張正宇 周虎

[摘要] 電子病歷是記錄公民健康信息的重要載體和影響健康決策的重要因素，利用電子病歷產(chǎn)生的個人數(shù)據(jù)可以預(yù)測公共衛(wèi)生事件進行，評估公民健康狀況和幫助改善健康行為。該文根據(jù)電子病歷的內(nèi)涵，介紹了國內(nèi)外電子病歷在健康促進的應(yīng)用實踐中的積極作用以及存在的問題，提出電子病歷在健康促進中可能的發(fā)展趨勢，為更好地應(yīng)用電子病歷中健康信息進行健康促進研究做探索。

[關(guān)鍵詞] 電子病歷;健康促進;健康信息服務(wù)

[中圖分類號] R197 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）09（c）-0092-03

[Abstract] Electronic medical records are an important carrier for recording citizens' health information and an important factor affecting health decision-making. The personal data generated by electronic medical records can predict the progress of public health events， assess citizens' health conditions and help improve health behaviors. Based on the connotation of electronic medical records， this article introduces the positive role and existing problems of electronic medical records in the application of health promotion at home and abroad， and proposes the possible development trend of electronic medical records in health promotion， so as to better use the health information in electronic medical records to conduct health promotion research and exploration.

[Key words] Electronic medical record; Health promotion; Health information service

伴隨著互聯(lián)網(wǎng)、云計算和物聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)的成熟與發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生信息化的普及，使得以電子病歷（electronic medical records，EMR）為代表的健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)呈現(xiàn)指數(shù)級的增長;同時，在線問診、移動醫(yī)療和可穿戴設(shè)備技術(shù)的迅猛發(fā)展，使得健康醫(yī)療領(lǐng)域迅速進入了大數(shù)據(jù)時代。傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)、健康咨詢、健康服務(wù)、健康促進和健康管理等都因新技術(shù)變革呈現(xiàn)出新的發(fā)展模式?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》明確指出：推進健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的發(fā)展與應(yīng)用，創(chuàng)新醫(yī)療發(fā)展模式，充分發(fā)揮健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)對“健康中國2030”建設(shè)的支撐與保障作用[1]。伴隨著醫(yī)療模式由“重疾病治療”向“重疾病預(yù)防”轉(zhuǎn)變，通過對電子病歷相關(guān)診療信息分析從而達到疾病的預(yù)防與控制已成為健康管理的重要環(huán)節(jié)。

1? 電子病歷的內(nèi)涵

2010年原國家衛(wèi)生部印發(fā)《電子病歷基本規(guī)范（試行）》明確指出：電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖標(biāo)、圖形、數(shù)據(jù)、影響等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷記錄的一種形式[2]。對電子病歷信息的挖掘利用也符合國家《關(guān)于促進和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展》的政策要求。

2? 電子病歷在健康促進的應(yīng)用實踐

電子病歷中的有關(guān)疾病診療信息來源于真實世界的原始記錄，為健康信息分析和健康信息服務(wù)提供了真實可靠的參考資料。通過收集EMR數(shù)據(jù)中藥品不良反應(yīng)（adverse drug reactions，ADR）信息加強對上市后藥品不良反應(yīng)的主動監(jiān)測[3-4];利用電子病歷中異常的臨床病歷和事件，監(jiān)測群體性不明原因疾病與傳染病的流行病傳播趨勢[5];挖掘患者的歷史病程記錄，加強慢性病的防控等[6-7]。利用電子病歷數(shù)據(jù)的分析結(jié)果可以為公眾健康領(lǐng)域提供如下的幫助。

2.1? 藥品不良反應(yīng)預(yù)警

藥品不良反應(yīng)的發(fā)生極大增加患者的診療時間、經(jīng)濟負擔(dān)以及致殘致死率，甚至還會造成嚴(yán)重的公共衛(wèi)生事件，嚴(yán)重威脅著人類的生命健康[8]。20世紀(jì)60年代，震驚世界的“反應(yīng)?！彼幤凡涣及踩录偈垢鲊訌妼λ幤返谋O(jiān)管，并紛紛建立了藥品不良反應(yīng)自發(fā)呈報系統(tǒng)。然而，對自發(fā)呈報系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)進行不良反應(yīng)挖局成為“被動監(jiān)測”，被動監(jiān)測數(shù)據(jù)存在漏報率高、用藥人數(shù)不明、時效性差以及無法計算其發(fā)生率，一般只能提供藥品安全風(fēng)險信號。例如，基于被動監(jiān)測結(jié)合實驗驗證的方式，藥品羅非昔布（Rofecoxib）作為新一代非甾體抗炎藥，在上市5年（1999—2004年）后才因被證實具有誘發(fā)嚴(yán)重心血管不良反應(yīng)的風(fēng)險而被宣布撤出全球市場，然而當(dāng)時世界范圍內(nèi)服用該藥的患者已經(jīng)到達8000余萬人次。研究證實，如果將1億名患者的EMR數(shù)據(jù)用于藥品羅非昔布不良的反應(yīng)監(jiān)測，那么僅需3個月就能發(fā)現(xiàn)該藥品在誘發(fā)心血管不良反應(yīng)的風(fēng)險。以EMR數(shù)據(jù)挖掘為主的藥品不良反應(yīng)主動監(jiān)測極大地提高了不良反應(yīng)信號的檢出效率，為臨床合理用藥和上市后藥品安全性再評價提供了有力證據(jù)。

