成君 張燦有 陳卉 張慧 趙雁林

近年來，我國結(jié)核病防治工作取得了卓越成就，患病率、發(fā)病率和死亡率持續(xù)下降[1-2]，但要實現(xiàn)世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的“終止結(jié)核病流行”的目標(biāo)，還需采取更有效的防控策略和技術(shù)手段[3]。2013年，WHO提出應(yīng)在一些高危人群中常規(guī)開展結(jié)核病篩查，有效補(bǔ)充了被動發(fā)現(xiàn)方式[4]。而我國在《全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)》[5]中，也提出了應(yīng)針對性地開展對高危人群和重點人群的結(jié)核病篩查工作，并在《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》[6]和《遏制結(jié)核病行動計劃(2019—2022年)》[7]中進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)和明確。目前，部分重點人群的主動發(fā)現(xiàn)和重點場所的結(jié)核病防控已納入常規(guī)工作中[8-9]，但其防控策略仍需進(jìn)一步完善，且應(yīng)針對重點人群、重點場所和重點時段因地制宜地制定防控措施。

一、現(xiàn)行的重點人群防控策略

(一)MTB/HIV雙重感染人群

AIDS防治相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)對新報告的HIV感染者和AIDS患者進(jìn)行包括胸部影像學(xué)檢查在內(nèi)的結(jié)核病相關(guān)檢查，并對隨訪患者每年進(jìn)行1次包括胸部影像學(xué)檢查在內(nèi)的結(jié)核病檢查，也可轉(zhuǎn)診到結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以提高并發(fā)結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)水平，并對其盡早開展規(guī)范的抗結(jié)核治療管理。

(二)流動人口

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要采取因癥就診的方式發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者，對確診的流動人口患者應(yīng)告知本轄區(qū)的相關(guān)防治政策，并進(jìn)行報告和登記。健康體檢機(jī)構(gòu)對健康體檢人員應(yīng)進(jìn)行肺結(jié)核篩查，以便盡早發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者。對回原籍或前往其他地區(qū)的患者應(yīng)實行跨區(qū)域患者管理。

(三)病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者密切接觸者

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)對病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者的密切接觸者進(jìn)行肺結(jié)核可疑癥狀篩查，并將發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核可疑癥狀者推介到結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受結(jié)核病相關(guān)檢查。對首次檢查排除了結(jié)核病診斷的密切接觸者，在首次篩查后的第6和12個月末應(yīng)由縣(區(qū))級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)或基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)再次進(jìn)行可疑癥狀篩查。

(四)老年人群

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中的老年人口年度體檢工作，對轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人進(jìn)行肺結(jié)核可疑癥狀篩查，并將發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核可疑癥狀者及時推介至縣(區(qū))級結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步行結(jié)核病相關(guān)檢查。

(五)糖尿病患者

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作，在對轄區(qū)內(nèi)的糖尿病患者開展季度隨訪管理時，對其進(jìn)行肺結(jié)核可疑癥狀篩查；并將發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核可疑癥狀者及時推介至縣(區(qū))級結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步行結(jié)核病相關(guān)檢查。

(六)學(xué)校人群

學(xué)校是承擔(dān)學(xué)校結(jié)核病防控工作的主體責(zé)任者，應(yīng)實施常規(guī)防控措施，以預(yù)防校園內(nèi)結(jié)核病的發(fā)生和及時發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核患者。在出現(xiàn)學(xué)校散發(fā)疫情后，應(yīng)采取病例管理和密切接觸者篩查為主的綜合防控措施，及時規(guī)范處置疫情，防止疫情蔓延；在發(fā)生學(xué)校結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，應(yīng)在采取防控措施、規(guī)范處置疫情的同時，啟動風(fēng)險評估和風(fēng)險溝通等應(yīng)急響應(yīng)措施，控制疫情和輿情。

(七)監(jiān)管人群

疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)指導(dǎo)和協(xié)助監(jiān)管機(jī)構(gòu)對新入監(jiān)(所)的所有監(jiān)管人員進(jìn)行包括胸部影像學(xué)檢查在內(nèi)的結(jié)核病相關(guān)檢查，對尚未完成抗結(jié)核治療的刑滿釋放患者，要組織落實后續(xù)的治療管理。

