萬赫 蔡雁

宮頸機能不全又稱子宮頸口松弛癥[1]，指宮頸口閉合不全、過度松弛所致宮頸的結構與功能發(fā)生異常，導致妊娠中晚期宮頸內口承受不住宮內妊娠組織的重量，喪失了類似括約肌功能的作用，出現(xiàn)反復的機械性、疲勞性擴張，最終造成反復流產及早產的不良結局[2]。宮頸機能不全的發(fā)生率跟先天性因素、早期宮頸過度治療、反復的人工流產史、不良宮腔操作史等密切相關。經過近70年的臨床研究，宮頸環(huán)扎術已然成為治療宮頸機能不全的一項最有效的治療手段[3]。其治療宗旨在于盡可能恢復宮頸的結構，加強宮頸的承受能力，延緩子宮下段的進一步伸長及宮頸口的過度松弛，延長孕周，降低流產率及胎兒死亡率，更加提升了孕產婦的期望值。根據(jù)對宮頸機能不全發(fā)現(xiàn)時機不同，將手術分為預防性宮頸環(huán)扎術、治療性宮頸環(huán)扎術、緊急性宮頸環(huán)扎術、援救性宮頸環(huán)扎術四類。本研究主要針對不同類型宮頸環(huán)扎術后，拆除宮頸環(huán)扎線的時機選擇及其影響因素進行研究，現(xiàn)將研究結果報道如下。

資料與方法

1. 一般資料：回顧性選取2013年5月—2017年12月哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院收治的90例宮頸機能不全的患者，年齡在24～38歲，平均(28.8±2.4)歲，孕周15～26周，不良流產次數(shù)均為2次以上。根據(jù)手術時機的不同將其分為四組，其中25例患者在既往流產孕周前，宮頸尚未變化時行預防性宮頸環(huán)扎術，稱為預防組；29例患者孕期產檢彩超提示宮頸內口擴張，宮頸外口閉合，宮頸進行性縮短，故行應激性宮頸環(huán)扎術，稱為應激組；30例患者孕期產檢彩超提示宮頸展平，宮頸內口與外口均擴張，內診發(fā)現(xiàn)胎膜從宮頸口膨出于陰道內，故行緊急性宮頸環(huán)扎術，稱為緊急組；6例患者經第一次宮頸環(huán)扎術失敗后，需再次補救行二次宮頸環(huán)扎術，也稱援救性宮頸環(huán)扎術，稱為援救組。四組患者年齡、流產次數(shù)、其他病史等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有患者均填寫知情同意書，內容符合醫(yī)學倫理學標準。

2. 方法：所有宮頸機能不全患者經排除陰道炎、宮頸惡性病變、胎兒畸形及胎死宮內等情況后經陰道行宮頸環(huán)扎術，術后嚴格要求患者保持臀部墊高，頭低腳高位臥床休養(yǎng)1周，使用抗生素預防感染，繼續(xù)應用抑制宮縮藥物保胎治療，1周后方可適度活動，避免增加腹壓、久站或負重，待無宮縮、陰道流血及溢液等不適癥狀后方可出院。嚴密隨訪四組患者出院后的產檢情況，是否出現(xiàn)手術副損傷及并發(fā)癥，定期復查彩超監(jiān)測宮頸長度及宮頸內、外口擴張情況，胎兒及其胎兒附屬物的重量，以及監(jiān)測孕婦血常規(guī)、C反應蛋白、陰道分泌物、體重變化、飲食結構的控制等。待四組患者臨近分娩時采用Bishop評分法評估宮頸成熟度，確定拆線時機：(1)宮口開大情況。宮口開大0 cm時得0分，1～2 cm時得1分，3～4 cm時得2分，≥5 cm時得3分。(2)宮頸管消退情況。當宮頸管消退0～30%時，得0分；消退達到40%～50%時得1分；消退達到60%～70%時得2分；消退大于80%時得3分。(3)先露位置。如果先露位置在坐骨棘平面下3cm，則表示-3，得分為0；-2得1分；-1、0得2分；+1、+2得3分。(4)宮頸硬度。宮頸過硬，則表示不成熟，還不利于自然分娩，得0分；硬度居中得1分，硬度較軟得2分。(5)宮口位置。宮口位置朝后時，判斷得0分，居中得1分，朝前為正常位置，得2分。對四組患者成功率、妊娠結局、拆除宮頸環(huán)扎線的時機選擇及相關影響因素進行分析。

