金鋒

這是最好的時(shí)代，也是最壞的時(shí)代；這是智慧的年代，也是愚蠢的年代；這是光明的季節(jié)，也是黑暗的季節(jié)。習(xí)近平主席在世界經(jīng)濟(jì)論壇2017年年會(huì)開幕式上的主旨演講引用的狄更斯在《雙城記》中的這句名言，特別適合新型冠狀病毒(簡稱“新冠病毒”)肆虐的當(dāng)下中國的防癆抗疫事業(yè)的現(xiàn)狀。2020年8月29日在上海舉辦的“結(jié)核病東方論壇”，張文宏教授在題為“從新冠看結(jié)核病等傳染病的有效防控”的大會(huì)發(fā)言中向全國醫(yī)務(wù)人員深刻地問道：為什么美國控制了結(jié)核病而面對新冠肺炎一塌糊涂,而中國抗擊新冠肺炎成績優(yōu)異卻控制不了結(jié)核病?

在世紀(jì)疫情與百年變局交織的當(dāng)下，“明者遠(yuǎn)見于未萌，智者避危于無形”，筆者擬根據(jù)有據(jù)可查的數(shù)據(jù)對中美兩國防癆抗疫的狀況做一剖析，以期回答新冠肺炎疫情洗禮后的中國，能否引領(lǐng)世界，做“終結(jié)結(jié)核病”的排頭兵。

一、中美兩國在與結(jié)核病斗爭中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)

結(jié)核病是一種古老的疾病，并在近200年奪去數(shù)億人的生命?；赝祟惻c結(jié)核病斗爭的歷史，主要里程碑包括：1882年德國科學(xué)家科赫發(fā)現(xiàn)結(jié)核病的致病菌——結(jié)核分枝桿菌；1922年卡介苗作為預(yù)防結(jié)核病的疫苗首次對新生兒接種；1945年之后鏈霉素和對氨基水楊酸的相繼問世使肺結(jié)核看到治愈的曙光。此后，1952年“三聯(lián)療法”(鏈霉素、對氨基水楊酸、異煙肼)將肺結(jié)核治療效果向前推進(jìn)了一步。1965年，利福平研制成功并應(yīng)用于抗結(jié)核組合方案，是西方國家消滅結(jié)核病的分水嶺。由于利福平卓越的殺菌效果，使肺結(jié)核的治療效果得到了顯著提高，初治患者如經(jīng)合理化療可獲得98%以上的痰菌陰轉(zhuǎn)率和治愈率。以美國為首的西方發(fā)達(dá)國家，憑借科技優(yōu)勢和經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢，抓住機(jī)會(huì)，內(nèi)科與外科相結(jié)合，大力消滅傳染源，使菌陽患者檢出率降低到10/10萬以下，在理論意義上消滅了結(jié)核病。之后著力“外防輸入”，特別是針對從發(fā)展中國家新進(jìn)入美國的留學(xué)生和移民，一旦確定為結(jié)核分枝桿菌潛伏感染，就會(huì)抗結(jié)核治療，所以美國至今維持著極低的發(fā)病率。

反觀中國，在利福平問世時(shí)開始了轟轟烈烈的“文化大革命”，人員的串聯(lián)流動(dòng),讓羸弱的結(jié)核病防治事業(yè)受到嚴(yán)重沖擊；經(jīng)濟(jì)與科技的落后，導(dǎo)致我國直到“文化大革命”結(jié)束后的1975年，才仿制成功了利福平。利福平加入抗結(jié)核組合方案，其驚人的療效使不少結(jié)核病院出現(xiàn)空床；西方發(fā)達(dá)國家的成功經(jīng)驗(yàn)也讓部分專家產(chǎn)生了輕敵的錯(cuò)覺，盲目樂觀地估計(jì)距離消滅結(jié)核病的時(shí)代已經(jīng)為時(shí)不遠(yuǎn)了。表現(xiàn)最突出的一個(gè)舉措，就是對于外科在消滅結(jié)核病傳染源中的作用的質(zhì)疑和輕視。此時(shí)，一些西方國家由于結(jié)核病患者已經(jīng)十分少見，外科治療肺結(jié)核的研究論文已經(jīng)罕有發(fā)表。國內(nèi)部分結(jié)核病內(nèi)科學(xué)專家據(jù)此提出削弱甚至撤消結(jié)核病外科學(xué)治療的建議。不少地區(qū)的結(jié)核外科被撤銷，或改弦更張，將重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到肺癌等其他疾病的收治。此舉也對我國的防癆事業(yè)造成了無法彌補(bǔ)的損失。