二、現(xiàn)行策略的不足

(一)患者發(fā)現(xiàn)手段和主動發(fā)現(xiàn)策略有待完善

2019年結(jié)核病監(jiān)測數(shù)據(jù)(尚未公開發(fā)表)顯示：本年度登記的結(jié)核病密切接觸者中，有肺結(jié)核可疑癥狀者中活動性肺結(jié)核的檢出率為5.91%，無肺結(jié)核可疑癥狀者中的檢出率為2.24%；但從無可疑癥狀者中發(fā)現(xiàn)的活動性肺結(jié)核患者例數(shù)占所有密切接觸者中發(fā)現(xiàn)患者的87.23%，占當(dāng)年報告的肺結(jié)核患者的1.73%。全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果也顯示：活動性肺結(jié)核患者中無可疑癥狀者占43.1%[10]；而在65歲及以上老年菌陽肺結(jié)核患者中，這一比例高達(dá)44.27%[11]。這提示如果在密切接觸者中僅采用可疑癥狀篩查，而不進(jìn)行胸部影像學(xué)或其他相關(guān)檢查，將會漏診大量患者，尤其在老年人群中將會漏診近50%的患者。

與老年人群的情況類似，在糖尿病患者中僅采用癥狀篩查，也會造成無肺結(jié)核可疑癥狀患者的漏診。2011—2012年，中國研究者在5家醫(yī)院開展了肺結(jié)核患者主動發(fā)現(xiàn)的試點項目，對到醫(yī)院糖尿病門診就診的患者進(jìn)行肺結(jié)核可疑癥狀篩查，并將發(fā)現(xiàn)的可疑癥狀者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在該部分患者中結(jié)核病的檢出率高達(dá)62.5%[12]；而在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采用相同策略所檢出的結(jié)核病患者比例為1.4%[13]。這充分說明，在醫(yī)院糖尿病門診開展肺結(jié)核篩查的效率要高于社區(qū)篩查，應(yīng)積極推進(jìn)糖尿病門診患者的肺結(jié)核可疑癥狀篩查。

因此，對于結(jié)核病發(fā)病風(fēng)險高的老年人和糖尿病患者，采用以癥狀篩查為基礎(chǔ)的主動發(fā)現(xiàn)策略，將不可避免地造成無癥狀的結(jié)核病患者不能被及時發(fā)現(xiàn)和啟動規(guī)范治療，對社區(qū)內(nèi)的持續(xù)傳播存在很大隱患；此外，對這些高危群體還應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)展篩查檢測點。

(二)高危人群預(yù)防性治療的覆蓋面有待提高

2018年WHO建議，HIV感染者和肺結(jié)核患者的家庭內(nèi)密切接觸者、接受透析者、準(zhǔn)備進(jìn)行器官或血液移植者和矽肺患者等高危人群應(yīng)接受系統(tǒng)的MTB感染篩查和后續(xù)的預(yù)防性治療[14]。 我國在既往對HIV感染者和學(xué)校肺結(jié)核患者校內(nèi)密切接觸者中開展的預(yù)防性治療工作的研究結(jié)果顯示，預(yù)防性治療可明顯降低結(jié)核病發(fā)病[15-16]。但實際工作中預(yù)防性治療的接受度較低，甚至在一些學(xué)校結(jié)核病疫情處置中，符合預(yù)防性治療標(biāo)準(zhǔn)的人員均不同意進(jìn)行預(yù)防性治療。另外，對于家庭內(nèi)密切接觸者、監(jiān)管人群、使用免疫抑制劑等結(jié)核病發(fā)病的高危人群，也尚未開展MTB感染的檢測和干預(yù)。

(三)重點場所防控措施有待加強(qiáng)

學(xué)校應(yīng)在校園內(nèi)落實結(jié)核病防控措施，包括學(xué)校尚未發(fā)生結(jié)核病疫情時的常規(guī)防控措施，以及發(fā)生疫情之后的疫情處置措施和應(yīng)急響應(yīng)措施。但在學(xué)校結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處置工作中發(fā)現(xiàn)，部分事件中首先報告的學(xué)生肺結(jié)核患者，在發(fā)病前已是家庭內(nèi)肺結(jié)核患者的密切接觸者，說明學(xué)校結(jié)核病防控工作的關(guān)口應(yīng)進(jìn)一步前移。

監(jiān)獄結(jié)核病防治工作目前僅涉及入監(jiān)體檢和落實出監(jiān)患者的后續(xù)治療管理，而對在押人員中的結(jié)核病患者早期發(fā)現(xiàn)、治療管理，以及監(jiān)獄內(nèi)MTB感染的預(yù)防與控制、疫情處置等工作尚無技術(shù)上的指導(dǎo)和具體措施。

