鄭學海

附睪結(jié)核也稱結(jié)核性附睪炎，可由泌尿系結(jié)核病灶直接播散而來，或由后尿道逆行感染引起，起病隱匿，缺乏特異性臨床表現(xiàn)而漏診[1]。隨著高頻超聲、超聲造影在臨床的廣泛應(yīng)用，現(xiàn)已成為附睪結(jié)核診斷的重要方法，本文總結(jié)分析干酪樣壞死性附睪結(jié)核的超聲造影表現(xiàn)，旨在提高干酪性附睪結(jié)核診斷準確率。

1 臨床資料

2016 年7 月—2020 年8 月就診于浙江省余姚市第四人民醫(yī)院的干酪樣壞死性附睪結(jié)核患者21例，年齡19～63（34.3±7.1）歲，其中左側(cè)附睪結(jié)核10例，右側(cè)附睪結(jié)核7 例，雙側(cè)附睪結(jié)核4 例；附睪尾部結(jié)核16 例，附睪頭、體、尾部結(jié)核5 例，合并腎結(jié)核7 例。臨床癥狀表現(xiàn)下腹墜脹11 例，陰囊不適8例，不育癥5 例。所有患者均經(jīng)手術(shù)后病理、結(jié)核菌培養(yǎng)陽性證實。所有患者知情同意并簽字。

2 方法

2.1 儀器 采用Philips 公司生產(chǎn)的EPIQ5 彩色超聲診斷儀，探頭頻率5～7.5MHz 及3～9MHz。

2.2 方法 囑患者取仰臥位，充分暴露患側(cè)陰囊，行常規(guī)超聲檢查，多方向大范圍探查附睪內(nèi)病灶、肉膜有無侵犯、睪丸鞘膜腔積液情況及附睪內(nèi)血流情況，病灶有無竇道形成情況，進行診斷。超聲造影：采用造影劑聲諾維（SonoVue），用5mL 生理鹽水稀釋振蕩，經(jīng)肘部靜脈彈丸式注射2.4mL，隨后注入5mL 生理鹽水沖管，動態(tài)觀察，根據(jù)造影表現(xiàn)進行診斷。

3 結(jié)果

3.1 常規(guī)超聲 21 例患者，共計25 個病灶，結(jié)合病史，常規(guī)超聲診斷及提示性診斷附睪結(jié)核16 例，診斷符合率72.7%，干酪樣壞死性附睪結(jié)核常規(guī)超聲表現(xiàn)按照病理過程和聲像圖改變，將其大致分為三型：（1）低回聲型24.0%（6/25）：附睪內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)回聲欠均，內(nèi)見點狀彩色血流信號或無明顯彩色血流信號，2 例患者低回聲內(nèi)部可見點狀鈣化灶。其中超聲未做提示性診斷均為此型。（2）無回聲型4.0%（1/25）：附睪內(nèi)囊性結(jié)節(jié)，表現(xiàn)為透聲欠佳的無回聲，內(nèi)部未見明顯彩色血流信號。（3）混合回聲型72.0%（18/25）：附睪內(nèi)混合回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，可見不規(guī)則無回聲，探頭擠壓可見點狀強回聲在無回聲內(nèi)來回移動，無回聲內(nèi)未見明顯彩色血流信號，6個混合回聲病灶內(nèi)可見點狀強回聲。

3.2 超聲造影 超聲造影后診斷及提示性診斷20例，診斷符合率95.0%。超聲造影表現(xiàn)分為三型：（1）分隔樣增強型56.0%（14/25）：表現(xiàn)為分隔樣增強、蜂窩樣增強，可見不規(guī)則無增強區(qū)。（2）環(huán)形增強型36.0%（9/25）：表現(xiàn)為中央無增強后邊環(huán)狀增強。（3）無增強型8.0%（2/25）：表現(xiàn)為病灶整體無增強。

4 討論

隨著耐藥結(jié)核桿菌的蔓延，肺外結(jié)核的發(fā)病率增加，但干酪樣壞死性附睪結(jié)核仍是一種少見疾病，常需規(guī)范的抗結(jié)核治療，病情嚴重則需手術(shù)治療[2]。部分病例急性發(fā)作時，臨床癥狀與附睪炎、精索炎狀十分相似，需要進行鑒別診斷，超聲多普勒可以顯示附睪血流變化情況，有利于附睪結(jié)核的鑒別診斷，提高診斷準確性[3-4]。本研究結(jié)果顯示，超聲造影診斷陽性率高常規(guī)超聲，可見超聲造影更能顯示附睪干酪性結(jié)核病灶內(nèi)的血供特點，提供更多的診斷信息。附睪結(jié)核血管改變較少，病灶內(nèi)部血流信號會出現(xiàn)減少甚至消失，與急性附睪炎的血流信號增多不同，而慢性炎癥的鑒別診斷較困難，需要結(jié)合臨床資料[5-7]。本組資料中6 個低回聲病灶，均未做出提示性診斷，經(jīng)過超聲造影后發(fā)現(xiàn)內(nèi)部無增強1 例，分隔樣增強及環(huán)形增強5 例，最后對分隔樣增強劑環(huán)形增強的病灶做出提示性診斷，可見超聲造影對病灶血供特點的顯示較為敏感。

附睪結(jié)核的病理改變主要是滲出、干酪樣壞死、增生，可以上述病理改變并存，這就決定病理的復(fù)雜性，以此為基礎(chǔ)的超聲圖像就出現(xiàn)多樣性。有研究認為，血流信號減少是因結(jié)核病灶內(nèi)干酪樣壞死灶及鈣化形成后，導(dǎo)致血管組織結(jié)構(gòu)破壞[8]。初期結(jié)核病灶內(nèi)干酪樣壞死較小，隨著病程的進展，干酪樣壞死區(qū)增大、融合，大部分組織結(jié)構(gòu)被破壞，病灶內(nèi)信號減少甚至無信號。總之，附睪結(jié)核在病程不同階段，其血流顯像不同，這就導(dǎo)致超聲造影表現(xiàn)的多樣性。本研究中顯示超聲造影表現(xiàn)為分隔樣增強的最多，其次是環(huán)形增強，筆者認為附睪結(jié)核病理過程是個慢性的長期過程，在干酪性壞死形成、吸收階段是個復(fù)雜的過程，病程的大部分停留在此階段。

附睪結(jié)核的病理改變主要是組織破壞，結(jié)核結(jié)節(jié)形成，而后彼此融合、中心發(fā)生壞死而形成干酪樣病變。纖維化是結(jié)核的另一特點，纖維化導(dǎo)致管道狹窄、閉塞和組織硬變，故附睪結(jié)核患者常常導(dǎo)致不育，這在年輕患者中較為常見。結(jié)核病變也易見到鈣化，干酪壞死后鈣質(zhì)沉著，在病變區(qū)可見斑點鈣化灶[9]。本研究中低回聲型及混合回聲型附睪結(jié)核患者中均有不同比例的出現(xiàn)鈣化灶，與報道相符。

本研究中超聲診斷符合率約72.7%，超聲造影后診斷符合率95.0%，其中4 例患者表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)，超聲無提示性診斷，而經(jīng)過超聲造影后，1 例顯示為無增強型，3 例表現(xiàn)為分隔增強及環(huán)狀增強，超聲造影提示附睪結(jié)核可能。超聲造影通過顯示病灶的微循環(huán)，為診斷提供重要信息。超聲造影對于附睪結(jié)核的診斷有較高的應(yīng)用價值。