丁詩(shī)意 江 婷 羅伊揚(yáng) 王彬彬

據(jù)2018 年全球癌癥流行病學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)（GLOBOCAN）統(tǒng)計(jì)，肺癌在全球癌癥新發(fā)及死亡病例排名中高居首位[1]。目前肺癌根治性治療仍以手術(shù)為主，輔以放化療、靶向及免疫治療。但肺癌術(shù)后仍有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[2]，且手術(shù)不可避免會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，不同程度地影響患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)古籍并無(wú)“肺癌”病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)和古籍記載，此當(dāng)屬中醫(yī)“息積”“肺積”范疇?！端貑?wèn)·奇病論》提出：“病脅下滿，氣逆……病名曰息積?！薄峨y經(jīng)》中首次描述：“肺之積……在右脅下，覆大如杯。”文中所描述癥狀與肺癌十分相似。王彬彬主任醫(yī)師是全國(guó)名老中醫(yī)藥專家吳良村學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，浙江省中醫(yī)藥傳承與創(chuàng)新“十百千”人才工程省級(jí)中青年名中醫(yī)培養(yǎng)對(duì)象，從事中西醫(yī)結(jié)合臨床工作20 余年，尤其擅長(zhǎng)肺癌術(shù)后的中醫(yī)藥調(diào)理和復(fù)發(fā)防治。筆者有幸跟診2年余，現(xiàn)就王老師運(yùn)用中醫(yī)藥調(diào)理肺癌術(shù)后的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。并附醫(yī)案一篇以茲共鑒。

1 肺癌術(shù)后病機(jī)

《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》云：“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過(guò)者死?！钡豆缰g(shù)將肺積切除，實(shí)質(zhì)上超過(guò)衰其大半的范疇，不同手術(shù)范圍也給肺臟帶來(lái)不同程度的創(chuàng)傷，術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥為干咳、聲嘶、偶有白色泡沫樣痰。其原因多為麻醉插管引起氣管黏膜損傷或聲帶受損、手術(shù)損傷、炎癥刺激，胸腔積氣積液等，這種干咳類似于中醫(yī)的“金破不鳴”，又或體虛氣短，陰傷氣耗，肺氣失宣，或水飲犯肺，上逆作聲，其中以氣陰兩虛和氣血虧虛最為常見(jiàn)[3]，主要病位責(zé)之肺與脾?；颊叨啾憩F(xiàn)為面色少華，少氣懶言，胸悶，動(dòng)則氣促，納呆，舌淡紅，脈沉細(xì)弱之肺脾氣血虧虛證，或乏力體虛，干咳，咽干口燥，舌紅脈沉細(xì)之氣陰兩虛證。而刀圭術(shù)損傷經(jīng)絡(luò)，致離經(jīng)之血瘀積體內(nèi)，加之術(shù)后常有飲邪積留不去，此二者為瘀、飲實(shí)邪也。因此，王老師提出“正虛邪實(shí)、以虛為主”是肺癌術(shù)后的關(guān)鍵病機(jī)。

2 肺癌術(shù)后理法方藥特色

2.1 病證結(jié)合 培土生金 根據(jù)損者益之原則，王老師提倡肺癌術(shù)后須以扶正治本為主，尤其重視對(duì)患者體質(zhì)的調(diào)理。李東垣云：“脾胃一虛，肺氣先絕?！敝嗅t(yī)五行學(xué)說(shuō)強(qiáng)調(diào)培土生金，注重脾胃的培補(bǔ)，脾旺而肺氣得生。針對(duì)肺脾氣虛證，常選用補(bǔ)肺湯、升陷湯，若血虛之象明顯，則合四物湯等補(bǔ)益氣血，健脾益肺。肺癌患者胸中之大氣被刀圭術(shù)所傷，損則下陷，故以黃芪為君，益氣升陷；臣以柴胡、升麻，提高升陽(yáng)舉陷之效；佐以知母之涼潤(rùn)，制黃芪之熱性；以桔梗為使，載諸藥歸于肺經(jīng)，上達(dá)病所。肺脾氣虛則易久咳不愈，終傷陰液，而成氣陰兩虛，故喜用沙參麥冬湯、薛生白方加減，兩方皆以沙參清養(yǎng)肺胃，玉竹生津，扁豆益氣培中。此外，王老師治療肺癌年老體弱或手術(shù)創(chuàng)傷較大者，術(shù)后半年期間常予黃芪、白及相使而用，補(bǔ)氣生肌，促進(jìn)肺組織修復(fù)，其中白及功擅斂瘡生肌，藥理學(xué)證實(shí)白及可減少術(shù)后出血，縮短炎癥反應(yīng)時(shí)間，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[4]。

