黃海霞

【摘要】目的：探討刺激性護(hù)理干預(yù)在腦外傷昏迷患者促醒中的應(yīng)用價(jià)值。方法：對顱腦外傷昏迷的65例患者實(shí)施刺激性護(hù)理干預(yù)作為觀察組，選擇接受常規(guī)護(hù)理的65例顱腦外傷致昏迷患者作為對照組，比較兩組患者2周清醒率、4周清醒率、平均恢復(fù)清醒時(shí)間與并發(fā)癥發(fā)生率的差異。結(jié)果：觀察組2周清醒率、4周清醒率均高于對照組（均P<0.05）;平均恢復(fù)清醒時(shí)間短于對照組（P<0.05）;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.019）。結(jié)論：刺激性護(hù)理干預(yù)可以提高腦外傷昏迷患者清醒率，縮短清醒時(shí)間，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生?！娟P(guān)鍵詞】刺激性護(hù)理;腦外傷;昏迷;促醒

[中圖分類號]R473.6[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[ 文章編號 ]2096-5249（2021）21-0101-02

顱腦創(chuàng)傷占所有創(chuàng)傷約17%，病情多較重，并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率與致死率高[1]。意識障礙、昏迷是腦外傷常見癥狀，不僅引發(fā)腦細(xì)胞大量死亡，加重病情，還增加感染、壓力性皮膚損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，是影響預(yù)后的重要因素?；杳詴r(shí)長越久，并發(fā)癥發(fā)生率越高，對機(jī)體損害越嚴(yán)重，因此縮短昏迷時(shí)間對于改善病情與預(yù)后具有積極意義。臨床研究顯示[2]，聽覺、觸覺、嗅覺、光照等刺激可調(diào)動腦部神經(jīng)元興奮性，激發(fā)大腦細(xì)胞潛在功能，加速神經(jīng)功能恢復(fù)，加快意識恢復(fù)與早日清醒。我院2020 年起對腦創(chuàng)傷昏迷患者實(shí)施刺激性護(hù)理干預(yù)以促進(jìn)其早日清醒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料對2020年1月～11月顱腦外傷昏迷的65例患者實(shí)施刺激性護(hù)理干預(yù)作為觀察組，男39例，女26例，年齡19

～75歲，平均（45.9±17.3）歲，格拉斯哥昏迷評分（GCS）5.9±1.4 分，腦挫裂傷28例，顱內(nèi)血腫37例。選擇2019年2月～12月接受常規(guī)護(hù)理的65例顱腦外傷致昏迷患者作為對照組，男41例，女 24例，年齡18～72歲，平均（43.1±16.9）歲， GCS 評分6.1±1.2 分，腦挫裂傷30例，顱內(nèi)血腫35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：外傷后6小時(shí)內(nèi)入院，GCS評分3～8分，經(jīng)顱腦影像學(xué)檢查確診顱腦損傷，生命體征平穩(wěn);排除既往存在腦血管意外等顱內(nèi)疾病、精神異常、聽覺與嗅覺等功能障礙以及治療過程中死亡的患者，兩組患者在年齡、顱腦損傷程度、損傷部位等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法 （1）對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括監(jiān)測病情、遵醫(yī)囑予以營養(yǎng)腦細(xì)胞、脫水、預(yù)防感染、翻身拍背預(yù)防皮膚壓力性皮膚損傷、四肢被動運(yùn)動等。（2）觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予刺激性護(hù)理干預(yù)，具體如下：①聽覺刺激：護(hù)士巡視、護(hù)理操作時(shí)視患者為可正常溝通的病人，呼喚其姓名、告知其操作事項(xiàng)、操作目的等;患者家屬向患者講述患病前的家庭愉悅事情、工作經(jīng)歷、對未來生活的美好憧憬等，每次講述20min 左右;播放患病前患者喜歡聽的音樂、戲劇、宗教信仰的音頻等，音量50分貝左右，每天3次，每次20min。②嗅覺刺激與味覺刺激：使用棉簽蘸香草精油、醋、白酒等置于患者鼻孔刺激患者嗅覺;使用酸、甜、苦、咸等刺激性溶液觸碰患者舌尖刺激其味覺，每天3次。如患者對某一氣味或味道反應(yīng)敏感，可以加強(qiáng)其刺激。③觸覺刺激：護(hù)士通過按摩、拍打、冷熱毛巾等刺激患者四肢、面部，軟毛刷其手掌、腳掌，每天2次，每次5min。④光照刺激：輕柔分開患者上下眼瞼，電筒選擇不同的亮度透過紅、黃、藍(lán)濾紙照射其瞳孔，每天5次，每次10下;每天清晨6：30，夜間22：30快關(guān)室內(nèi)照明燈5次，每次1min。5.運(yùn)動刺激：每日依次活動患者上肢、下肢各關(guān)節(jié)，維持關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍，預(yù)防肌肉萎縮，每天2次;通過緩慢變化體位與快速變動體位給予抑制性刺激與興奮性刺激，日常體位予以抗痙攣體位，預(yù)防關(guān)節(jié)痙攣。

1.3觀察指標(biāo)觀察兩組患者2周清醒率、4周清醒率、平均恢復(fù)清醒時(shí)間與并發(fā)癥發(fā)生率的差異。清醒判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]為患者恢復(fù)最小意識狀態(tài)，即能夠執(zhí)行簡單命令，理解與表達(dá)語言，能夠依據(jù)外界環(huán)境刺激做出相應(yīng)的動作和情感反應(yīng);并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)肢體痙攣畸形、繼發(fā)感染、壓力性皮膚損傷、下肢深靜脈血栓發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t 檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)軟件用SPSS16.0， P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者2周清醒率、4周清醒率、平均恢復(fù)清醒時(shí)間比較

