米吉提?喀斯木 米日古麗?麥休克

[摘要]急性心力衰竭是臨床常見(jiàn)的心內(nèi)科多發(fā)病，具有極高的發(fā)病率與死亡率，危害性較大，科學(xué)有效的治療對(duì)于患者預(yù)后康復(fù)具有積極意義。目前，急性心力衰竭的治療方式較多，常規(guī)治療包括去除病因治療，對(duì)癥支持治療，但是多數(shù)患者治療后療效差。近年來(lái)，隨著臨床診療技術(shù)的深入研究，本文從藥物治療與非藥物治療在急性心力衰竭治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀與進(jìn)展進(jìn)行探討，并做如下綜述。

[關(guān)鍵詞]急性心力衰竭;治療;研究進(jìn)展

[中圖分類號(hào)]R541.6

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2096-5249（2021）23-0208-02

急性心力衰竭是一種因急性心臟病變，導(dǎo)致心排血量急劇降低，組織器官灌注不足，引起急性淤血綜合征。急性心力衰竭是一種心血管出現(xiàn)的急危重癥，近年來(lái)，發(fā)病率、死亡率均呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)，給患者及家庭、社會(huì)與臨床醫(yī)療均帶來(lái)的巨大壓力[1]。近年來(lái)，臨床醫(yī)學(xué)研究人員對(duì)急性心力衰竭的治療現(xiàn)狀進(jìn)行分析，積極提出有效的藥物及非藥物治療方案，在臨床中普及應(yīng)用，獲得較為滿足的效果。因此，本文就急性心力衰竭患者的現(xiàn)狀與研究進(jìn)展進(jìn)行論述。

1常規(guī)治療處置

急性心力衰竭患者由于病情迅速，進(jìn)展速度快，若未及時(shí)給予有效干預(yù)，不利于患者的預(yù)后康復(fù)。根據(jù)患者的病情變化情況，明確患者是否存在心源性休克、呼吸衰竭等癥狀，通過(guò)初步檢查明確是否存在其他疾病，是否伴發(fā)急性冠脈綜合征、高血壓急癥、心律失常等疾病。明確診斷是保證治療預(yù)后效果提升的關(guān)鍵所在。醫(yī)師不可拘泥于傳統(tǒng)內(nèi)科診療流程，應(yīng)先處理可危及患者的急癥，然后根據(jù)診斷結(jié)果開展對(duì)應(yīng)治療。專家共識(shí)指出“及時(shí)治療”理念對(duì)于患者早日預(yù)后康復(fù)具有積極意義，即在院前開展急救措施[2]，進(jìn)而提升患者在疾病康復(fù)轉(zhuǎn)歸獲益?？s短患者入院至就診時(shí)間，贏得黃金搶救時(shí)機(jī)，也可進(jìn)一步提升治療效果。院內(nèi)治療過(guò)程中應(yīng)立即開展吸氧、出入量管理等常規(guī)治療，也需明確患者的誘發(fā)因素與病因，明確患者是否存在嚴(yán)重心律失常、高血壓急癥等，及時(shí)開展針對(duì)性治療，避免病情進(jìn)一步惡化。

2藥物治療

2.1利尿劑袢利尿劑在急性心力衰竭治療中占據(jù)極大比例，代表藥物為呋塞米，但是大劑量使用下，也會(huì)出現(xiàn)血肌酐升高，導(dǎo)致不良臨床結(jié)局[3]。目前，臨床研究發(fā)現(xiàn)，小劑量呋塞米靜脈注射，可達(dá)到良好的治療效果，也可減少藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)。托伐普坦屬于精氨酸血管加壓素V2受體拮抗藥物，可通過(guò)對(duì)V2受體介質(zhì)通路、無(wú)電解質(zhì)的自由水重吸收進(jìn)行抑制，進(jìn)而促進(jìn)液體排除[4]。托伐普坦對(duì)于電解質(zhì)影響相對(duì)較小，針對(duì)伴發(fā)低鈉血癥患者而言，可使患者的血鈉濃度有效提高，同時(shí)可避免增加嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。與傳統(tǒng)袢利尿劑而言，托伐普坦在維持腎血流量的同時(shí)，未就腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），可有效避免用藥后腎功能惡化，用藥安全性較高。

2.2血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑主要作用機(jī)制是通過(guò)擴(kuò)張周圍血管，或者降低動(dòng)脈張力，使后負(fù)荷減輕，進(jìn)而使患者的心功能有效改善。有關(guān)研究表明[5]，發(fā)病6h內(nèi)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物，可使死亡率有效降低，高死亡率與延遲給藥有關(guān)。萘西立肽作為新型血管擴(kuò)張劑，在心血管疾病臨床治療中獲得了較為理想治療效果，此藥物的化學(xué)本質(zhì)是重組人BNP，用藥后對(duì)于動(dòng)脈、靜脈與冠狀動(dòng)脈具有同時(shí)擴(kuò)張作用，可使前負(fù)荷與后負(fù)荷有效減輕，更好改善心臟血供。奈西立肽也具備利尿、抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)激活、抑制RAAS的作用。臨床研究證實(shí)[6]，急性心力衰竭患者治療時(shí)，應(yīng)用奈西立肽治療，可使患者的臨床癥狀有效減輕，改善血流動(dòng)力學(xué)，有效降低病死率與復(fù)發(fā)率，使存活率有效提升，不良事件發(fā)生率較低，藥物的安全性高。

