成君 張燦有 陳卉 張慧 趙雁林

近年來，我國結核病防治工作取得了卓越成就，患病率、發(fā)病率和死亡率持續(xù)下降[1-2]，但要實現(xiàn)世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的“終止結核病流行”的目標，還需采取更有效的防控策略和技術手段[3]。2013年，WHO提出應在一些高危人群中常規(guī)開展結核病篩查，有效補充了被動發(fā)現(xiàn)方式[4]。而我國在《全國結核病防治規(guī)劃(2011—2015年)》[5]中，也提出了應針對性地開展對高危人群和重點人群的結核病篩查工作，并在《“十三五”全國結核病防治規(guī)劃》[6]和《遏制結核病行動計劃(2019—2022年)》[7]中進一步強調和明確。目前，部分重點人群的主動發(fā)現(xiàn)和重點場所的結核病防控已納入常規(guī)工作中[8-9]，但其防控策略仍需進一步完善，且應針對重點人群、重點場所和重點時段因地制宜地制定防控措施。

一、現(xiàn)行的重點人群防控策略

(一)MTB/HIV雙重感染人群

AIDS防治相關機構應對新報告的HIV感染者和AIDS患者進行包括胸部影像學檢查在內的結核病相關檢查，并對隨訪患者每年進行1次包括胸部影像學檢查在內的結核病檢查，也可轉診到結核病定點醫(yī)療機構，以提高并發(fā)結核病患者的發(fā)現(xiàn)水平，并對其盡早開展規(guī)范的抗結核治療管理。

(二)流動人口

定點醫(yī)療機構主要采取因癥就診的方式發(fā)現(xiàn)結核病患者，對確診的流動人口患者應告知本轄區(qū)的相關防治政策，并進行報告和登記。健康體檢機構對健康體檢人員應進行肺結核篩查，以便盡早發(fā)現(xiàn)肺結核患者。對回原籍或前往其他地區(qū)的患者應實行跨區(qū)域患者管理。

(三)病原學陽性肺結核患者密切接觸者

定點醫(yī)療機構和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應對病原學陽性肺結核患者的密切接觸者進行肺結核可疑癥狀篩查，并將發(fā)現(xiàn)的肺結核可疑癥狀者推介到結核病定點醫(yī)療機構接受結核病相關檢查。對首次檢查排除了結核病診斷的密切接觸者，在首次篩查后的第6和12個月末應由縣(區(qū))級疾病預防控制機構或基層醫(yī)療衛(wèi)生機構再次進行可疑癥狀篩查。

(四)老年人群

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應結合基本公共衛(wèi)生服務項目中的老年人口年度體檢工作，對轄區(qū)內65歲及以上老年人進行肺結核可疑癥狀篩查，并將發(fā)現(xiàn)的肺結核可疑癥狀者及時推介至縣(區(qū))級結核病定點醫(yī)療機構進一步行結核病相關檢查。

(五)糖尿病患者

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應結合基本公共衛(wèi)生服務項目工作，在對轄區(qū)內的糖尿病患者開展季度隨訪管理時，對其進行肺結核可疑癥狀篩查；并將發(fā)現(xiàn)的肺結核可疑癥狀者及時推介至縣(區(qū))級結核病定點醫(yī)療機構進一步行結核病相關檢查。

(六)學校人群

學校是承擔學校結核病防控工作的主體責任者，應實施常規(guī)防控措施，以預防校園內結核病的發(fā)生和及時發(fā)現(xiàn)活動性肺結核患者。在出現(xiàn)學校散發(fā)疫情后，應采取病例管理和密切接觸者篩查為主的綜合防控措施，及時規(guī)范處置疫情，防止疫情蔓延；在發(fā)生學校結核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，應在采取防控措施、規(guī)范處置疫情的同時，啟動風險評估和風險溝通等應急響應措施，控制疫情和輿情。