(四)重點人群和重點場所的界定有待優(yōu)化

1.礦工和塵肺病患者：已有大量研究證實，礦工和塵肺病患者是結(jié)核病發(fā)病的高危人群。國內(nèi)職業(yè)健康體檢中心在對“接塵人員”進(jìn)行職業(yè)健康檢查時發(fā)現(xiàn)，該類人群中肺結(jié)核的檢出率為1%～2%[17-18]；而在塵肺病患者中，肺結(jié)核的患病率更高，且隨著塵肺期別的升高而增高[19]。截至目前，我國尚無針對這一高危群體的患者發(fā)現(xiàn)和治療管理的策略，也缺乏針對礦區(qū)人群聚集場所的感染控制和疫情處置措施。

2.部分職業(yè)人群：結(jié)核病是人獸共患病，人獸共患結(jié)核病多存在于職業(yè)人群中[20]。牛分枝桿菌引起的牛結(jié)核病已成為一種職業(yè)性危險病。據(jù)WHO估算，2016年和2019年全球新發(fā)牛結(jié)核病的患者均達(dá)到了14萬例以上[2,21]，在低收入、中低收入、中高收入和高收入國家中分別占所有人結(jié)核病患者總數(shù)的11.23%、4.70%、7.14%和1.83%[20]。隨著巴氏消毒法在奶制品滅菌消毒中的廣泛使用，牛結(jié)核病在20世紀(jì)明顯減少，但近年來在美國、英國和墨西哥等國家的占比明顯升高[22-24]，提示應(yīng)重視牛結(jié)核病的再次多發(fā)。我國部分研究發(fā)現(xiàn)牛結(jié)核病的占比為0.34%～12.8%[25-26]，但缺乏牛結(jié)核病在人群中的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，以及對這一職業(yè)人群的相關(guān)防控策略。

3.被長期照護(hù)人員：處于長期照護(hù)場所中的人員，由于其免疫力低下，也是結(jié)核病發(fā)病和疫情傳播的高風(fēng)險人群，如養(yǎng)老院、福利院和精神病院等人群聚集場所中的老年人、兒童、殘障人員等[27-28]。一旦這些場所發(fā)生傳染性肺結(jié)核，極易造成結(jié)核病的傳播流行[29]。但目前我國尚無針對此類長期照護(hù)場所的患者發(fā)現(xiàn)和疫情處置措施。

三、重點人群、場所及時段的防控策略建議

基于現(xiàn)有策略的不足，為盡早發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核患者，建議升級現(xiàn)行的重點人群主動發(fā)現(xiàn)策略，并在員工入職、新生入學(xué)和舉辦國內(nèi)外重大活動等需提供結(jié)核病防控重點保障的時段，因地制宜地開展主動篩查。為預(yù)防聚集性疫情的發(fā)生，建議進(jìn)一步完善現(xiàn)有重點場所的結(jié)核病防控措施，并對其他重點場所開展相關(guān)試點或?qū)嵤┭芯抗ぷ?，為制定策略和納入常規(guī)工作奠定基礎(chǔ)。

(一)重點人群的主動發(fā)現(xiàn)

1. 密切接觸者：將所有活動性肺結(jié)核患者均作為指示病例，對其密切接觸者開展結(jié)核病篩查。篩查策略升級為：首次和6個月時采用癥狀篩查，對有肺結(jié)核可疑癥狀者進(jìn)行結(jié)核病相關(guān)檢查；對排除了結(jié)核病診斷的密切接觸者，在首次篩查后的第12個月末，應(yīng)在癥狀篩查的基礎(chǔ)上增加胸部影像學(xué)檢查，并對有可疑癥狀或胸部影像學(xué)檢查異常者再行分子生物學(xué)等病原學(xué)檢查。

2. 老年人群：在對參加年度體檢的每一位老年人進(jìn)行肺結(jié)核可疑癥狀篩查時，應(yīng)增加胸部影像學(xué)檢查，有可疑癥狀或胸部影像學(xué)檢查異常者再進(jìn)行分子生物學(xué)等病原學(xué)檢查。

3. 糖尿病患者：在對每一例糖尿病患者進(jìn)行季度肺結(jié)核可疑癥狀篩查的基礎(chǔ)上，對所有糖尿病患者或具有高危因素的糖尿病患者每年增加1次胸部影像學(xué)檢查。