成也蕭何，敗也蕭何。利福平在結(jié)核病的防治中起了巨大的作用，但隨著時(shí)間的推移，耐藥特別是耐利福平結(jié)核分枝桿菌也應(yīng)運(yùn)而生。在利福平發(fā)明20多年后的1991年，美國疾病預(yù)防控制中心正式提出“耐多藥結(jié)核病”的概念。此時(shí)，以美國為首的大多數(shù)西方國家，已經(jīng)成為“無核”的世界了。而以我國和印度為代表的部分發(fā)展中國家卻深陷“耐藥結(jié)核病”的泥潭，令人唏噓不已。世界衛(wèi)生組織(WHO)于2006年制定了《耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南》，并于2016年把單耐利福平的結(jié)核病患者單獨(dú)劃為一類，并按“耐多藥結(jié)核病患者”管理。

WHO于2020年10月14日發(fā)布報(bào)告, 估計(jì)2019年全球新發(fā)結(jié)核病患者近1000萬例，死亡患者約141萬例；估算我國新發(fā)結(jié)核病患者83.3萬例,占全球結(jié)核病患者總數(shù)的8.4%，僅次于印度(26%)和印度尼西亞(8.5%)，居世界第三位。耐藥結(jié)核病患者于2018年增加50萬例，中國占14%。而美國的結(jié)核病發(fā)病率處于歷史低位，2019年全美僅有8920例確診患者，相當(dāng)于發(fā)病率為2.7/10萬。這次新冠肺炎疫情震中紐約市的結(jié)核病發(fā)病率也僅為7.5/10萬左右。這是中國必須面對和接受的一個(gè)殘酷現(xiàn)實(shí)。中國也只能在此基礎(chǔ)上正本清源，有所作為。

二、中美兩國目前抗擊新冠肺炎疫情的答卷

2019年歲末，新冠肺炎疫情暴發(fā)并迅速席卷全世界，成為最為嚴(yán)峻的全球公共衛(wèi)生問題。根據(jù)WHO最新實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，截至北京時(shí)間2021年1月 31日10時(shí)02分，全球累計(jì)新冠肺炎確診103 007 669 例，累計(jì)死亡2 222 983例；美國確診26 655 740 例，累計(jì)死亡450 381例；中國確診100 877 例，累計(jì)死亡4823例。

美國作為世界唯一超級(jí)強(qiáng)國，有著最雄厚的經(jīng)濟(jì)實(shí)力和最先進(jìn)的醫(yī)療科技，但是在這次全球新冠肺炎疫情防控斗爭中卻一敗涂地。新冠肺炎疫情防控的第一關(guān)是第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)傳染源，迅速科學(xué)流調(diào)，鎖定密切接觸者、次級(jí)密切接觸者，相關(guān)人員隔離并進(jìn)行核酸檢測，跑贏病毒傳播，這方面美國沒有做到位，防線第一時(shí)間被擊穿。表面上的原因似乎是相當(dāng)一部分的民眾只聽從總統(tǒng)的“個(gè)人秀”和“推特(Twitter)”，不聽從醫(yī)療專家根據(jù)科學(xué)事實(shí)提出的指導(dǎo)建議，將佩戴口罩、保持距離、自我隔離這些基本防護(hù)手段看成是黨派政治紛爭的一部分，但根本原因還是民眾對于科學(xué)的藐視和抗拒。

為什么世界上人口眾多，抗疫難度最大的中國，能夠交出了一份令人民滿意和世界矚目的答卷？先天不足，統(tǒng)考卻表現(xiàn)優(yōu)異，必然是主觀努力的結(jié)果。如今新冠肺炎疫情的肆虐，猶如結(jié)核病化學(xué)治療之前“白色瘟疫”的時(shí)代，缺乏有效的治療藥物，疫苗遠(yuǎn)水難解近渴，及時(shí)地發(fā)現(xiàn)和確定傳染源，并做好傳染源的隔離和集中收治，是有效控制疫情的關(guān)鍵所在。概而言之，中國的成功得益于政府尊重科學(xué)并采取迅速有效的行動(dòng)，其各種防控措施，成為中國經(jīng)驗(yàn)并得到WHO肯定，成為一道靚麗的風(fēng)景線。