(七)監(jiān)管人群

疾病預防控制機構和結核病定點醫(yī)療機構應指導和協(xié)助監(jiān)管機構對新入監(jiān)(所)的所有監(jiān)管人員進行包括胸部影像學檢查在內的結核病相關檢查，對尚未完成抗結核治療的刑滿釋放患者，要組織落實后續(xù)的治療管理。

二、現(xiàn)行策略的不足

(一)患者發(fā)現(xiàn)手段和主動發(fā)現(xiàn)策略有待完善

2019年結核病監(jiān)測數(shù)據(jù)(尚未公開發(fā)表)顯示：本年度登記的結核病密切接觸者中，有肺結核可疑癥狀者中活動性肺結核的檢出率為5.91%，無肺結核可疑癥狀者中的檢出率為2.24%；但從無可疑癥狀者中發(fā)現(xiàn)的活動性肺結核患者例數(shù)占所有密切接觸者中發(fā)現(xiàn)患者的87.23%，占當年報告的肺結核患者的1.73%。全國第五次結核病流行病學抽樣調查結果也顯示：活動性肺結核患者中無可疑癥狀者占43.1%[10]；而在65歲及以上老年菌陽肺結核患者中，這一比例高達44.27%[11]。這提示如果在密切接觸者中僅采用可疑癥狀篩查，而不進行胸部影像學或其他相關檢查，將會漏診大量患者，尤其在老年人群中將會漏診近50%的患者。

與老年人群的情況類似，在糖尿病患者中僅采用癥狀篩查，也會造成無肺結核可疑癥狀患者的漏診。2011—2012年，中國研究者在5家醫(yī)院開展了肺結核患者主動發(fā)現(xiàn)的試點項目，對到醫(yī)院糖尿病門診就診的患者進行肺結核可疑癥狀篩查，并將發(fā)現(xiàn)的可疑癥狀者轉診至結核病定點醫(yī)療機構，結果發(fā)現(xiàn)在該部分患者中結核病的檢出率高達62.5%[12]；而在社區(qū)衛(wèi)生服務中心采用相同策略所檢出的結核病患者比例為1.4%[13]。這充分說明，在醫(yī)院糖尿病門診開展肺結核篩查的效率要高于社區(qū)篩查，應積極推進糖尿病門診患者的肺結核可疑癥狀篩查。

因此，對于結核病發(fā)病風險高的老年人和糖尿病患者，采用以癥狀篩查為基礎的主動發(fā)現(xiàn)策略，將不可避免地造成無癥狀的結核病患者不能被及時發(fā)現(xiàn)和啟動規(guī)范治療，對社區(qū)內的持續(xù)傳播存在很大隱患；此外，對這些高危群體還應進一步擴展篩查檢測點。

(二)高危人群預防性治療的覆蓋面有待提高

2018年WHO建議，HIV感染者和肺結核患者的家庭內密切接觸者、接受透析者、準備進行器官或血液移植者和矽肺患者等高危人群應接受系統(tǒng)的MTB感染篩查和后續(xù)的預防性治療[14]。 我國在既往對HIV感染者和學校肺結核患者校內密切接觸者中開展的預防性治療工作的研究結果顯示，預防性治療可明顯降低結核病發(fā)病[15-16]。但實際工作中預防性治療的接受度較低，甚至在一些學校結核病疫情處置中，符合預防性治療標準的人員均不同意進行預防性治療。另外，對于家庭內密切接觸者、監(jiān)管人群、使用免疫抑制劑等結核病發(fā)病的高危人群，也尚未開展MTB感染的檢測和干預。

(三)重點場所防控措施有待加強

學校應在校園內落實結核病防控措施，包括學校尚未發(fā)生結核病疫情時的常規(guī)防控措施，以及發(fā)生疫情之后的疫情處置措施和應急響應措施。但在學校結核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處置工作中發(fā)現(xiàn)，部分事件中首先報告的學生肺結核患者，在發(fā)病前已是家庭內肺結核患者的密切接觸者，說明學校結核病防控工作的關口應進一步前移。

