丁力平，張錚，辛超，王莉莉，靳志濤

1 病例

患者女性，68歲，陣發(fā)性心慌3年，既往高血壓病史10余年，間斷口服降壓藥。3年前出現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫（房顫），未予以治療。2017年10月因急性腦梗塞（橋腦、枕葉）于外院治療，行急診靜脈溶栓治療功能完全恢復(fù)，出院后服用琥珀酸美托洛爾（47.5 mg 1/d）控制心率，利伐沙班（10 mg 1/d）抗凝，2017年10月23日因腸梗阻行胃腸減壓，停用上述藥物。1周后患者心慌、胸悶、憋氣入我院神經(jīng)內(nèi)科就診，腦CT排除新發(fā)病灶，心電圖示快速心房纖顫（房顫），心率170～200 次/min。心臟超聲：雙房增大，射血分?jǐn)?shù)25%，轉(zhuǎn)入我科，給予卡維地洛、西地蘭控制心率，利尿劑、重組人腦鈉肽糾正心力衰竭（心衰），利伐沙班抗凝，于監(jiān)護(hù)室內(nèi)突發(fā)室速，意識(shí)喪失，經(jīng)非同步電除顫及胸外按壓后恢復(fù)房顫心律，意識(shí)轉(zhuǎn)清，24 h心臟Holter顯示房顫，偶發(fā)短陣室速。加大卡維地洛用量（12.5 mg 2/d），室速減輕，但出現(xiàn)長(zhǎng)間歇2.4 s，平均心率87 次/min，最慢心率46 次/min。出院后繼續(xù)服用卡維地洛、硝苯地平控釋片、利伐沙班，自訴仍時(shí)有心慌伴頭暈，于阜外醫(yī)院就診。Holter顯示陣發(fā)性房顫 ，竇性心動(dòng)過(guò)緩，可見(jiàn)2度竇房阻滯，建議植入心臟起搏器，患者拒絕，給予減量卡維地洛（6.25 mg 2/d），仍訴頭暈并暈厥1次。于2018年5月2日于我院行射頻消融術(shù)，術(shù)中行肺靜脈隔離，術(shù)后Holter顯示竇性心律，偶發(fā)房性早搏，最快心率84 次/min，最慢心率65 次/min。出院后服用硝苯地平控釋片及利伐沙班?；颊?月13日房顫復(fù)發(fā)，急診靜脈使用普羅帕酮未能轉(zhuǎn)復(fù)，給予胺碘酮口服（200 mg 3/d，1周后減為200 mg 1/d），仍常訴心慌伴暈厥2次，Holter顯示陣發(fā)性房顫，最快心率150 次/min，最慢心率32 次/min，R-R 4.3 s。于2019年2月26日再次于我院行房顫射頻消融術(shù)，肺靜脈電位傳導(dǎo)恢復(fù)，行肺靜脈電隔離，并在上腔靜脈標(biāo)測(cè)到異位灶，進(jìn)行消融。二次消融術(shù)后口服硝苯地平控釋片及利伐沙班，隨訪至今，患者未再發(fā)房顫，多次復(fù)查Holter顯示竇性心律，心率50～90 次/min。于2019年7月停用利伐沙班，繼續(xù)隨訪，患者始終保持竇性心律，心率60～90 次/min。

2 討論

本例患者陣發(fā)性房顫3年，房顫心室率高達(dá)200 次/min，誘發(fā)心衰，甚至室速，使用β阻滯劑或胺碘酮又出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩，2度竇房阻滯，長(zhǎng)R-R和暈厥癥狀。房顫合并長(zhǎng)R-R，最長(zhǎng)4.3 s，多次發(fā)生暈厥，是植入起搏器的適應(yīng)癥。房顫為陣發(fā)性，心房不大，行射頻消融成功率高，如消融成功，可避免再次出現(xiàn)快速房顫，也可避免長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝藥的出血并發(fā)癥。仔細(xì)分析患者24 h心電圖表現(xiàn)：①房顫在正常竇性心律時(shí)出現(xiàn)，而非嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩或竇性停搏后發(fā)生；②竇性停搏出現(xiàn)在房顫發(fā)作終止后，考慮為快-慢綜合征。Inada等[1]研究了37例陣發(fā)性房顫相關(guān)快慢綜合征患者，射頻消融術(shù)后隨訪5年，86%的患者均維持竇性心律，有8%則需植入起搏器。陳英偉等[2]發(fā)現(xiàn)對(duì)于陣發(fā)性房顫相關(guān)快慢綜合征的患者，射頻消融總體效果優(yōu)于起搏器植入，此類患者多經(jīng)射頻消融術(shù)成功根治房顫后，無(wú)需再植入起搏器。但房顫消融成功根治非常困難，相當(dāng)多的房顫患者會(huì)復(fù)發(fā)。研究發(fā)現(xiàn)[3]：陣發(fā)性房顫、心房前后徑、左房?jī)?nèi)徑指數(shù)低的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率低。本例患者為陣發(fā)性房顫，心房前后徑僅42 mm，第一次消融手術(shù)后仍復(fù)發(fā)，其復(fù)發(fā)是多因素影響所致，與消融策略密切相關(guān)。第二次手術(shù)時(shí)再次肺靜脈電隔離，并在上腔靜脈標(biāo)測(cè)到異位灶，進(jìn)行消融，隨訪中未再出現(xiàn)房顫，癥狀性長(zhǎng)R-R也消失，顯示這類快慢綜合征患者應(yīng)選擇射頻消融。成功根治房顫，可消除快速心房率對(duì)竇房結(jié)細(xì)胞自律性的抑制和對(duì)竇房結(jié)電重構(gòu)的影響，促進(jìn)竇房結(jié)功能恢復(fù)或改善，避免起搏器植入。單次房顫消融，約30%～45%的房顫患者會(huì)復(fù)發(fā)[4]，肺靜脈和左心房間的電傳導(dǎo)會(huì)逐漸恢復(fù)[5]，第二次消融才可能更完全的肺靜脈電隔離，并把上腔靜脈、冠狀竇靜脈、心房頂部可能存在的異位灶，徹底消融，以達(dá)到根治，避免了房顫相關(guān)的諸如快速心律失常、腦栓塞、心衰等問(wèn)題發(fā)生，以及長(zhǎng)期抗心律失常、抗凝的不良事件，同時(shí)避免了起搏器植入相關(guān)問(wèn)題（如長(zhǎng)期心室起搏、起搏器相關(guān)感染及更換等）。