薛海玲，曾昭偉，孫蘭菊，和玉淼，常艷敏

血流感染（bloodstream Infections，BSI）是病原微生物侵入血流引起的一種嚴(yán)重的全身感染性疾病。病原菌進(jìn)入血液后生長(zhǎng)繁殖并釋放毒素和代謝產(chǎn)物，引起急性重癥感染性疾病，發(fā)病率和致死率都較高，危害極大。近年來(lái)隨著各種靜脈置管等侵入性操作和介入性治療手段的開(kāi)展以及免疫抑制劑和廣譜抗生素等的廣泛應(yīng)用，BSI的發(fā)病率不斷增加，全球每年約發(fā)生20萬(wàn)例BSI，病死率為20%～50%，是最嚴(yán)重的感染性疾病之一[1]。同時(shí)，引起B(yǎng)SI的病原菌的耐藥性日趨增加，使其治療面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。早期識(shí)別感染病原菌，及時(shí)合理給予抗菌藥物治療都能有效降低BSI病死率[2-3]。血培養(yǎng)是診斷BSI的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但存在耗時(shí)長(zhǎng)(培養(yǎng)至少需要24～48 h)、陽(yáng)性率低、易污染和易受標(biāo)本采集時(shí)機(jī)及抗生素應(yīng)用影響的缺點(diǎn)[4]。尋找早期且特異性高的感染性標(biāo)志物對(duì)于早期輔助診斷和及時(shí)治療BSI至關(guān)重要。

降鈣素原(procalcitonin，PCT)是近年來(lái)研究較多的細(xì)菌感染早期標(biāo)志物，為包含116個(gè)氨基酸的多肽，是無(wú)激素活性的降鈣素前體，半衰期短，約25～30 h，生理?xiàng)l件下主要由甲狀腺C細(xì)胞和肺的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞產(chǎn)生，正常生理情況下，血清水平很低，一般＜0.05 ng/mL，其升高與體內(nèi)細(xì)菌內(nèi)毒素及炎性細(xì)胞因子密切相關(guān)，細(xì)菌感染尤其全身性感染后3～4 h即可升高。國(guó)內(nèi)外研究表明PCT在細(xì)菌導(dǎo)致的血流感染以及其他細(xì)菌性感染尤其是并發(fā)膿毒癥診療中有重要作用，同時(shí)在區(qū)分細(xì)菌與病毒、真菌感染以及抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中發(fā)揮作用[5-7]。但是對(duì)感染菌種的鑒別以及耐藥性相關(guān)研究不多[8]。本研究旨在探討血清PCT對(duì)鑒別血流感染患者菌種類型的臨床意義及PCT水平與各病原菌以及耐藥菌的相關(guān)性，為臨床早期合理應(yīng)用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取天津市南開(kāi)醫(yī)院2017年11月—2019年12月收治的274例血培養(yǎng)陽(yáng)性(單一菌)患者，其中男153例，女121例；年齡(74.45±7.23)歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》對(duì)血流感染進(jìn)行診斷[9]，患者血培養(yǎng)標(biāo)本與PCT檢測(cè)標(biāo)本送檢時(shí)間不超過(guò)24 h，血培養(yǎng)結(jié)果為單一病原菌，若同一患者1周內(nèi)有2次及以上送檢，只記錄統(tǒng)計(jì)第1次的血培養(yǎng)及PCT檢測(cè)結(jié)果；若同一患者送檢間隔時(shí)間超過(guò)1周，則每次血培養(yǎng)及PCT檢測(cè)結(jié)果均入選統(tǒng)計(jì)記錄。根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果分為革蘭陰性(G-)菌組、革蘭陽(yáng)性(G+)菌組和真菌組。3組患者在年齡、性別等基線水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 血培養(yǎng) 按臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程對(duì)患者肘靜脈待穿刺部位進(jìn)行消毒，采集患者靜脈血10 mL，無(wú)菌操作分別注入需氧和厭氧培養(yǎng)瓶，選擇法國(guó)生物梅里埃BacT/AIERT 3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀培養(yǎng)。病原菌鑒定及藥敏采用法國(guó)生物梅里埃的全自動(dòng)微生物系統(tǒng)VITEK-2 Compact儀器。