2.2 加減化裁 隨癥治之

2.2.1 反復(fù)咳嗽 肺癌術(shù)后常出現(xiàn)一些慢性并發(fā)癥。其中反復(fù)咳嗽少痰最常見(jiàn)，常為晝輕夜重，遇冷加重。大多數(shù)患者可在術(shù)后3個(gè)月左右緩解，然部分患者遷延難愈。王老師認(rèn)為此為術(shù)后肺臟受損，肺之宣肅功能失調(diào)所致，喜用《圣濟(jì)總錄》四神散加減，新咳常予百部、浙貝母、款冬花、紫菀、光杏仁降氣止咳平喘；久咳改用蜜炙百部、炙紫菀、炙冬花、川貝粉、瓜蔞皮，增強(qiáng)潤(rùn)肺止咳之功效；頑固者可予海浮石、平地木、桑白皮。若有痰，首當(dāng)辨寒熱，咳而易出者多為寒痰，常用紫蘇子、白芥子等溫藥和之，咳而難咯者多為熱痰，可加竹瀝半夏、浙貝、制南星清熱化痰。伴口干者，佐鮮蘆根、石斛、知母、天花粉滋液生津。伴咽痛咽癢，輔以桔梗湯，或佐以胖大海、木蝴蝶、藏青果、射干清肺利咽止咳。伴胸悶氣急，動(dòng)易氣促，口唇微紺者，佐紅景天、丹參益氣活血，通肺平喘。胸水不凈者，則予澤瀉、冬瓜皮利水滲濕。

2.2.2 術(shù)區(qū)疼痛 肺癌術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛現(xiàn)多為手術(shù)損傷肋間神經(jīng)或胸壁粘連所致[5]，患者常表現(xiàn)為吸氣或咳嗽時(shí)加重，痛連及背，夜間尤甚。王老師常選用露蜂房5g、石見(jiàn)穿20g、敗醬草15g、皂角刺6g，祛瘀化痰，通絡(luò)止痛。痛甚者，皂角刺可加量至12g，加用延胡索15g，炒川楝子9g，加強(qiáng)行氣活血止痛。

2.3 引經(jīng)報(bào)使 事半功倍 引經(jīng)藥，指可引導(dǎo)其他藥物到達(dá)某一經(jīng)脈或直達(dá)病所的藥物，自古以來(lái)倍受歷代醫(yī)家認(rèn)可。尤在涇《醫(yī)學(xué)讀書(shū)記》中明確指出：“藥為引使，則下通病所；藥無(wú)引使，則不通病所。”《珍珠囊藥性賦》記載桔梗：“一為諸藥之舟楫；一為肺部之引經(jīng)。”桔梗作為肺之舟楫，在臨床中廣泛應(yīng)用于治療肺臟疾病的復(fù)方中[6]。王老師認(rèn)為桔梗10g用于改善咽喉不利等癥狀，若用作引經(jīng)藥，使以小劑量6g。研究證實(shí)，桔梗內(nèi)多種成分可提高其他藥物在肺臟的濃度，據(jù)此推測(cè)這些成分可能是桔梗作為“引經(jīng)報(bào)使藥”的物質(zhì)基礎(chǔ)，如此便可攜諸藥集中于肺臟，增強(qiáng)全方療效，若術(shù)后行化療，亦可能有增效之功[7-8]。但若患者咳劇氣逆，不宜使用桔梗，或必須佐以枳殼升降氣機(jī)。

