邵瑪莉

【摘要】目的：探討綜合護(hù)理干預(yù)在降低維持性血液透析（MHD）患者動靜脈內(nèi)瘺失功中的應(yīng)用價(jià)值。方法：對我院39例接受 MHD治療的終末期腎病患者實(shí)施綜合護(hù)理作為觀察組，39例接受常規(guī)護(hù)理作為對照組，比較兩組患者動靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力與2年內(nèi)動靜脈內(nèi)瘺失功發(fā)生率的差異。結(jié)果：觀察組自我護(hù)理能力（ESCA）各維度及 ESCA 總分均高于對照組（均P<0.05）;觀察組2年內(nèi)動靜脈內(nèi)瘺失功發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：綜合護(hù)理干預(yù)可以提高 MHD 患者動靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力，降低內(nèi)瘺失功率，延長內(nèi)瘺使用時(shí)間，對于改善疾病預(yù)后具有積極意義。

【關(guān)鍵詞】綜合護(hù)理;維持性血液透析;動靜脈內(nèi)瘺;自我護(hù)理能力;失功

[中圖分類號]R473.5[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[ 文章編號 ]2096-5249（2021）21-0124-02

維持性血液透析（maintenance hemodialysis， MHD）是終末期腎病患者最重要的治療措施，自體動靜脈內(nèi)瘺具有使用方便、血流量大、感染率低、透析平穩(wěn)等優(yōu)點(diǎn)，是MHD 首選血管通路[1]。內(nèi)瘺通暢是MHD 治療的關(guān)鍵，但臨床資料顯示[2]，自體動靜脈內(nèi)瘺2年通暢率為65.21% ～76.98%，4年通暢率為45.38% ～66.34%， MHD 住院患者中約20%為內(nèi)瘺狹窄、閉塞等并發(fā)癥，因此如何維持動靜脈內(nèi)瘺功能成為MHD 患者重要護(hù)理內(nèi)容[3]。內(nèi)瘺失功即內(nèi)瘺發(fā)生狹窄、閉塞等異常情況而無法滿足正常MHD 治療需求，為降低內(nèi)瘺失功發(fā)生率，延長內(nèi)瘺使用壽命，我院對使用動靜脈內(nèi)瘺行MHD 治療的患者實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2016年1月～2018年 10月使用動靜脈內(nèi)瘺行MHD 治療的78例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診終末期腎病，動靜脈內(nèi)瘺成熟后通過內(nèi)瘺行MHD 治療;排除合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、血栓性疾病、自身免疫性疾病、肝功能異常以及溝通交流異常、治療依從性差等患者。將78例患者按照隨機(jī)數(shù)表法分為2組，39例接受常規(guī)護(hù)理作為對照組，男性21 例，女性18例，年齡18～74歲，平均年齡（52.9±13.4）歲，慢性腎炎所致31例，高血壓腎病4例，糖尿病腎病4例，每周透析2次者17例，3次者22例;39例接受綜合護(hù)理作為觀察組，男性20例，女性19例，年齡18～73歲，平均年齡（54.1±14.7）歲，慢性腎炎所致30例，高血壓腎病5例，糖尿病腎病4例，每周透析2次者16 例，3次者23例。兩組患者在終末期腎病病因、透析頻次等基線資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行以下對比研究。

1.2方法對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括口頭MHD 健康知識宣教、透析過程中病情監(jiān)測、動靜脈內(nèi)瘺日常護(hù)理指導(dǎo)等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，具體如下：（1）健康教育與心理護(hù)理：向患者詳細(xì)介紹內(nèi)瘺使用方法、作用、有的與內(nèi)瘺自我護(hù)理方法、常見的內(nèi)瘺失功原因，提高患者內(nèi)瘺自護(hù)護(hù)理能力，如勤剪指甲預(yù)防、預(yù)防感染、飲食均衡等;對焦慮、悲觀、喪失治療信心的患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解其悲觀心理，以積極的心態(tài)治療疾病，提高醫(yī)護(hù)措施執(zhí)行依從性。（2）基礎(chǔ)護(hù)理：透析治療前對詳細(xì)了解患者病情，如干體重增加情況、血壓情況、是否服用了降壓藥物、是否進(jìn)食、腎功能與電解質(zhì)指標(biāo)等;依據(jù)患者病情選擇合適的透析參數(shù)，預(yù)防透析過程中低血壓等意外事件的發(fā)生，如血壓偏低者應(yīng)避免過高的超濾量，可選擇低溫調(diào)鈉透析。（3）透析操作護(hù)理：內(nèi)瘺成熟后方可使用內(nèi)瘺通路;觀察內(nèi)瘺血管分布、走向，通過聽診器了解內(nèi)瘺雜音情況;穿刺時(shí)嚴(yán)格無菌操作，穿刺針尖與皮膚呈40°角，動作準(zhǔn)確、快速，盡可能選擇扣眼式與繩梯式穿刺法，禁止使用區(qū)域穿刺法;順穿刺角度拔針，動作輕柔、快速，穿刺點(diǎn)點(diǎn)狀壓迫30min，以不出血且能觸摸到血管震顫為宜;壓脈帶力度適中，透析結(jié)束后臥床休息30min，避免體位性低血壓。（4）內(nèi)瘺護(hù)理：透析后2h 內(nèi)造瘺側(cè)肢體禁止劇烈運(yùn)動，24h后對內(nèi)瘺進(jìn)行熱敷與內(nèi)瘺側(cè)肢體功能鍛煉;禁止在內(nèi)瘺側(cè)肢體測量血壓、靜脈輸液、抽血操作，采取健側(cè)臥位睡姿以避免對內(nèi)瘺側(cè)肢體造成壓迫。（5）飲食護(hù)理：進(jìn)行營養(yǎng)評估，依據(jù)營養(yǎng)狀況進(jìn)行飲食指導(dǎo)，避免營養(yǎng)不良;低鹽、低脂、低磷飲食，避免高脂血脂與高磷血脂，如避免食入肥豬肉、海鮮、動物內(nèi)臟、油炸食品等，可食入豆油、冬瓜、瘦肉、排骨、魚蝦、蘋果等;體重增長控制在干體重的5%以下。