1.2.2 PCT檢測(cè) 無(wú)菌操作采集患者靜脈血3～5 mL于真空采血管，3 500 r/min離心3 min，分離血清，用Mini-VIDAS全自動(dòng)免疫熒光分析儀與配套試劑盒進(jìn)行PCT定量檢測(cè)。PCT陽(yáng)性臨界值定為0.5 ng/mL，當(dāng)PCT≥0.5 ng/mL時(shí)為陽(yáng)性。按PCT急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)[6]將血流感染患者進(jìn)行如下分類：低值(0.05～0.5 ng/mL)、中值(＞0.5～2.0 ng/mL)、高值 (＞2.0～10.0 ng/mL)、極高值 (＞10～200 ng/mL)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）描述，多樣本間資料比較采用非參數(shù)Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，兩個(gè)樣本間數(shù)據(jù)比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)陽(yáng)性率比較采用方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布 274例血培養(yǎng)陽(yáng)性患者的病原菌分布情況：G-菌142例，占52.01%（142/274）；G+菌87例占31.50%（87/274）；真菌45例，占16.48%（45/274）。G-菌感染組最常見(jiàn)為：大腸埃希菌(29.58%，42/142)、肺炎克雷伯菌(28.87%，41/142)、鮑曼不動(dòng)桿菌(9.86%，14/142)和銅綠假單胞菌(9.86%，14/142)。G+菌感染組最常見(jiàn)為：凝固酶陰性的葡萄球菌(CNS)(45.98%，40/87)、腸球菌(28.74%，25/87)和金黃色葡萄球菌(9.20%，8/87)。真菌感染組中最常見(jiàn)為：近平滑假絲酵母（44.44%，20/45）、白假絲酵母(24.44%，11/45)、熱帶假絲酵母(15.56%，7/45)和光滑假絲酵母(13.33%，6/45)。見(jiàn)表1。

2.2 各組PCT水平及PCT陽(yáng)性率比較 G-菌組血清PCT水平高于G+菌組和真菌組，G+菌組血清PCT水平高于真菌感染組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。G-菌組PCT陽(yáng)性率高于G+菌組和真菌組，G+菌組PCT陽(yáng)性率高于真菌組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。3組PCT分組情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=33.404，P＜0.05)。G-菌組中，PCT極高值的患者最多，共49例，占34.51%（49/142），其次是高值，共42例，占29.58%（42/142）；G+菌組中，PCT低值的患者最多，共32例，占36.78%（32/87）；在真菌中，PCT低值的患者最多，共24例，占53.33%（24/45）。見(jiàn)表3。

表1 血流感染患者病原菌分布情況

表2 不同組別PCT檢測(cè)水平比較

表3 不同菌組感染患者PCT值分組比較

2.3 血流感染患者主要病原菌PCT檢測(cè)水平比較G-菌中，主要病原菌有大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌，其PCT水平分別為：6.86（0.60～47.04）ng/mL、5.02（1.68～25.74）ng/mL、1.74（0.32～7.01）ng/mL 和 3.48（1.38～16.27）ng/mL，PCT陽(yáng)性率分別為：76.19%（32/42）、87.80%（36/41）、57.14%（8/14）和 92.86%（13/14）。其中肺炎克雷伯菌的PCT水平和陽(yáng)性率均高于鮑曼不動(dòng)桿菌，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），銅綠假單胞菌的PCT陽(yáng)性率高于鮑曼不動(dòng)桿菌，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他G-菌在PCT水平和陽(yáng)性率方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。除了鮑曼不動(dòng)桿菌外，其余G-菌的PCT陽(yáng)性率均在75%以上，銅綠假單胞菌PCT陽(yáng)性率最高，達(dá)到92.86%。G+菌中，主要病原菌有CNS、腸球菌和金黃色葡萄球菌，其PCT水平分別為：0.92(0.15～2.38) ng/mL、2.26(0.34～14.11) ng/mL和3.03(0.46～3.03) ng/mL，PCT陽(yáng)性率分別為：67.50%（27/40）、76.00%（19/25）和 75.00%（6/8）。三者的PCT水平和陽(yáng)性率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），PCT陽(yáng)性率在65%～80%之間。真菌中，主要病原菌有近平滑假絲酵母、白假絲酵母和熱帶假絲酵母，其PCT水平分別為：0.53（0.13～1.66）ng/mL、0.57(0.39～1.07) ng/mL 和 0.45(0.44～0.74)ng/mL，PCT陽(yáng) 性 率 分 別 為：45.00%（9/20）、54.55%（6/11）和28.57%（2/7）。真菌中各菌種的PCT水平和陽(yáng)性率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表4 主要G-菌、G+菌和真菌PCT檢測(cè)結(jié)果

