī)理念，引導患者自覺下沉就醫(yī)。要加強人才培養(yǎng)，提高基層醫(yī)療服務(wù)能力，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，實現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治”的目標，打造“健康進家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的新格局[3，4]。

3.2.2 加強醫(yī)藥分開綜合改革的宣傳力度 26.2%的患者對醫(yī)事服務(wù)費理解有誤。建議應(yīng)進一步加強醫(yī)藥分開綜合改革政策的宣傳力度，特別是對外地患者及非醫(yī)保患者等重點人群，可在醫(yī)療機構(gòu)門診放置改革宣傳展板、張貼海報，在導診臺發(fā)放宣傳折頁等。通過社區(qū)宣講、宣傳欄、電子屏幕、多媒體等形式對醫(yī)藥分開綜合改革相關(guān)政策進行廣泛宣傳，使居民能夠進一步了解改革內(nèi)容，增加對改革的認知度。

3.2.3 進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動 醫(yī)藥分開綜合改革實施后，50.7%的患者感受到醫(yī)療服務(wù)有所改善。在現(xiàn)場訪談中，主要集中在醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度改善和患者就診等候時間縮短。三項醫(yī)改體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，調(diào)動了廣大醫(yī)務(wù)人員積極性，從而能夠更好地服務(wù)于患者。醫(yī)事服務(wù)費的設(shè)立使部分患者主動分流至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，一定程度上減輕了患者的就診壓力。隨著醫(yī)藥分開改革的推進，進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動，讓人民群眾切實感受到醫(yī)改成效，對提高社會滿意度、和諧醫(yī)患關(guān)系具有重要意義。

3.2.4 加強醫(yī)藥分開綜合改革的督導 為保證醫(yī)藥分開綜合改革順利實施，轄區(qū)成立區(qū)級聯(lián)合檢查組，由區(qū)衛(wèi)生計生委、區(qū)發(fā)改委、人力社保局、食藥監(jiān)局組成，圍繞醫(yī)療服務(wù)、藥品供應(yīng)保障、價格與收費、宣傳培訓、醫(yī)院管理等重點內(nèi)容進行監(jiān)督檢查，加強對合理診斷、合理檢查、合理治療、合理用藥的檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋，針對整改情況進行“回頭看”，確保醫(yī)藥分開綜合改革各項工作落到實處。

由于醫(yī)改實施時間較短，慢性病患者就醫(yī)需求和診療行為仍在調(diào)整變化中，需要時間觀察，部分患者（尤其是年輕患者）臨時就醫(yī)，對醫(yī)改變化體會不深，部分數(shù)據(jù)有一定局限性，有待進一步觀察和完善。