三、中美兩國抗擊新冠肺炎疫情不同戰(zhàn)績原因分析

新冠肺炎疫情是對全球所有國家和地區(qū)執(zhí)政效率和治理能力的一次綜合考試，涉及經(jīng)濟(jì)實(shí)力、政府誠信度、公眾協(xié)調(diào)度、公民責(zé)任感和科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)性。TheNewEnglandJournalofMedicine此前刊文，指出當(dāng)時(shí)的美國領(lǐng)導(dǎo)人沒有經(jīng)受住考驗(yàn)。美國“拜登政府”首席醫(yī)學(xué)官、美國國立衛(wèi)生研究院過敏與感染疾病研究所(NIH-NIAID)所長Dr. Anthony Fauci日前也指出，分裂和政治化是美國抗擊新冠肺炎疫情的主要教訓(xùn)。新冠肺炎確診患者累計(jì)總數(shù)已超過1億的節(jié)點(diǎn)上，拜登在新一屆內(nèi)閣上任伊始就宣布了30條法令，其中13條與抗疫有關(guān)。如2021年2月1日起嚴(yán)格實(shí)施口罩令，同時(shí)加緊疫苗計(jì)劃的實(shí)施等；2021年1月26日開始對部分國家重新實(shí)施入境禁令，所有國際航空旅行者入境美國提供3日內(nèi)的新冠病毒核酸檢測陰性證明等中國業(yè)已采取的措施。美國歷史終于又翻開了新的一頁，美國又獲得了一次重生的機(jī)會(huì)。

毋庸諱言，目前我們對于新冠病毒致病機(jī)制還知之甚少；傳播途徑中氣溶膠、物傳人、環(huán)境傳人還沒有統(tǒng)一意見；疫苗到底起多大作用還有待于實(shí)踐和時(shí)間的檢驗(yàn)；抗病毒藥物還遙遙無期。這讓傳染病以藥物治療傳染源為核心的傳統(tǒng)的防控措施陷入困境。在中國古代也曾暴發(fā)過數(shù)次大規(guī)模瘟疫，《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》等醫(yī)學(xué)著作都對瘟疫有過詳細(xì)的描述。唐人牛肅所編纂的《紀(jì)聞·洪昉禪師》當(dāng)中記載稱：昉於陜城中，選空曠地造龍光寺。又建病坊，常養(yǎng)病者數(shù)百人?？梢?，“隔離”在古代中國就已經(jīng)成為了主要的瘟疫防治手段。中國到目前為止的抗疫戰(zhàn)爭，在世界獨(dú)樹一幟，成績輝煌。我們的“四早、四集中”“火神山、雷神山、方艙醫(yī)院”等核心就是快速的發(fā)現(xiàn)并隔離患者。

四、他山之石可以攻玉，回望美國抗癆經(jīng)驗(yàn)

從以上數(shù)據(jù)和事實(shí)不難看出，無論是美國新冠肺炎疫情應(yīng)對還是我國的抗癆歷程，對科學(xué)的抗拒和天災(zāi)人禍?zhǔn)鞘〉闹匾蛑?。迄今為止，?4個(gè)國家自20世紀(jì)80年代左右，在結(jié)核分枝桿菌尚未出現(xiàn)多耐藥(特別是耐利福平)的窗口期，一舉取得了與結(jié)核病斗爭的勝利。這是人類與疾病斗爭的壯舉，但其中有很多幸運(yùn)的成分。這個(gè)窗口期一去不復(fù)返了。美國防癆成功的經(jīng)驗(yàn)無法復(fù)制，我們能汲取的經(jīng)驗(yàn)也許就是加快自身經(jīng)濟(jì)建設(shè)，加強(qiáng)對結(jié)核分枝桿菌的病原學(xué)研究，加大對新藥物和疫苗研究的投入，以及提高對科學(xué)的尊重。

風(fēng)景這邊獨(dú)好。隨著我國新冠肺炎疫情得到良好的控制，結(jié)核病防控工作也得到了逐步恢復(fù)。經(jīng)過新冠肺炎疫情洗禮后的中國，是重蹈覆轍踏步不前，還是鶴立雞群一枝獨(dú)秀？是時(shí)候拿出勇氣，認(rèn)清現(xiàn)實(shí)，直面問題了。