結果

1. 不同類型宮頸環(huán)扎術成功率與失敗率的比較：90例患者環(huán)扎術中成功68例，成功率75.6%，失敗22例，失敗率24.4%。成功組中妊娠至足月56例，占82.4%(56/68)，早產并存活12例，占17.6%(12/68)。68例成功組均經陰道分娩，順產率100%。預防組成功25例，成功率100%(25/25)；應激組成功率96.6%(28/29)；緊急組成功率33.3%(10/30)；援救組成功率83.3%(5/6)。緊急組與其他三組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1；預防組、應激組、援救組三組分別比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。此外，緊急組有5例患者因宮口開全，突出的胎膜張力較大，喪失手術時機，難免流產后新生兒死亡，其中有3例是雙胎妊娠。

表1 四組手術成功率差異比較(%)

注：緊急組手術成功率與其他三組相比，*P<0.05

2. 不同類型宮頸環(huán)扎術對妊娠結局的療效分析：90例患者根據(jù)病情不同選擇相應的手術方式，將其分為四組。預防組25例，占27.8%(25/90)，手術時孕周為14～18周，均妊娠至足月，無晚期流產及早產者，活產率為100%。應激組29例，占32.2%(29/90)，手術時孕周為20～25周，1例患者術后出現(xiàn)難以忍受的腰痛癥狀，未及明顯宮縮，給予解痙藥物后略緩解，藥效過后癥狀反復出現(xiàn)，經溝通拆除環(huán)扎線后腰痛癥狀消失，因其保胎意愿強烈，故要求再次行宮頸環(huán)扎術，術后再次出現(xiàn)不明原因的腰痛，最終拆除環(huán)扎線后流產；其余28例妊娠至足月，活產率為96.6%。緊急組30例，占33.3%(30/90)，手術時孕周為23～28周，12例患者術后出現(xiàn)胎膜早破，破水后出現(xiàn)規(guī)律宮縮，拆除環(huán)扎線后流產；3例患者術后出現(xiàn)難以抑制的宮縮導致流產；5例患者因宮口開全，突出的胎膜張力較大，喪失手術時機，難免流產；其余10例妊娠至28～33周，活產率為33.3%。援救組6例，占7%(6/90)，手術時孕周為23～26周，1例患者第一次宮頸環(huán)扎術失敗后，補救過程中胎膜破裂，拆線后流產；3例妊娠至足月，還有2例妊娠至30～32周，活產率為83.3%(5/6)。預防組、應激組、援救組活產率明顯高于緊急組，其早產率明顯低于緊急組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 四組手術新生兒結局差異比較