2.4 中西互參 須分階段 王老師主張扶正固本須貫穿始終，適時(shí)適量佐以抗癌解毒之品，同時(shí)兼顧西醫(yī)治療的毒副作用。在肺癌術(shù)后早期階段，扶正為本，驅(qū)邪為輔，此時(shí)因術(shù)后氣血尚虛，并為后續(xù)放化療等綜合治療做準(zhǔn)備，不宜重用解毒消積之品抗癌，可稍佐少量抗癌藥物，防止術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。在西醫(yī)治療結(jié)束后，則應(yīng)重視補(bǔ)益氣血，養(yǎng)陰生津，促進(jìn)機(jī)體氣血津液恢復(fù)平衡。等待正氣漸復(fù)，則主張扶正驅(qū)邪平衡，同時(shí)佐以增效減毒藥物，改善西醫(yī)治療的副反應(yīng)，多予香砂六君子湯、人參補(bǔ)肺飲加減。

2.5 解毒抗癌 因型治宜 王老師在調(diào)理肺癌術(shù)后并發(fā)癥的同時(shí)亦不忘防治原發(fā)腫瘤。常選用半枝蓮、白毛藤、蛇莓、蛇六谷、貓爪草、山慈菇、仙鶴草、白花蛇舌草抗癌解毒，預(yù)防復(fù)發(fā)。值得注意的是，因肺癌病理類型不一，王老師結(jié)合中醫(yī)和西醫(yī)藥理學(xué)，認(rèn)為或可根據(jù)病理分型而治。如腺癌常用貓爪草、白花蛇舌草、半枝蓮等[9-10]，鱗癌常用冬凌草、蛇莓等[11-13]。若遇復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移高風(fēng)險(xiǎn)者，化療期間常佐以全蝎、僵蠶、天龍、地龍等蟲(chóng)類藥搜風(fēng)通絡(luò)，剔邪散結(jié)。

2.6 食療運(yùn)動(dòng) 相輔相成 作為中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，飲食和運(yùn)動(dòng)療法也是王老師的診療特色。其常建議患者術(shù)后早期飲食清淡，以流質(zhì)為主，后期主張營(yíng)養(yǎng)均衡、多樣化，尤其重視高蛋白飲食的補(bǔ)充，可增強(qiáng)免疫力避免外感和預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)[14]。同時(shí)，王老師認(rèn)為疲乏一方面責(zé)之本虛，另一方面責(zé)之久臥傷氣，提倡術(shù)后盡早開(kāi)始活動(dòng)鍛煉，加強(qiáng)氣血經(jīng)絡(luò)運(yùn)行，鼓勵(lì)每日進(jìn)行快步走，以適度為宜。并進(jìn)行綜合呼吸訓(xùn)練，加速肺功能恢復(fù)[15]。