五、青山著意化為橋，走中國式抗癆道路

我國目前有25%左右的人群感染結(jié)核分枝桿菌，其中有5%～10%的潛伏感染者會(huì)在一生中發(fā)生結(jié)核病，而且這些新發(fā)患者還會(huì)進(jìn)一步傳播疫情，產(chǎn)生更多的新發(fā)感染者。1949年我國結(jié)核病的患病率為1750/10萬，經(jīng)過幾代結(jié)核人篳路藍(lán)縷，不懈努力，將發(fā)病率降至目前的58/10萬。但每年仍然有近百萬的新發(fā)患者，而耐藥患者占世界發(fā)病人數(shù)的14%。每年為國家和患者家庭帶來不可估量的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這一現(xiàn)實(shí)與我國改革開放40多年取得的巨大成就，以及我國領(lǐng)先的國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)地位不相匹配；也與“人民對美好生活的向往，就是我們奮斗的目標(biāo)”的要求相去甚遠(yuǎn)，對社會(huì)穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生了消極的影響。新冠肺炎疫情的防控舉措凸顯了結(jié)核病防控的短板，即使沒有新冠肺炎疫情發(fā)生，相信我們國家下定決心，秉持科學(xué)的態(tài)度，傾全國之力徹底解決結(jié)核病只是時(shí)間問題。研究美國等西方先進(jìn)國家的抗癆經(jīng)驗(yàn)，對比中美兩國對新冠肺炎的抗疫成效，我們有理由、有信心、有能力把抗癆工作做的更好。

新冠肺炎和結(jié)核病，兩者都是呼吸道傳染病，癥狀表現(xiàn)和傳播途徑極其相似，機(jī)體所有器官均為被攻擊目標(biāo)。新冠病毒傳染性強(qiáng)，Nature雜志對2020年年初一次會(huì)議的100余位感染者進(jìn)行建模研究，顯示其最終可傳染30余萬人。結(jié)核分枝桿菌毒力相對偏弱，但1例排菌患者也會(huì)最終傳染15～17名正常人，如果傳染鏈條不斷，對社會(huì)造成的危害也是極大的?？刂苽魅驹词嵌糁菩鹿诜窝缀徒Y(jié)核病流行的關(guān)鍵，對于新冠肺炎防控要快，爭分奪秒；而對于結(jié)核病，完全可以拷貝慢速的新冠肺炎防控模式。利用新冠肺炎疫情防控全民參與的模式，利用全國一盤棋的網(wǎng)絡(luò)布局，徹底調(diào)查現(xiàn)階段我國結(jié)核病流行狀況，“關(guān)口前移”，加大潛伏感染的研究和干預(yù)，這是新冠肺炎疫情防控工作給予結(jié)核病防控工作的第一個(gè)啟示。

從世界疫情形勢來看，新冠肺炎疫情仍在全球肆虐。我國本土呈現(xiàn)零星散發(fā)和局部地區(qū)聚集性疫情交織疊加態(tài)勢。戰(zhàn)斗未有窮期，我們同新冠肺炎疫情的斗爭還沒有結(jié)束。對于張文宏教授在“結(jié)核病東方論壇”上的靈魂一問，他現(xiàn)場給出的答案之一就是要把所有菌陽結(jié)核病患者集中收治，直至菌陰后再出院。這是一個(gè)睿智也頗具建設(shè)性和可操作性的答案，是經(jīng)過新冠肺炎實(shí)戰(zhàn)驗(yàn)證了的對付傳染病的有效措施。 我國這次戰(zhàn)疫的順利展開，也得益于全國各地有諸多的結(jié)核病?？漆t(yī)院作為主戰(zhàn)場。結(jié)核病的研究和防治經(jīng)驗(yàn)為新冠肺炎疫情防控工作提供了有效的指導(dǎo)和應(yīng)用；對呼吸道疾病防控知識(shí)訓(xùn)練有素的結(jié)核人，傾力投入疫情防控戰(zhàn)爭的第一線，是抗疫勝利堅(jiān)強(qiáng)有力的保障?，F(xiàn)在我們每一個(gè)城市都將建設(shè)或者準(zhǔn)備一所醫(yī)院以備抗擊新冠肺炎疫情戰(zhàn)時(shí)所需，而其平日正好用來收治細(xì)菌學(xué)檢測陽性的肺結(jié)核患者，特別是耐藥肺結(jié)核患者。 對于菌陽有傳染性的肺結(jié)核患者“應(yīng)收盡收，應(yīng)治盡治”，這是我國新冠肺炎疫情防控工作給于我們徹底消滅結(jié)核病的另一個(gè)法寶。