1.3觀察指標(biāo)觀察兩組患者動靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力與2年內(nèi)動靜脈內(nèi)瘺失功發(fā)生率的差異。自我護(hù)理能力采用自我護(hù)理能力量表（ESCA）評估，該量表重測信度為0.922，含4個(gè)維度，共35個(gè)條目，總分140分，分值與自我護(hù)理能力正相關(guān)。動靜脈內(nèi)瘺失功判斷標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)瘺發(fā)生狹窄、閉塞導(dǎo)致血管致內(nèi)瘺不良，透析泵控實(shí)際血流量<200ml/min 無法滿足透析要求，需手術(shù)、介入等重建血管通路。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法研究數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS16.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以（x ±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。 P<0.05時(shí)表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組ESCA 各維度及ESCA 總分均高于對照組（均P<0.05）;觀察組2年內(nèi)動靜脈內(nèi)瘺失功發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。具體見表1。

3 討論

動靜脈內(nèi)瘺失功可能與以下因素相關(guān)[2， 4， 5]：①營養(yǎng)狀況：營養(yǎng)不良影響血管內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)與再生功能，激活凝血功能引發(fā)血栓，致內(nèi)瘺失功。②體內(nèi)血脂、血磷代謝紊亂：血脂代謝紊亂促進(jìn)血管壁形成動脈硬化，高磷血癥易造成內(nèi)瘺血管鈣化，導(dǎo)致內(nèi)瘺堵塞。③透析操作因素：如透析過程中血流量<200 ml/min、超濾量>5%干體重、發(fā)生低血壓，穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間>30 min 等。④內(nèi)瘺護(hù)理不當(dāng)：如使用內(nèi)瘺側(cè)肢體進(jìn)行輸液、抽血造成感染等。⑤原發(fā)疾?。禾悄虿∧I病患者體內(nèi)血糖水平高，容易感染;血液粘稠度高者易發(fā)生血栓、狹窄;動脈粥樣硬化患者血管彈性差，易致內(nèi)膜損傷。⑥其他因素：如年齡大，存在失功既往史，失功發(fā)生率高;動靜脈腔有血栓生成，致血管順應(yīng)性降低，易致內(nèi)瘺閉塞。

自體動靜脈內(nèi)瘺被譽(yù)為MHD 患者賴以生存的“生命線”，一旦動靜脈內(nèi)瘺發(fā)生狹窄、阻塞等并發(fā)癥，需重新手術(shù)或介入治療，增加患者痛苦、住院率與病死率，因此如何維持自體動靜脈內(nèi)瘺功能是醫(yī)務(wù)人員的共識[6]。自體動靜脈內(nèi)瘺日常護(hù)理不當(dāng)、治療過程中使用不當(dāng)是縮短內(nèi)瘺使用周期的重要原因，故護(hù)理人員在延長內(nèi)瘺使用時(shí)間中發(fā)揮著重要作用。本組患者依據(jù)內(nèi)瘺失功影響因素采取綜合護(hù)理干預(yù)后，患者動靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力ESCA 各維度及 ESCA 總分均優(yōu)于對照組 （P<0.05），2 年內(nèi)內(nèi)瘺失功率顯著低于常規(guī)護(hù)理組 （P<0.05）。綜合護(hù)理取得更好的護(hù)理效果，主要在于[7]：①加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理可以更好的降低透析并發(fā)癥的發(fā)生，如通過對患者體重、血壓等指標(biāo)的評估，可以減少透析過程中低血壓的發(fā)生。②規(guī)范透析操作與內(nèi)瘺護(hù)理，可以減少血管損傷，降低血管狹窄、堵塞、感染發(fā)生率，延長內(nèi)瘺使用時(shí)間。③飲食護(hù)理可以改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，避免體重增加過多，降低高鈣血癥、高磷血癥、高脂血脂、動脈硬化、內(nèi)瘺口鈣化，預(yù)防內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，綜合護(hù)理干預(yù)可以提高 MHD 患者動靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力，降低內(nèi)瘺失功率，延長內(nèi)瘺使用時(shí)間，對于改善疾病預(yù)后具有積極意義。

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