除進(jìn)行社區(qū)篩查外，還應(yīng)增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的篩查。在綜合醫(yī)院的糖尿病門診，對每一例就診的糖尿病患者應(yīng)篩查肺結(jié)核可疑癥狀，并將發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核可疑癥狀者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查，同時提高可疑癥狀者的轉(zhuǎn)診到位率。

(二)重點場所的結(jié)核病防控策略

在各個重點場所均應(yīng)開展癥狀監(jiān)測，并將重點場所內(nèi)的活動性肺結(jié)核患者納入預(yù)警范疇，以及時發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者和開展疫情處置，防止疫情蔓延。

1. 學(xué)校：在現(xiàn)有學(xué)校結(jié)核病防控措施的基礎(chǔ)上，結(jié)合肺結(jié)核患者密切接觸者篩查工作的開展，將學(xué)生肺結(jié)核患者和結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者的發(fā)現(xiàn)提前至校外。對發(fā)現(xiàn)的活動性肺結(jié)核患者的家庭密切接觸者中的學(xué)生開展結(jié)核病篩查，篩查方案為：對15歲以下的學(xué)生，進(jìn)行肺結(jié)核可疑癥狀篩查和結(jié)核分枝桿菌潛伏感染檢測；對15歲及以上的學(xué)生，進(jìn)行肺結(jié)核可疑癥狀篩查、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染檢測和胸部X線攝影檢查。同時，建議對潛伏感染者進(jìn)行預(yù)防性治療干預(yù)，及時開展患者的規(guī)范化治療管理、休學(xué)管理和學(xué)校疫情處置，切斷結(jié)核病從社區(qū)向?qū)W校的傳播。

2.監(jiān)獄和戒毒所：應(yīng)全面和系統(tǒng)地開展監(jiān)管場所的結(jié)核病防治工作，并納入結(jié)核分枝桿菌潛伏感染檢測和預(yù)防性治療。為及早發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核患者和結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者，在入監(jiān)(所)體檢的基礎(chǔ)上，建議采用肺結(jié)核可疑癥狀篩查、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染檢測和胸部影像學(xué)檢查的方式增加在押期間的定期體檢和強(qiáng)化密切接觸者篩查工作；并通過加強(qiáng)健康教育強(qiáng)化因癥就診，提高患者發(fā)現(xiàn)水平。采取感染控制措施，對患者停留的場所進(jìn)行消毒，改善監(jiān)管場所內(nèi)的通風(fēng)和衛(wèi)生狀況，對發(fā)現(xiàn)的活動性肺結(jié)核患者進(jìn)行隔離治療，對潛伏感染者進(jìn)行預(yù)防性治療。對即將釋放但尚未完成全療程抗結(jié)核治療的人員，應(yīng)落實患者出監(jiān)后的轉(zhuǎn)診工作，保證其后續(xù)治療管理的連續(xù)性。

3.廠礦企業(yè)：在職業(yè)病防治領(lǐng)域已較完善的工作體系和相關(guān)制度的基礎(chǔ)上，通過加強(qiáng)對職業(yè)病防治隊伍的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，開展結(jié)核病防控工作。

在上崗前和在崗期間的職業(yè)健康檢查，以及離崗后的醫(yī)學(xué)隨訪時所進(jìn)行的后前位胸部X線高千伏胸片檢查的基礎(chǔ)上，增加結(jié)核分枝桿菌潛伏感染檢測，加強(qiáng)礦工人群和塵肺患者中的結(jié)核病患者和結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者的發(fā)現(xiàn)，并通過加強(qiáng)健康教育強(qiáng)化因癥就診，提高患者發(fā)現(xiàn)水平；對傳染性肺結(jié)核患者采取休工管理，達(dá)到復(fù)工標(biāo)準(zhǔn)后方可返崗，同時對其密切接觸者進(jìn)行肺結(jié)核可疑癥狀篩查、胸部影像學(xué)檢查和結(jié)核分枝桿菌潛伏感染檢測；對發(fā)現(xiàn)的潛伏感染者開展預(yù)防性治療，對患者所在的作業(yè)環(huán)境進(jìn)行消毒，并改善通風(fēng)狀況。