監(jiān)獄結核病防治工作目前僅涉及入監(jiān)體檢和落實出監(jiān)患者的后續(xù)治療管理，而對在押人員中的結核病患者早期發(fā)現(xiàn)、治療管理，以及監(jiān)獄內MTB感染的預防與控制、疫情處置等工作尚無技術上的指導和具體措施。

(四)重點人群和重點場所的界定有待優(yōu)化

1.礦工和塵肺病患者：已有大量研究證實，礦工和塵肺病患者是結核病發(fā)病的高危人群。國內職業(yè)健康體檢中心在對“接塵人員”進行職業(yè)健康檢查時發(fā)現(xiàn)，該類人群中肺結核的檢出率為1%～2%[17-18]；而在塵肺病患者中，肺結核的患病率更高，且隨著塵肺期別的升高而增高[19]。截至目前，我國尚無針對這一高危群體的患者發(fā)現(xiàn)和治療管理的策略，也缺乏針對礦區(qū)人群聚集場所的感染控制和疫情處置措施。

2.部分職業(yè)人群：結核病是人獸共患病，人獸共患結核病多存在于職業(yè)人群中[20]。牛分枝桿菌引起的牛結核病已成為一種職業(yè)性危險病。據(jù)WHO估算，2016年和2019年全球新發(fā)牛結核病的患者均達到了14萬例以上[2,21]，在低收入、中低收入、中高收入和高收入國家中分別占所有人結核病患者總數(shù)的11.23%、4.70%、7.14%和1.83%[20]。隨著巴氏消毒法在奶制品滅菌消毒中的廣泛使用，牛結核病在20世紀明顯減少，但近年來在美國、英國和墨西哥等國家的占比明顯升高[22-24]，提示應重視牛結核病的再次多發(fā)。我國部分研究發(fā)現(xiàn)牛結核病的占比為0.34%～12.8%[25-26]，但缺乏牛結核病在人群中的流行病學數(shù)據(jù)，以及對這一職業(yè)人群的相關防控策略。

3.被長期照護人員：處于長期照護場所中的人員，由于其免疫力低下，也是結核病發(fā)病和疫情傳播的高風險人群，如養(yǎng)老院、福利院和精神病院等人群聚集場所中的老年人、兒童、殘障人員等[27-28]。一旦這些場所發(fā)生傳染性肺結核，極易造成結核病的傳播流行[29]。但目前我國尚無針對此類長期照護場所的患者發(fā)現(xiàn)和疫情處置措施。

三、重點人群、場所及時段的防控策略建議

基于現(xiàn)有策略的不足，為盡早發(fā)現(xiàn)活動性肺結核患者，建議升級現(xiàn)行的重點人群主動發(fā)現(xiàn)策略，并在員工入職、新生入學和舉辦國內外重大活動等需提供結核病防控重點保障的時段，因地制宜地開展主動篩查。為預防聚集性疫情的發(fā)生，建議進一步完善現(xiàn)有重點場所的結核病防控措施，并對其他重點場所開展相關試點或實施研究工作，為制定策略和納入常規(guī)工作奠定基礎。

(一)重點人群的主動發(fā)現(xiàn)

1. 密切接觸者：將所有活動性肺結核患者均作為指示病例，對其密切接觸者開展結核病篩查。篩查策略升級為：首次和6個月時采用癥狀篩查，對有肺結核可疑癥狀者進行結核病相關檢查；對排除了結核病診斷的密切接觸者，在首次篩查后的第12個月末，應在癥狀篩查的基礎上增加胸部影像學檢查，并對有可疑癥狀或胸部影像學檢查異常者再行分子生物學等病原學檢查。