2.4 多重耐藥菌與非多重耐藥菌PCT檢測(cè)水平比較 本研究中常見(jiàn)的多重耐藥菌(multidrug resistance，MDR)主要有碳青霉烯類耐藥（carbapenem resistant，CR）菌、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌（extended spectrum betalactamases，ESBLs）、耐甲氧西林的金黃色葡萄球 菌（methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA）和廣泛耐藥菌（extensively drug resistant，XDR），分別為38例、15例、2例和4例。本次發(fā)現(xiàn)4例XDR均為鮑曼不動(dòng)桿菌。MDR組與非多重耐藥菌（NMDR）組的PCT水平及陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，CR中前三位的分別是：碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌（carbapenem resistant klebsiella pneumonia，CR-KP）、碳 青 霉烯類耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌（carbapenem resistant acinetobacter baumannii，CR-AB）和碳青霉烯類耐藥的銅綠假單胞菌(carbapenem resistant pseudomonas aeruginosa，CR-PA)。PCT水平及陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表5。

表5 MDR組與NMDR組PCT檢測(cè)結(jié)果比較

3 討論

近年來(lái)BSI的發(fā)病率不斷增加，病死率較高，衛(wèi)生部細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)顯示血流感染患者病原菌呈多樣性分布，G-桿菌仍是是血流感染的優(yōu)勢(shì)菌種，且普遍為耐藥菌，耐藥形勢(shì)日趨嚴(yán)峻[10]。尋找到早期且特異性高的感染性標(biāo)志物對(duì)于早期輔助診斷和及時(shí)治療BSI至關(guān)重要，近二十年來(lái)的研究已經(jīng)證實(shí)[11]，PCT是目前廣泛認(rèn)可的最佳感染性炎性標(biāo)志物，其在鑒別感染與否、反應(yīng)病情嚴(yán)重程度以及指導(dǎo)抗菌藥物使用等方面有重要的作用[12-14]。但探索PCT鑒別血流感染具體病原菌類型，如G+菌、G-菌及真菌中的作用研究尚存爭(zhēng)議，因此本研究意義重大。

本研究中：G-菌142例，占52.01%（142/274）；G+菌 87例，占 31.50%（87/274）；真菌45例，占16.48%（45/274）。提示G-菌是血流感染主導(dǎo)優(yōu)勢(shì)菌群，病原菌分布情況與文獻(xiàn)報(bào)道相符[11]。G-菌組、G+菌組和真菌組的PCT檢測(cè)水平和PCT陽(yáng)性率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，G-菌組血清PCT檢測(cè)水平和陽(yáng)性率均高于G+菌組和真菌組，真菌組血清PCT檢測(cè)水平和陽(yáng)性率低于G+菌組；G-菌組和G+菌組的PCT陽(yáng)性率分別是78.17%（111/142）和63.22%(55/87)，這與以往研究[15-16]的趨勢(shì)一致。同時(shí)G-菌組、G+菌組和真菌組的PCT分組情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，G-菌組中，PCT極高值和高值的患者最多，占比分別為34.51%和29.58%；G+菌組中，PCT低值的患者最多，占36.78%；真菌中，PCT低值的患者最多，占53.33%?？梢?jiàn)G-菌組中PCT檢測(cè)結(jié)果主要集中在高值和極高值水平上，G+菌組和真菌組PCT檢測(cè)結(jié)果主要集中低值水平上，G-菌組和G+菌組的趨勢(shì)與林海煥等[17]報(bào)道趨勢(shì)一致，但是真菌組有所差異，可能與林海煥等[17]研究的真菌組數(shù)量太少有關(guān)。以上結(jié)果提示：PCT檢測(cè)結(jié)果可用于G+菌組、G-菌組的診斷及鑒別診斷。產(chǎn)生這一現(xiàn)象有三種可能原因：首先，G-菌與G+菌兩種菌的細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)不同，G-菌細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)比較特殊，含有內(nèi)毒素，可以直接刺激機(jī)體釋放大量的PCT進(jìn)入血循環(huán)。而G+菌細(xì)胞壁主要產(chǎn)生外毒素，兩種菌誘導(dǎo)激活不同的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，這使得兩種菌分泌PCT程度上有差異，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致[18-19]。其次，侯偉偉等[16]發(fā)現(xiàn)不同種類的抗菌藥物可刺激產(chǎn)生內(nèi)毒素的水平有所差異，如β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物能刺激細(xì)菌誘導(dǎo)釋放出較多內(nèi)毒素，這可能是導(dǎo)致PCT濃度差異的原因之一。此外，PCT濃度差異不僅與病原菌種類有關(guān)，還可能與病原菌的數(shù)量有關(guān)。本研究回顧分析發(fā)現(xiàn)PCT檢測(cè)水平較高的血流感染患者的血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)時(shí)間較早，原因可能是：病原菌數(shù)量較多，基數(shù)較大情況下繁殖數(shù)量更多，血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)時(shí)間更早，同時(shí)大量病原菌誘導(dǎo)產(chǎn)生的PCT水平也會(huì)相應(yīng)提高。