2.2? 多方位的健康評估和疾病預(yù)警

隨著我國經(jīng)濟社會和醫(yī)療水平的迅速發(fā)展，越來越多的人開始關(guān)注健康和追求健康，人們對個性化和精準(zhǔn)化的健康評估和疾病監(jiān)測預(yù)警的需求日漸升高，使其成為電子病歷服務(wù)中的熱點。多方位的健康評估和疾病預(yù)警主要從基于電子病歷層面的個人健康評估和精準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)及基于電子病歷層面的疾病監(jiān)測與預(yù)警兩個方面進行評價。

2.2.1 基于電子病歷層面的個人健康評估和精準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)? 根據(jù)電子病歷中的健康信息建立疾病相關(guān)預(yù)警模型，通過分析電子病歷中的體檢、門診、住院等信息實現(xiàn)對個體生命健康狀態(tài)的評估與預(yù)警。2015年1月，奧巴馬政府提出了“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”（precision medicine）計劃，通過整合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)和人類基因組學(xué)信息，用以克服糖尿病與癌癥等頑疾，提高人民的生存質(zhì)量。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)并不意味著為每一名患者生產(chǎn)獨特的藥品或醫(yī)療設(shè)備，而是根據(jù)不同患者對特定疾病的易感性、生物學(xué)基礎(chǔ)、治療的反應(yīng)以及預(yù)后情況等方面的差別，對一種疾病不同狀態(tài)和過程進行精確分類，從而制定個體化精準(zhǔn)醫(yī)療方案。而電子病歷為精準(zhǔn)醫(yī)療提供了可靠的歷史數(shù)據(jù)和特征數(shù)據(jù)，例如生理生化指標(biāo)、家族遺傳史、生活習(xí)慣（如吸煙、酗酒等）、個人病史、過敏史等。

2.2.2 基于電子病歷層面的疾病監(jiān)測與預(yù)警? 通過對電子病歷中異常公共衛(wèi)生事件的分析，可以快速準(zhǔn)確得到疾病的發(fā)生時間、暴發(fā)地點以及在不同人群的分布特征。電子病歷提供的有關(guān)疾病強度和位置信息可以使衛(wèi)生行政人員有效地進行資源合理配置，并出臺相應(yīng)的政策為公民的健康保駕護航。另外，社交媒體的興起成為研究流行病傳播和預(yù)測的又一新型工具，將疾病暴發(fā)前的社交媒體健康數(shù)據(jù)和疾病暴發(fā)后的電子病歷數(shù)據(jù)相結(jié)合，對比用戶在社交媒體上的披露信息和個人電子病歷健康信息，進而實現(xiàn)對公眾健康監(jiān)測和疾病的早期預(yù)警功能。

2.3? 慢性病管理

慢性病的長久性、復(fù)雜性、多因性和反復(fù)性已經(jīng)成為全球社會醫(yī)療的巨大負擔(dān)，是死亡和殘疾的主要原因。根據(jù)2015年《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告》數(shù)據(jù)顯示，2012年我國每十萬人中就有533人因為慢性病死亡，因慢性病而產(chǎn)生的醫(yī)療費用占醫(yī)療總費用70%左右。因此，加強慢性病的管理成為疾病預(yù)防的重點目標(biāo)之一。

慢性病患者基數(shù)大，病程長，且有較大比例患者需要終身服藥，定期去醫(yī)院復(fù)查，對患者的服藥依從性和生活習(xí)慣有較高要求，需要患者有較強的自我管理能力。慢性病患者的管理中，生活方式的管理是基礎(chǔ)，這要求醫(yī)生在使用常規(guī)藥物的同時，還要了解患者的飲食、運動等其他健康信息?；颊叩碾娮硬v記錄著慢性病患者的診療過程和健康信息，是全面了解慢性病患者疾病史、治療過程、用藥史以及社會家庭的有效途徑[9]。例如，我國首家云醫(yī)院“寧波云醫(yī)院”利用區(qū)域化醫(yī)療信息平臺，整合所在轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的電子病歷，開發(fā)了個人健康管理系統(tǒng)，該院健康醫(yī)療平臺提供信息采集、健康數(shù)據(jù)分析、健康知識教育、疾病預(yù)防與控制、在線診治以及康復(fù)養(yǎng)老一站式服務(wù)，極大地豐富電子病歷在健康促進領(lǐng)域的應(yīng)用[10]。