2. 老年人群：在對參加年度體檢的每一位老年人進行肺結核可疑癥狀篩查時，應增加胸部影像學檢查，有可疑癥狀或胸部影像學檢查異常者再進行分子生物學等病原學檢查。

3. 糖尿病患者：在對每一例糖尿病患者進行季度肺結核可疑癥狀篩查的基礎上，對所有糖尿病患者或具有高危因素的糖尿病患者每年增加1次胸部影像學檢查。

除進行社區(qū)篩查外，還應增加醫(yī)療機構的篩查。在綜合醫(yī)院的糖尿病門診，對每一例就診的糖尿病患者應篩查肺結核可疑癥狀，并將發(fā)現(xiàn)的肺結核可疑癥狀者轉診至結核病定點醫(yī)療機構進行結核病檢查，同時提高可疑癥狀者的轉診到位率。

(二)重點場所的結核病防控策略

在各個重點場所均應開展癥狀監(jiān)測，并將重點場所內的活動性肺結核患者納入預警范疇，以及時發(fā)現(xiàn)肺結核患者和開展疫情處置，防止疫情蔓延。

1. 學校：在現(xiàn)有學校結核病防控措施的基礎上，結合肺結核患者密切接觸者篩查工作的開展，將學生肺結核患者和結核分枝桿菌潛伏感染者的發(fā)現(xiàn)提前至校外。對發(fā)現(xiàn)的活動性肺結核患者的家庭密切接觸者中的學生開展結核病篩查，篩查方案為：對15歲以下的學生，進行肺結核可疑癥狀篩查和結核分枝桿菌潛伏感染檢測；對15歲及以上的學生，進行肺結核可疑癥狀篩查、結核分枝桿菌潛伏感染檢測和胸部X線攝影檢查。同時，建議對潛伏感染者進行預防性治療干預，及時開展患者的規(guī)范化治療管理、休學管理和學校疫情處置，切斷結核病從社區(qū)向學校的傳播。

2.監(jiān)獄和戒毒所：應全面和系統(tǒng)地開展監(jiān)管場所的結核病防治工作，并納入結核分枝桿菌潛伏感染檢測和預防性治療。為及早發(fā)現(xiàn)活動性肺結核患者和結核分枝桿菌潛伏感染者，在入監(jiān)(所)體檢的基礎上，建議采用肺結核可疑癥狀篩查、結核分枝桿菌潛伏感染檢測和胸部影像學檢查的方式增加在押期間的定期體檢和強化密切接觸者篩查工作；并通過加強健康教育強化因癥就診，提高患者發(fā)現(xiàn)水平。采取感染控制措施，對患者停留的場所進行消毒，改善監(jiān)管場所內的通風和衛(wèi)生狀況，對發(fā)現(xiàn)的活動性肺結核患者進行隔離治療，對潛伏感染者進行預防性治療。對即將釋放但尚未完成全療程抗結核治療的人員，應落實患者出監(jiān)后的轉診工作，保證其后續(xù)治療管理的連續(xù)性。

3.廠礦企業(yè)：在職業(yè)病防治領域已較完善的工作體系和相關制度的基礎上，通過加強對職業(yè)病防治隊伍的培訓和技術指導，開展結核病防控工作。

在上崗前和在崗期間的職業(yè)健康檢查，以及離崗后的醫(yī)學隨訪時所進行的后前位胸部X線高千伏胸片檢查的基礎上，增加結核分枝桿菌潛伏感染檢測，加強礦工人群和塵肺患者中的結核病患者和結核分枝桿菌潛伏感染者的發(fā)現(xiàn)，并通過加強健康教育強化因癥就診，提高患者發(fā)現(xiàn)水平；對傳染性肺結核患者采取休工管理，達到復工標準后方可返崗，同時對其密切接觸者進行肺結核可疑癥狀篩查、胸部影像學檢查和結核分枝桿菌潛伏感染檢測；對發(fā)現(xiàn)的潛伏感染者開展預防性治療，對患者所在的作業(yè)環(huán)境進行消毒，并改善通風狀況。

