來(lái) 堅(jiān) 李 能

正常眼內(nèi)壓的范圍為10～21mmHg（1mmHg=0.133kPa），眼內(nèi)壓低于正常范圍的下限即稱之為低眼壓，當(dāng)眼壓低于5.0mmHg 則會(huì)引起眼組織前、后段皺褶，視功能下降甚至眼組織萎縮改變，稱之為病理性低眼壓[1]。低眼壓為多種眼病的共同表現(xiàn)，臨床常見(jiàn)于眼外傷，長(zhǎng)期低眼壓可導(dǎo)致視功能部分或完全喪失或眼球萎縮[2]。本文通過(guò)回顧性分析患者中醫(yī)證候療效積分、非接觸眼壓值、前段相干光學(xué)斷層掃描（optical coherent tomography，OCT），觀察益氣升陽(yáng)法治療外傷性低眼壓脾虛證患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性收集2016 年4 月—2021 年4 月收治于杭州市中醫(yī)院眼科外傷性低眼壓脾虛證患者61例，參照《中醫(yī)臨床教學(xué)“研究型醫(yī)案”設(shè)計(jì)》[3]采集患者四診資料及醫(yī)囑記錄。按照治療期間是否服用益氣升陽(yáng)之中藥湯劑，分為觀察組32例，對(duì)照組29例。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，經(jīng)杭州市中醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)（批件號(hào)：2021KY036），免除患者知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）外傷性低眼壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者有眼挫傷病史；持續(xù)2 周以上低眼壓（眼壓＜10mmHg）并伴前房變淺；前段OCT 檢查顯示或有前房角變寬、睫狀體帶與鞏膜突之間有分離間隙；后段OCT檢查顯示視網(wǎng)膜可出現(xiàn)脈絡(luò)膜皺褶或黃斑水腫[4]。（2）脾虛證中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照2002 年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]中脾氣虛及《中醫(yī)診斷學(xué)》[6]中脾虛氣陷的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：以視物昏蒙、食少納呆、倦怠乏力、脘腹墜脹、大便稀溏為主癥，神疲懶言、口淡不渴、腹痛綿綿、脘悶?zāi)c鳴、面色萎黃、浮腫、排便無(wú)力為次癥，舌淡苔白，脈細(xì)弱。具備主癥2 項(xiàng)，或主癥1 項(xiàng)加次癥2 項(xiàng)，結(jié)合舌苔脈象，即可辨證。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）治療前后均進(jìn)行中醫(yī)證候評(píng)分、眼壓測(cè)量及前段OCT 檢查；（3）患者遵醫(yī)囑服藥，依從性良好；（4）病歷資料記錄準(zhǔn)確完整；（5）患者意識(shí)清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并顱底骨折或全身多發(fā)傷者；（2）伴有嚴(yán)重感染、水電解質(zhì)紊亂者；（3）合并嚴(yán)重糖尿病、肝腎功能嚴(yán)重障礙者。

2 方法

2.1 治療方法 觀察組以益氣升陽(yáng)為治法，服用保元湯合補(bǔ)中益氣湯，具體方藥組成包括：人參片（另煎）10g，黃芪30g，炙甘草3g，白術(shù)10g，茯苓12g，柴胡10g，升麻6g，肉桂10g，陳皮6g。若兼腹中痛者加白芍12g；眼痛頭痛者加蔓荊子、川芎各9g；兼腹脹氣滯者加木香、枳殼各9g。水煎劑，濃煎100mL，每天1 劑，分2 次口服，治療1個(gè)月。觀察組和治療組治療前已予以清創(chuàng)縫合、玻璃體切除等手術(shù)，或予以抗感染及抗炎等治療，方案均維持不變。

2.2 觀察指標(biāo)（1）采用非接觸眼壓計(jì)（NIDEK，型號(hào)：NT-530P）測(cè)量眼壓3 次取其平均值，每日上午測(cè)量。（2）中醫(yī)證候積分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]脾氣虛癥狀分級(jí)量化擬定，單向分值滿分為3 分，得分越高表明臨床癥狀越嚴(yán)重。（3）治療前后行前段OCT 檢測(cè)并記錄圖像，OCT 檢查采用德國(guó)Heidelberg 公司Spectralis OCT 儀掃描。檢查時(shí)患者取坐位，將患者頭部固定，受檢眼分別進(jìn)行360°掃描，截取水平、垂直和兩個(gè)主要斜位（135°和45°）掃描圖像及動(dòng)態(tài)觀察結(jié)果，記錄睫狀體脫離的范圍。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Excel 2019 數(shù)據(jù)建庫(kù)，雙人錄入，對(duì)比查錯(cuò)。應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。眼壓采用重復(fù)測(cè)量的單因素方差分析，如差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用LSD-t 檢驗(yàn)進(jìn)一步行兩兩比較。治療前后中醫(yī)證候積分采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。前部OCT 測(cè)量是否睫狀體脫離等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組外傷性低眼壓脾虛證患者一般情況比較兩組外傷性低眼壓脾虛證患者一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組外傷性低眼壓脾虛證患者一般情況比較