2.3正性肌力藥物傳統(tǒng)的正性肌力藥物包括多巴胺、強(qiáng)心苷類、多巴酚丁胺藥物。近年來(lái)，左西孟旦在臨床中也得到了較為廣泛的運(yùn)用，屬于鈣離子增敏劑的一種，可舒張血管，具有獨(dú)特的心臟保護(hù)效應(yīng)，可通過(guò)對(duì)細(xì)胞因子、神經(jīng)內(nèi)分泌信號(hào)進(jìn)行調(diào)節(jié)，減輕心肌細(xì)胞凋亡，改善心室重構(gòu)作用，對(duì)于綜述神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟、消化道均具有保護(hù)作用。針對(duì)失代償?shù)男牧λソ呋颊邞?yīng)用左西孟旦治療，可有效改善短期結(jié)局，但是對(duì)于遠(yuǎn)期預(yù)后無(wú)改善作用。

2.4新型藥物除傳統(tǒng)藥物以外，臨床藥物指南中，伊伐布雷定、沙庫(kù)巴曲/結(jié)沙坦也有確切獲益，可作為心力衰竭患者治療的基礎(chǔ)藥物，有效降低患者的射血分?jǐn)?shù)。伊伐布雷定屬于特異性心臟起搏電流抑制劑，對(duì)于心率降低具有特異性作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，心力衰竭患者檢查顯示，左室射血分?jǐn)?shù)不大于35%，靜息狀態(tài)下竇性心率不小于70次/min時(shí)，利用伊伐布雷定治療，可使患者的收縮末期、舒張末期容積指數(shù)有效減少，使心臟泵血功能有效改善，對(duì)心臟重構(gòu)逆轉(zhuǎn)，使心率水平有效降低，使患者更好獲益。沙庫(kù)巴曲/結(jié)沙坦是第一種RAAS與腦啡肽酶雙重阻滯劑，可有效避免嚴(yán)重血管性水腫，可使腎功能損傷、高血鉀等不良反應(yīng)發(fā)生率有效降低，改善臨床癥狀，臨床治療效果確切，可使患者的生活質(zhì)量有效提升。

3非藥物治療

3.1呼吸支持急性心力衰竭治療中合理氧療，是最基本也是最易獲益的呼吸支持方式，可有效預(yù)防低氧造成的臨床表現(xiàn)癥狀。氧療主要是通過(guò)鼻導(dǎo)管、面罩吸氧，鼻導(dǎo)管吸氧時(shí)變異較大，可有效避免重復(fù)呼吸，長(zhǎng)時(shí)間使用時(shí)舒適度較高，在使用過(guò)程中也不會(huì)影響患者的進(jìn)食與對(duì)話，但是鼻導(dǎo)管運(yùn)用過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)局部刺激、皮膚炎癥發(fā)生。低流量面罩吸氧最高氧濃度可達(dá)到60%，適用于I型呼吸衰竭患者，氧流量小于每分鐘5升時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)重復(fù)呼吸，導(dǎo)致二氧化碳潴留發(fā)生。面罩吸氧可為患者提供較高的吸氧濃度，更適用于急性心力衰竭患者提供氧療。針對(duì)上述氧療無(wú)效者，需及時(shí)開展無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣，盡快糾正缺氧狀態(tài)，使患者肺泡與胸腔內(nèi)壓升高，減少靜脈回心血量有效減少，維持肺泡內(nèi)正壓，可預(yù)防肺泡水腫，避免惡化[7]。與有創(chuàng)正壓通氣相比，無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣的通氣原理相同，均是通過(guò)改善呼吸衰竭患者的通換氣功能，為患者提供必要的呼吸支持，但是無(wú)創(chuàng)通氣過(guò)程中患者的痛苦感較輕，可間斷使用，也可持續(xù)使用，是早期干預(yù)的理性方式。

3.2容量監(jiān)測(cè)于治療中心靜脈壓是ICU常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，是指胸腔內(nèi)無(wú)名靜脈、右心房、上腔靜脈的壓力，在臨床上多用于血容量、心臟前負(fù)荷的有效評(píng)估指標(biāo)[8]。心衰治療中以出現(xiàn)過(guò)度限液，容量不足等風(fēng)險(xiǎn)之中，通過(guò)對(duì)中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)，可為容量治療提供指導(dǎo)依據(jù)。

3.3血液凈化血液凈化治療期間對(duì)中心靜脈壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，也可指導(dǎo)超濾量，保持循環(huán)穩(wěn)定。持續(xù)甚至代替治療是明確心衰容量的最確切方式。患者接受血液凈化治療后，可使潴留液體有效清除，減輕前負(fù)荷，改善心功能。

3.4營(yíng)養(yǎng)支持若急性心功能不全患者存在攝入不足、心源性惡性病變、營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀時(shí)，由于營(yíng)養(yǎng)代謝困難，會(huì)使機(jī)體能量?jī)?chǔ)備減少，此時(shí)給予恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充極為重要?？赡褪芑颊哌x擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，食物不耐受患者，應(yīng)選擇腸外營(yíng)養(yǎng)支持，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不達(dá)標(biāo)也需聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

綜上所述，急性心力衰竭應(yīng)以“及時(shí)治療”理念開展急診搶救治療，治療期間根據(jù)患者的病情，合理開展吸氧、容量監(jiān)測(cè)、血液凈化以及應(yīng)用支持，治療期間也需根據(jù)患者的癥狀與體征表現(xiàn)，選擇最佳方式，同時(shí)科學(xué)應(yīng)用利尿劑、正性肌力藥物、血管擴(kuò)張劑等藥物治療，以達(dá)到最佳的治療效果。

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