通過本次抗擊新冠肺炎疫情的大考，我們中華民族必須增長的智慧，就是要有堅(jiān)定的信心和堅(jiān)強(qiáng)的意志，必須對醫(yī)學(xué)科技的高度重視。目前結(jié)核病的防治我們有非常完備的規(guī)劃和行動(dòng)指南，關(guān)鍵在于不折不扣的執(zhí)行。比如引起轟動(dòng)的湖南桃江和江蘇師范大學(xué)學(xué)校結(jié)核病疫情，其發(fā)生的原因很多，但最重要的一點(diǎn)就是教育行政部門沒有擔(dān)負(fù)起學(xué)校結(jié)核病防控的主體責(zé)任，沒有按照國家的法律法規(guī)辦事，核心問題還是經(jīng)費(fèi)不足?？纯唇雮€(gè)世紀(jì)沒有結(jié)核病困擾的美國，僅結(jié)核病這一種疾病節(jié)省下來的巨額資金就令人咂舌，遑論由此引起的社會(huì)問題?！督】祱?bào)》時(shí)評(píng)：“財(cái)政要擔(dān)負(fù)起院感防控投入責(zé)任”，一針見血地指出院感是公共衛(wèi)生問題，需要加大財(cái)政投入，個(gè)中道理也適合結(jié)核病防控。曾有經(jīng)濟(jì)分析顯示，每避免1例結(jié)核病造成的死亡帶來的經(jīng)濟(jì)效益超出其拯救成本3到5個(gè)經(jīng)濟(jì)因子，甚至在許多情況下創(chuàng)造的價(jià)值更高。新冠肺炎是人類與自然的一場博弈，歷史的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，人類最終會(huì)取得勝利?！叭硕▌偬臁钡年P(guān)鍵除了“領(lǐng)導(dǎo)力”，還要有經(jīng)濟(jì)實(shí)力做后盾以及堅(jiān)決的投入。這是中國取得抗擊新冠肺炎疫情階段性勝利給予終止結(jié)核病又一個(gè)寶貴經(jīng)驗(yàn)。

六、只爭朝夕，科學(xué)防治，山花爛漫會(huì)有時(shí)

由于對于新冠肺炎認(rèn)知的局限性，誠如王辰院士所言，我們抗擊新冠肺炎疫情的戰(zhàn)役科技含量并不高，實(shí)質(zhì)上打的是社會(huì)組織的仗。我國政府將人民生命放在第一位，應(yīng)檢盡檢，篩查所有可疑人員；應(yīng)收盡收、應(yīng)治盡治，不惜一切代價(jià)救治所有患者。防控新冠肺炎疫情成績一騎絕塵，體現(xiàn)的就是中國制度的優(yōu)越性。無獨(dú)有偶，WHO在2018年3月24日將世界防治結(jié)核病日的主題定為“發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)力，終結(jié)結(jié)核病”(Wanted: Leaders for a TB-free world)。這次抗擊新冠肺炎疫情戰(zhàn)役，我們中國的 “領(lǐng)導(dǎo)力”發(fā)揮得淋漓盡致，令世界矚目；同樣，我們也堅(jiān)信，終止結(jié)核病，中國一樣會(huì)交出出色的答卷。

WHO 2020年報(bào)告新冠肺炎疫情導(dǎo)致肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)水平降低約1/4，僅2020年全球結(jié)核病死亡人數(shù)就可能增加約20萬～40萬例，導(dǎo)致近期在削減全球結(jié)核病負(fù)擔(dān)方面取得的進(jìn)展得而復(fù)失。 模型研究表明， 2020—2025年間，每年罹患結(jié)核病的患者例數(shù)可能增加100多萬例。而WHO提出的目標(biāo)是，到2035年，終止結(jié)核病流行，屆時(shí)要將結(jié)核病患病率降到10/10萬以下。我國是發(fā)展中國家，結(jié)核病疫情還比較嚴(yán)重，應(yīng)結(jié)合我國的實(shí)際情況，制定符合我國國情的防控策略。我們必須目光冷靜、頭腦清醒地正視中國結(jié)核病的現(xiàn)實(shí)，既要仰望星空，又要腳踏實(shí)地。2021年3月24日是第26個(gè)“世界防治結(jié)核病日”，今年WHO的宣傳主題是：The clock is ticking(分秒必爭終止結(jié)核)，特殊時(shí)期傳導(dǎo)的是與時(shí)間賽跑只爭朝夕的信息。要把醫(yī)療救治和預(yù)防高度結(jié)合起來，好鋼用在刀刃上，盡快采取各種手段，利用抗擊新冠肺炎疫情時(shí)織就的防控網(wǎng)絡(luò)，發(fā)現(xiàn)菌陽肺結(jié)核患者并免費(fèi)收治。將抗癆和抗疫有機(jī)結(jié)合，采取“多病同防、多病同治，平戰(zhàn)結(jié)合”的措施，貫徹習(xí)近平總書記“堅(jiān)定信心、同舟共濟(jì)、科學(xué)防治、精準(zhǔn)施策”的疫情防控總要求，踐行人民至上、生命至上理念，萬眾一心，克服困難，我們的結(jié)核病防控事業(yè)將無往而不勝，在打贏抗擊新冠肺炎疫情的人民戰(zhàn)爭的同時(shí)，必將成為“終結(jié)結(jié)核病”的排頭兵。