在G-菌中，筆者發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯菌的PCT水平5.02（1.68～25.74），高于鮑曼不動(dòng)桿菌的PCT水平1.74（0.32～7.01），肺炎克雷伯菌的PCT陽(yáng)性率為87.80%(36/41)，高于鮑曼不動(dòng)桿菌的PCT陽(yáng)性率57.14%(8/14)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。劉曉青等[20]報(bào)道鮑曼不動(dòng)桿菌引起的血流感染的患者PCT值明顯高于其他所有病原菌，本研究與其結(jié)果不同，可能是后者研究的G-菌和大腸埃希菌數(shù)量較少導(dǎo)致。此外，本研究發(fā)銅綠假單胞菌的PCT陽(yáng)性率最高，為92.86%，顯著高于鮑曼不動(dòng)桿菌的57.14%。

近年來(lái)，隨著廣譜抗生素的廣泛使用以及抗生素不合理應(yīng)用，引起B(yǎng)SI的病原菌的耐藥性日趨增加，導(dǎo)致多種耐藥菌株甚至是廣泛耐藥菌株的出現(xiàn)，使其治療面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，尤其是廣泛耐藥菌的出現(xiàn)導(dǎo)致患者幾乎沒(méi)有有效的抗生素可以使用，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，多重耐藥菌株感染已經(jīng)成為當(dāng)前醫(yī)院感染面對(duì)的重要問(wèn)題，迫切需要臨床醫(yī)師及早發(fā)現(xiàn)，以減少盲目性的經(jīng)驗(yàn)用藥。本研究發(fā)現(xiàn)常見(jiàn)的MDR主要有CR、ESBLs、MRSA和XDR，分別為38例、15例、2例和4例。其中，ESBLs的PCT中位數(shù)水平最高，為7.76 ng/mL，陽(yáng)性率也最高，為80%。最常見(jiàn)的MDR是CR菌，常見(jiàn)菌株有鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌，其中4例XDR全部為鮑曼不動(dòng)桿菌，提示鮑曼不動(dòng)桿菌為本院常見(jiàn)廣泛耐藥菌株。MDR組與NMDR組PCT水平和陽(yáng)性率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能由于耐藥菌株入組數(shù)量有限，以后可多收集MDR菌株進(jìn)一步分析。

綜上所述，血清PCT檢測(cè)結(jié)果對(duì)血流感染患者病原菌類型有提示意義，與血培養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用，能彌補(bǔ)血培養(yǎng)的不足，為臨床早期合理選擇抗菌藥物治療提供依據(jù)，降低血流感染病死率，同時(shí)也可以減少抗生素的不合理使用，防止耐藥菌株的增加及耐性的增強(qiáng)。