3? 電子病歷在健康促進中存在的問題

結(jié)合電子病歷在健康促進中的發(fā)展過程及研究方向，電子病歷在健康促進中同時也存在著一些問題：①管理方法模糊。電子病歷信息量大、數(shù)據(jù)增長速度快以及信息具有多樣性，使得電子病歷數(shù)據(jù)在管理中存在著許多問題，難以建立有效的統(tǒng)一的管理機制及合理的多方協(xié)同方案。②存在數(shù)據(jù)偏差。由于數(shù)據(jù)來源多樣，有大量非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)及偏差等導(dǎo)致電子病歷數(shù)據(jù)存在偏差，使得在處理和校正數(shù)據(jù)存在一定的技術(shù)挑戰(zhàn)。③健康數(shù)據(jù)管理困難。電子病歷健康信息高度專業(yè)化及個性化，同時包含著大量患者個人隱私，需要建立一套安全有效的數(shù)據(jù)管理模式用以在海量電子病歷健康信息中挖掘出有價值的信息。

4? 電子病歷在健康促進中的發(fā)展趨勢

隨著醫(yī)學(xué)信息的發(fā)展，電子病歷在健康促進中的作用也越來越多，以下介紹電子病歷在健康促進中的可能的發(fā)展趨勢。

4.1? 罕見病

罕見病的主要治療方式為藥物治療，但是目前只有百分之一左右的罕見病能得到治療，這主要是因為罕見病藥物有受眾小、基礎(chǔ)研究落后以及科研投入可能難以收回的問題。如果可以將小規(guī)模的臨床數(shù)據(jù)進行收集并加以分析，會有利于指導(dǎo)用藥。因此，如果通過收集電子病歷并構(gòu)建數(shù)據(jù)庫，可以通過大數(shù)據(jù)分析的方式在臨床上使得患者及時準(zhǔn)確地得到相應(yīng)的藥物治療。

4.2? 社交媒體

隨著互聯(lián)網(wǎng)的不斷普及，當(dāng)前社交媒體已經(jīng)成為各個人群獲取健康與醫(yī)療信息的重要渠道之一。首先，可以通過統(tǒng)計電子病歷中流行病的發(fā)病以及傳播情況，通過社交媒體對相應(yīng)疾病進行監(jiān)測以及預(yù)警，有助于社會進行資源的有效分配以及健康威脅的有效反應(yīng)。例如，現(xiàn)代很多人會習(xí)慣性地在諸如微博等社交媒體上頻繁發(fā)布自己的動態(tài)，在互聯(lián)網(wǎng)上分享自己生活的點點滴滴。因此，可以借助互聯(lián)網(wǎng)文本挖掘來收集歷史上關(guān)于相關(guān)流行病的數(shù)據(jù)熱度，來獲取相關(guān)熱度的歷史熱度波動。如在完成歷史數(shù)據(jù)庫之后，可以繼續(xù)利用文本挖掘技術(shù)對相關(guān)數(shù)據(jù)進行實時監(jiān)控，一旦數(shù)據(jù)出現(xiàn)明顯偏離的時候，就可以做出預(yù)警，有助于社會對健康威脅做出及時響應(yīng)。其次，還可以通過社交媒體進行疾病預(yù)防宣傳。過去，常常借助電視、報刊、廣播等傳統(tǒng)媒體進行疾病預(yù)防宣傳，并取得了很好的成果。當(dāng)前，互聯(lián)網(wǎng)新媒體越來越成為年輕一代獲取新消息的渠道，與此同時傳統(tǒng)媒體受到的關(guān)注度有所減弱，因此順應(yīng)新形勢下的變化，利用互聯(lián)網(wǎng)社交媒體進行疾病預(yù)防宣傳，將會起到更好的宣傳效果。

4.3? 家庭電子健康檔案

家庭健康檔案可以為醫(yī)療工作者提供較全面的居民健康狀況信息，也可以幫助社區(qū)的疾病預(yù)防、監(jiān)測及監(jiān)控提供有效數(shù)據(jù)。但是當(dāng)前由于社會人員流動、健康檔案建立不到位以及檔案管理水平不佳等原因，家庭健康檔案并沒有很好地發(fā)揮相應(yīng)作用。如果通過建立家庭電子健康檔案，對家庭健康檔案進行信息化，有助于減少人口流動導(dǎo)致的無效檔案的產(chǎn)生，并有助于對各個區(qū)域的家庭電子檔案進行全面的分析與統(tǒng)計，從而對相應(yīng)地區(qū)的居民的健康狀況進行針對性的預(yù)防措施。

5? 結(jié)語

隨著醫(yī)療衛(wèi)生信息化的普及，電子病歷在健康促進中的作用也越來越多樣，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)注重對電子病歷中健康信息的數(shù)據(jù)挖掘，充分發(fā)揮健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)在“健康中國2030”建設(shè)中的保障和支撐作用。

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（收稿日期：2020-06-28）