觀察組2周清醒率、4周清醒率高于對照組（P<0.05）;平均恢復(fù)清醒時(shí)間短于對照組（P<0.05）具體見表1。

2.2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較對照組發(fā)生肢體痙攣畸形4 例，繼發(fā)感染6例，壓力性皮膚損傷2例，下肢深靜脈血栓1例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%;對照組發(fā)生肢體痙攣畸形2例，繼發(fā)感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.15%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（χ2=5.482， P=0.019）。

3 討論

（1）腦外傷昏迷清醒影響因素顱腦損傷后昏迷是顱腦創(chuàng)傷后的

特殊意識狀態(tài)，為腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)與大腦皮質(zhì)不能發(fā)生有效聯(lián)系所致。此狀態(tài)并非一定為腦皮質(zhì)的不可逆性完全性損，可能為腦皮質(zhì)保護(hù)性抑制引起的可逆性意識障礙。腦外傷昏迷時(shí)長與清醒時(shí)間可能與以下因素有關(guān)[4]：①年齡因素：隨著年齡增加，腦組織等器官功能退化，腦外傷后昏迷時(shí)間越長，恢復(fù)清醒率低。②疾病嚴(yán)重程度：創(chuàng)傷后 GCS 評分越低，提示病情越嚴(yán)重，清醒恢復(fù)時(shí)間越長;入院時(shí)瞳孔對光反射消失，腦損傷重，清醒率低。③治療因素：外傷后搶救越及時(shí)，對病情控制越好，越有助于后期功能恢復(fù)，縮短昏迷時(shí)長;治療后7d 腦缺血灶占腦體積比越大，腦組織損傷越重、清醒率越低。長時(shí)間昏迷增加關(guān)節(jié)痙攣、感染、皮膚壓力性損傷、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率，加重病情，對預(yù)后極為不利。（2）刺激性護(hù)理對腦外傷昏迷患者促清醒的影響中樞神經(jīng)細(xì)胞受到損傷后尚未處于完全凋亡、功能尚未完全喪失狀態(tài)，通過及時(shí)、有效的治療、護(hù)理可以促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)，使腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能重塑，改善神經(jīng)功能。研究顯示[5]，腦組織損傷后，通過外界刺激可以激發(fā)腦細(xì)胞內(nèi)在潛能，調(diào)動神經(jīng)元的興奮性，促進(jìn)腦部軸突生長、形成新的突出聯(lián)系，改善腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能，縮短昏迷時(shí)長。刺激性護(hù)理干預(yù)即通過對患者的各種感覺進(jìn)行刺激，調(diào)整患者大腦皮質(zhì)的潛在能力，進(jìn)而促進(jìn)患者清醒，縮短昏迷時(shí)長。本組患者接受聽覺、視覺、味覺、觸覺等各種感覺刺激性護(hù)理干預(yù)后，2周清醒率、4周清醒率明顯高于常規(guī)護(hù)理組（P<0.05），清醒時(shí)間恢復(fù)時(shí)間明顯短于常規(guī)護(hù)理組（P<0.05），與金紅珍[6]等研究結(jié)果一致。此外，顧宇丹[1]對46例腦外傷昏迷患者實(shí)施刺激性護(hù)理干預(yù)后，15d、30d 清醒率明顯提高、清醒時(shí)間明顯縮短外，GCS評分與日常生活活動能力量ADL 評分較干預(yù)前與常規(guī)護(hù)理組明顯改善（均? P<0.05）。刺激護(hù)理干預(yù)促清醒機(jī)制可能如下：①呼喚、語言、音樂、觸覺等刺激可產(chǎn)生對應(yīng)神經(jīng)沖動，提高大腦皮層腦細(xì)胞興奮性與神經(jīng)元活動度;可以強(qiáng)化腦干部位網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)反射效應(yīng)，促進(jìn)代償性傳導(dǎo)途徑產(chǎn)生，神經(jīng)反射弧再生與大腦皮層結(jié)構(gòu)重組，改善、重建神經(jīng)功能。②刺激可以改善腦部血液循環(huán)，維持腦灌注壓，減輕缺血性損傷，促進(jìn)受損軸鞘修復(fù)。③刺激可以提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)張力，降低清醒閾值。刺激性護(hù)理干預(yù)將聽覺、視覺、味覺、觸覺等各種實(shí)用、有效的感官刺激相集合，產(chǎn)生的刺激多層次、多角度、多元化、立體化，可更加全面興奮腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、大腦邊緣系統(tǒng)，促進(jìn)意識恢復(fù)。（3） 刺激性護(hù)理降低并發(fā)癥的發(fā)生長時(shí)間無意識臥床因缺少活動，影響生理機(jī)能，易導(dǎo)致免疫力低下、皮膚壓力性損傷、下肢深靜脈血栓、關(guān)節(jié)攣縮等并發(fā)癥，加重病情，影響后期功能恢復(fù)。觸覺刺激可以改善肢體血液血液循環(huán)，提升感覺輸入，預(yù)防肌肉萎縮;關(guān)節(jié)活動可以維持關(guān)節(jié)活動范圍，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮;體位變動可以預(yù)防皮膚壓力性損傷與下肢深靜脈血栓;刺激干預(yù)可以促進(jìn)機(jī)體分泌對機(jī)體有益的激素、酶等物質(zhì)，改善機(jī)體免疫能力，增強(qiáng)抵抗力，降低感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，刺激性護(hù)理干預(yù)可以促進(jìn)腦外傷昏迷患者清醒，縮短清醒時(shí)間，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，對于改善疾病預(yù)后具有積極意義。

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