4.規(guī)模養(yǎng)殖場：通過加強(qiáng)健康教育，提高養(yǎng)殖場人員的結(jié)核病防治知識水平，杜絕食用生奶和奶酪，增強(qiáng)因癥就診意識；在入職體檢和在職定期體檢中，進(jìn)行肺結(jié)核可疑癥狀篩查、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染檢測和胸部影像學(xué)檢查，及早發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核患者和潛伏感染者；對傳染性肺結(jié)核患者采取休工管理，達(dá)到復(fù)工標(biāo)準(zhǔn)后方可返崗；養(yǎng)殖場人員發(fā)生活動性肺結(jié)核，或牛群的PPD試驗陽性率達(dá)到3%及以上時，對與患者及牛群密切接觸的人員進(jìn)行肺結(jié)核可疑癥狀篩查、胸部影像學(xué)檢查和結(jié)核分枝桿菌潛伏感染檢測；對發(fā)現(xiàn)的潛伏感染者開展預(yù)防性治療，并對患者和牛群所在的環(huán)境進(jìn)行消毒及改善通風(fēng)狀況。

5.長期照護(hù)機(jī)構(gòu)：在養(yǎng)老院、福利院和精神病院等長期照護(hù)機(jī)構(gòu)，對照護(hù)人員進(jìn)行結(jié)核病健康宣傳教育，提高其對結(jié)核病可疑癥狀的知曉率。通過照護(hù)人員及時發(fā)現(xiàn)被照護(hù)者的肺結(jié)核可疑癥狀，提高患者發(fā)現(xiàn)水平。

在福利院和精神病院的入院體檢、定期體檢和密切接觸者篩查中，進(jìn)行肺結(jié)核可疑癥狀篩查、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染檢測和胸部影像學(xué)檢查，及早發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核患者和潛伏感染者；對活動性肺結(jié)核患者進(jìn)行隔離治療，對發(fā)現(xiàn)的潛伏感染者開展預(yù)防性治療，并對其所在場所進(jìn)行消毒及改善通風(fēng)和衛(wèi)生狀況。養(yǎng)老院的防控策略與其相似，但由于老年潛伏感染者預(yù)防性治療的不良反應(yīng)率超出預(yù)期[30]，暫不推薦在養(yǎng)老院中進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌潛伏感染檢測和預(yù)防性治療。

(三)重點時段的結(jié)核病防控措施

在員工入職和新生入學(xué)等重點時段，應(yīng)開展因地制宜的主動篩查或?qū)嵤╊A(yù)防聚集性疫情發(fā)生的相應(yīng)防控措施。

在舉辦國際性活動、國內(nèi)重大活動或區(qū)域性重大活動的重點時段，應(yīng)預(yù)先采取主動篩查和預(yù)防干預(yù)措施，及時發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核患者，避免疫情播散。建議在活動舉辦前1年內(nèi)，對活動舉辦地的相關(guān)重點人群進(jìn)行結(jié)核病篩查。對初高中和大專院校學(xué)生可進(jìn)行肺結(jié)核可疑癥狀篩查和胸部X線攝影檢查，對小學(xué)和托幼機(jī)構(gòu)進(jìn)行癥狀篩查；對監(jiān)獄和戒毒所、養(yǎng)老院、福利院、精神病院等機(jī)構(gòu)，依托定期體檢的影像學(xué)檢查，提高疑似結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)和轉(zhuǎn)診。在活動舉辦期間，強(qiáng)化日常癥狀監(jiān)測工作，以及早發(fā)現(xiàn)患者，及時規(guī)范開展疫情處置。為降低結(jié)核病相關(guān)的輿情風(fēng)險，在活動舉辦前1年直至活動結(jié)束，還應(yīng)與宣傳和網(wǎng)絡(luò)監(jiān)察等相關(guān)部門合作，加強(qiáng)輿情監(jiān)測和核實處置，依據(jù)實際情況正確引導(dǎo)輿論，減少或避免不良輿情事件的發(fā)生。

四、總結(jié)

我國地域廣闊，結(jié)核病疫情不均衡，各地重點人群特征亦有所不同，應(yīng)分區(qū)、分級、分類，依據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況確定重點人群、重點場所和重點時段并精準(zhǔn)施策。重點人群不僅指結(jié)核病發(fā)病的高危人群，還應(yīng)包括在社區(qū)中具有特殊的生理和心理特點，或處于一定的特殊環(huán)境中致患病率較高或易造成MTB傳播的人群。雖然尚存很多技術(shù)層面問題需進(jìn)一步探討和解決，但在結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)和治療管理措施日臻完善的情況下，對重點人群、重點場所和重點時段的結(jié)核病防控工作的重要性已日趨凸顯。這是進(jìn)一步強(qiáng)化我國結(jié)核病防控工作的成效、實現(xiàn)“終止結(jié)核病流行策略”目標(biāo)、實現(xiàn)全民健康覆蓋的必要手段和重要體現(xiàn)。