3 病案舉隅

患者，羅某，63 歲，女性，因“體檢發(fā)現(xiàn)右肺中葉結(jié)節(jié)”，考慮肺癌，于2019 年7 月16 日行胸腔鏡下右中肺癌根治術(shù)，病理：1.8cm×1.5cm×1cm，浸潤(rùn)性腺癌，臟膜（-），切緣（-），脈管及神經(jīng)（-），淋巴結(jié)0/12。分期為ⅠA（T1N0M0）期，根據(jù)指南推薦，患者可不行化療。2019 年9 月24 日首診，刻下癥見(jiàn)：疲乏，咽癢干咳，有痰難咯，色白質(zhì)不稠，胸悶，動(dòng)則氣促，術(shù)區(qū)疼痛，胸背拘緊，吸氣時(shí)加重，疼痛影響入睡，納減，自訴上述癥狀自術(shù)后1 周即出現(xiàn)，持續(xù)不解，二便正常，舌淡紅，苔薄白膩，脈細(xì)。王老師結(jié)合病史、癥狀及舌脈，考慮為早期肺癌術(shù)后，證屬肺脾氣血虧虛。擬方：黃芪30g，白及粉（吞）6g，太子參20g，熟地、五味子各10g，炙紫菀、桑白皮各12g，橘絡(luò)9g，青皮10g，桔梗9g，胖大海5g，大棗9g，炙甘草6g。共7 貼，水煎服，1 天1 劑，早晚分服，并囑其平日適度運(yùn)動(dòng)可改善疲乏。2019 年10 月8 日二診，患者訴疲乏較前好轉(zhuǎn)，干咳少痰，胸悶、動(dòng)則氣促較前減輕，術(shù)區(qū)疼痛、胸背拘緊稍有改善，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)?？紤]患者前癥緩解，術(shù)區(qū)疼痛仍有，以前方加皂角刺、露蜂房各6g 祛瘀止痛，共14 貼。2019 年10 月22 日三診，患者訴偶感疲乏，稍咳，勞累后氣促，術(shù)區(qū)隱痛，納寐尚可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)?；颊咧T癥減，考慮辨證施治得當(dāng)，以前方加仙鶴草30g，肺形草15g 清熱解毒，共14 貼。后多以此方加減?；颊邎?jiān)持隨診至今，自訴經(jīng)中藥調(diào)理后諸癥緩解，無(wú)明顯不適。

按：本例患者為老年女性，氣血虛弱，加之已患肺積，經(jīng)刀圭術(shù)后氣血受損，肺脾首當(dāng)其沖，出現(xiàn)疲乏、胸悶氣促、干咳、納減等癥狀，王醫(yī)師結(jié)合病史，認(rèn)為其病機(jī)屬年老體弱，加之肺癌術(shù)后，肺脾氣血虧虛，久咳不愈，治擬健脾養(yǎng)肺，調(diào)補(bǔ)氣血。方中以補(bǔ)肺湯為基礎(chǔ)方，其中太子參、黃芪補(bǔ)肺益氣，熟地滋腎填精，炙紫菀止咳化痰下氣，桑白皮瀉肺之余熱，久咳虛喘，五味子上斂肺氣，下滋腎陰，合紅棗益氣養(yǎng)血，橘絡(luò)行胸中之氣，青皮疏肝理氣，佐白及促進(jìn)術(shù)后肺組織修復(fù)，胖大海利咽，甘草調(diào)和諸藥，配合桔梗引藥上達(dá)肺臟。二診患者前癥減輕，術(shù)區(qū)疼痛拘緊，考慮辨證合理，繼續(xù)以前方化裁，以皂角刺、露蜂房改善術(shù)區(qū)疼痛。三診患者諸癥緩解，王老師不忘控制原發(fā)腫瘤，輔以肺形草、蛇舌草抗癌解毒。全方補(bǔ)中有行，防治兼顧。

4 總結(jié)

肺癌是全球發(fā)病率、死亡率最高的腫瘤之一，早期治療以手術(shù)為主。中醫(yī)藥的早期介入，有助于肺癌術(shù)后康復(fù)，能減輕咳嗽咯痰、氣短、食欲不振、疼痛、疲勞等術(shù)后并發(fā)癥，改善患者生存質(zhì)量。王老師認(rèn)為，肺癌術(shù)后常見(jiàn)肺脾氣血虧虛證和氣陰兩虛證，對(duì)證施以培土生金之法和益氣養(yǎng)陰之法，亦需兼顧原發(fā)腫瘤的控制，根據(jù)不同西醫(yī)治療階段的特征，調(diào)整方藥，以達(dá)到增效減毒、防治兼顧的效果。