4.規(guī)模養(yǎng)殖場：通過加強健康教育，提高養(yǎng)殖場人員的結核病防治知識水平，杜絕食用生奶和奶酪，增強因癥就診意識；在入職體檢和在職定期體檢中，進行肺結核可疑癥狀篩查、結核分枝桿菌潛伏感染檢測和胸部影像學檢查，及早發(fā)現(xiàn)活動性肺結核患者和潛伏感染者；對傳染性肺結核患者采取休工管理，達到復工標準后方可返崗；養(yǎng)殖場人員發(fā)生活動性肺結核，或牛群的PPD試驗陽性率達到3%及以上時，對與患者及牛群密切接觸的人員進行肺結核可疑癥狀篩查、胸部影像學檢查和結核分枝桿菌潛伏感染檢測；對發(fā)現(xiàn)的潛伏感染者開展預防性治療，并對患者和牛群所在的環(huán)境進行消毒及改善通風狀況。

5.長期照護機構：在養(yǎng)老院、福利院和精神病院等長期照護機構，對照護人員進行結核病健康宣傳教育，提高其對結核病可疑癥狀的知曉率。通過照護人員及時發(fā)現(xiàn)被照護者的肺結核可疑癥狀，提高患者發(fā)現(xiàn)水平。

在福利院和精神病院的入院體檢、定期體檢和密切接觸者篩查中，進行肺結核可疑癥狀篩查、結核分枝桿菌潛伏感染檢測和胸部影像學檢查，及早發(fā)現(xiàn)活動性肺結核患者和潛伏感染者；對活動性肺結核患者進行隔離治療，對發(fā)現(xiàn)的潛伏感染者開展預防性治療，并對其所在場所進行消毒及改善通風和衛(wèi)生狀況。養(yǎng)老院的防控策略與其相似，但由于老年潛伏感染者預防性治療的不良反應率超出預期[30]，暫不推薦在養(yǎng)老院中進行結核分枝桿菌潛伏感染檢測和預防性治療。

(三)重點時段的結核病防控措施

在員工入職和新生入學等重點時段，應開展因地制宜的主動篩查或實施預防聚集性疫情發(fā)生的相應防控措施。

在舉辦國際性活動、國內重大活動或區(qū)域性重大活動的重點時段，應預先采取主動篩查和預防干預措施，及時發(fā)現(xiàn)活動性肺結核患者，避免疫情播散。建議在活動舉辦前1年內，對活動舉辦地的相關重點人群進行結核病篩查。對初高中和大專院校學生可進行肺結核可疑癥狀篩查和胸部X線攝影檢查，對小學和托幼機構進行癥狀篩查；對監(jiān)獄和戒毒所、養(yǎng)老院、福利院、精神病院等機構，依托定期體檢的影像學檢查，提高疑似結核病患者的發(fā)現(xiàn)和轉診。在活動舉辦期間，強化日常癥狀監(jiān)測工作，以及早發(fā)現(xiàn)患者，及時規(guī)范開展疫情處置。為降低結核病相關的輿情風險，在活動舉辦前1年直至活動結束，還應與宣傳和網(wǎng)絡監(jiān)察等相關部門合作，加強輿情監(jiān)測和核實處置，依據(jù)實際情況正確引導輿論，減少或避免不良輿情事件的發(fā)生。

四、總結

我國地域廣闊，結核病疫情不均衡，各地重點人群特征亦有所不同，應分區(qū)、分級、分類，依據(jù)當?shù)貙嶋H情況確定重點人群、重點場所和重點時段并精準施策。重點人群不僅指結核病發(fā)病的高危人群，還應包括在社區(qū)中具有特殊的生理和心理特點，或處于一定的特殊環(huán)境中致患病率較高或易造成MTB傳播的人群。雖然尚存很多技術層面問題需進一步探討和解決，但在結核病患者發(fā)現(xiàn)和治療管理措施日臻完善的情況下，對重點人群、重點場所和重點時段的結核病防控工作的重要性已日趨凸顯。這是進一步強化我國結核病防控工作的成效、實現(xiàn)“終止結核病流行策略”目標、實現(xiàn)全民健康覆蓋的必要手段和重要體現(xiàn)。