3.2 兩組外傷性低眼壓脾虛證患者眼壓比較 觀察組治療2 周及治療1個(gè)月后眼壓增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與治療前比較，對(duì)照組治療2 周后眼壓無(wú)明顯變化（P>0.05），治療1個(gè)月后眼壓增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前觀察組與對(duì)照組組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療2 周及治療1個(gè)月后，觀察組眼壓均高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組外傷性低眼壓脾虛證患者患眼治療后眼壓比較（mmHg，±s）

表2 兩組外傷性低眼壓脾虛證患者患眼治療后眼壓比較（mmHg，±s）

注：對(duì)照組予基礎(chǔ)治療；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上服用保元湯合補(bǔ)中益氣湯；1mmHg=0.133kPa；與本組治療前比較，aP<0.05

3.3 兩組外傷性低眼壓脾虛證患者中醫(yī)證候積分比較 治療前兩組中醫(yī)證候積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后觀察組中醫(yī)證候積分比治療前降低（P<0.05），對(duì)照組中醫(yī)證候積分與治療前無(wú)明顯差異（P>0.05）。治療1個(gè)月，觀察組中醫(yī)證候積分較對(duì)照組明顯降低（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組外傷性低眼壓脾虛證患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表3 兩組外傷性低眼壓脾虛證患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

注：對(duì)照組予基礎(chǔ)治療；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上服用保元湯合補(bǔ)中益氣湯

3.4 兩組外傷性低眼壓脾虛證患者前段OCT 比較經(jīng)治療，觀察組患者睫狀體脫離范圍較治療前減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對(duì)照組治療前后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組外傷性低眼壓脾虛證患者患眼前段OCT比較[例（%）]

4 討論

外傷性低眼壓是眼外傷常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，屬難治性低眼壓。外傷性睫狀體分離或睫狀體脫離是低眼壓最重要的體征[7-9]。眼前段OCT 及眼科超聲生物顯微鏡（ultrasound biomicroscrope，UBM）均可明確顯示睫狀體脫離高度、范圍及伴隨的其他病變，UBM 需凝膠作為介質(zhì)，OCT 無(wú)需接觸檢查部位，避免可能產(chǎn)生的感染以及對(duì)角膜產(chǎn)生壓力而影響眼前節(jié)組織結(jié)構(gòu)的觀察，檢查時(shí)間短、操作方便，患者舒適度較高[10]。故本研究采用眼壓及前段OCT 作為觀察指標(biāo)。

根據(jù)外傷性低眼壓病因的不同，可采用激光、手術(shù)、藥物等治療。睫狀體激光或手術(shù)雖可使睫狀體解剖復(fù)位，但房水動(dòng)力學(xué)改變，睫狀體上皮分泌功能下降，眼壓仍難恢復(fù)，導(dǎo)致難治性低眼壓。激素可以明顯減輕睫狀體炎癥反應(yīng)，改善局部水腫；阿托品類的睫狀體麻痹劑通過(guò)加深前房，和激素類藥物協(xié)同作用，引導(dǎo)血眼屏障重建，但同時(shí)增強(qiáng)葡萄膜鞏膜引流途徑。一些擬副交感的藥物，理論上能通過(guò)增加房水形成，減少葡萄膜鞏膜途徑房水外流提高眼壓，但亦存在瞳孔收縮、潛在炎癥等不良反應(yīng)，難以在實(shí)踐中應(yīng)用。故目前尚無(wú)針對(duì)低眼壓的手術(shù)方式及提高眼壓的西藥類藥物。

外傷性低眼壓屬中醫(yī)“物損真睛”范疇?！赌拷?jīng)大成》記載：“其為細(xì)尖之物所觸，淺小可治，若傷大而深，及內(nèi)損神膏、外破神珠者，縱然急治，免得枯凸，明終喪爾?！泵鳌じ等视钏秾徱暚幒费裕骸爸袣庹撸⑽钢畾庖?，五臟六腑，百骸九竅，皆受氣于脾胃而后治，故曰土者萬(wàn)物之母……兩目日晡緊澀，不能瞻視，乃元?dú)庀孪??！毕菡呱室砸鏆馍?yáng)為法。保元湯為中醫(yī)補(bǔ)氣之經(jīng)典方劑，記載于明代魏直《博愛(ài)心鑒》，具益氣溫陽(yáng)之效。補(bǔ)中益氣湯出自李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》，有溫中補(bǔ)虛、升陽(yáng)舉陷之功。方中人參稟性中和，補(bǔ)元?dú)舛婢稽S芪味甘性溫，固腠理且健脾陽(yáng)，共為君藥；白術(shù)、茯苓健脾除濕，為臣藥；升麻、柴胡升陽(yáng)舉陷；配伍肉桂少量，取溫通血脈、溫腎補(bǔ)陽(yáng)之功；用陳皮以理氣，且以散諸甘藥之滯；甘草補(bǔ)氣和中，又調(diào)和諸藥，共為佐使。諸藥合用，共奏溫中補(bǔ)虛、升陽(yáng)舉陷之功。

本研究結(jié)果顯示，觀察組眼壓較對(duì)照組上升快且增高明顯（P＜0.05）。觀察組中醫(yī)證候較對(duì)照組明顯改善（P＜0.05）。觀察組治療后睫狀體離解裂隙較治療前明顯改善（P＜0.05）。

綜上所述，益氣升陽(yáng)法能升高外傷性低眼壓患者眼壓水平，并可改善臨床癥狀。