注：預防組、應激組、援救組活產率、早產率與緊急組相比，*P<0.05

3. 不同類型宮頸環(huán)扎術術后拆線時機的選擇：預防組和應激組共54例患者，其中成功的53例患者均妊娠至足月，末次彩超估計胎兒體重約2600～3500 g。兩組中38例患者術前彩超提示宮頸長度約2.5～3.0 cm，選取其中12例患者為第一批，平均年齡(25.6±4.6)歲，自然流產(1.6±1.3)次，妊娠至36周時拆除宮頸環(huán)扎線，測量宮頸長度為(2.4±0.5)cm，宮口擴張程度(18.2±13.2)mm，宮頸評分最高2分；13例患者為第二批，平均年齡(28.8±3.8)歲，自然流產(1.5±1.3)次，妊娠至37周時拆除宮頸環(huán)扎線，測量宮頸長度為(2.1±0.4)cm，宮口擴張程度(20.1±14.2)mm，宮頸評分最高4分；另外13例患者為第三批，平均年齡(30.4±5.1)歲，自然流產(1.2±1.6)次，妊娠至38周時拆除宮頸環(huán)扎線，測量宮頸長度為(1.5±0.7)cm，宮口擴張程度(28.5±15.4)mm，宮頸評分最高9分。前兩批患者拆線后繼續(xù)待產，5例患者37周后動產后分娩，18例患者38周后動產后分娩，2例患者待到引產時機給予促宮頸成熟、OCT試驗，誘發(fā)規(guī)律宮縮后分娩。第三批患者38周后拆線時宮頸已成熟，短時間動產后分娩。兩組中還有15例患者術前彩超提示宮頸長度約2.0～2.5 cm，平均年齡(28.6±3.4)歲，妊娠至37周時拆除宮頸環(huán)扎線，測量宮頸長度為(1.0±0.5)cm，宮口擴張程度(29.2±13.6)mm，宮頸評分最高9分，待動產后分娩。緊急組成功的10例患者，術后避免劇烈活動，禁止性生活，結合藥物保胎治療，妊娠至28～33周，出現(xiàn)下腹墜脹感，腰骶部酸痛，繼而出現(xiàn)不規(guī)律宮縮，消毒內診發(fā)現(xiàn)宮口進行性擴張，為避免宮頸裂傷，緊急拆除環(huán)扎線后分娩。援救組3例患者妊娠至37周宮頸展平，故拆除宮頸環(huán)扎線；2例患者妊娠至30～32周出現(xiàn)胎膜早破，在監(jiān)測化驗未提示感染且未及明顯宮縮的情況下，給予促胎肺成熟及胎兒腦保護藥物治療48小時，拆除宮頸環(huán)扎線，給予靜點縮宮素引產，誘發(fā)規(guī)律宮縮后分娩。

4. 不同類型的宮頸環(huán)扎術后拆除宮頸環(huán)扎線的影響因素：四組患者體質指數(shù)越大，所延長的孕周越短。預防組體質指數(shù)為(23±6)kg/cm2，延長孕周為(22.1±2.2)周；應激組體質指數(shù)為(26±5)kg/cm2，延長孕周為(15.2±2.2)周；緊急組體質指數(shù)(34±2)kg/cm2，延長孕周為(7.9±3.2)周；援救組體質指數(shù)(30±3)kg/cm2，延長孕周為(8.5±4.6)周。四組體質指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。緊急組較其他三組更易出現(xiàn)早產兒或低出生體重兒，新生兒體重及羊水量相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。緊急組和援救組術前宮頸長度及宮頸擴張情況，術后待產至拆線所延長的孕周，與其他兩組相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。單因素Logistic回歸分析顯示拆除宮頸環(huán)扎線的時機分別與患者年齡、宮頸長度、宮口擴張程度以及自然流產次數(shù)密切相關，P<0.05，見表3、表4。根據(jù)本研究顯示，術后出現(xiàn)腹痛、腰痛、陰道流血、胎膜早破、宮頸裂傷、宮內感染等并發(fā)癥，可影響拆除宮頸環(huán)扎線的時機。血常規(guī)白細胞計數(shù)升高、C反應蛋白升高、陰道分泌物檢查陽性、患者體溫異常升高均提示有潛在感染可能，不除外絨毛膜羊膜炎，需拆除宮頸環(huán)扎線，避免不良妊娠結局的發(fā)生。粗纖維飲食，保持腸道通暢、平衡心情、減少焦慮感、嚴格遵從醫(yī)囑可延長拆線孕周。

討論

宮頸環(huán)扎術是目前治療宮頸機能不全唯一一種能有效延長孕周，減少新生兒致死率的治療方法。但對其療效報道不一，仍存在爭議[4]。2014年ACOG指出宮頸縮短常見于妊娠18～22周。故宮頸長度的測量始于妊娠14～16周，隨后間隔2周定期復查彩超，監(jiān)測宮頸長度[3]。王虹[5]指出宮頸環(huán)扎術的成功率為81%～86%，本實驗手術成功率為75.6%，均經陰道分娩。其中預防組成功率為100%，應激組成功率為96.6%，緊急組成功率為33.3%，援救組成功率為83.3%。結合指南判斷宮頸機能不全發(fā)現(xiàn)越早，診斷越早，手術成功率越高，活產率越高，由于妊娠12周之前宮頸下段尚未形成良好，盡量避免行預防性宮頸環(huán)扎術。本研究根據(jù)臨床診斷時機不同，將宮頸環(huán)扎術分為預防性宮頸環(huán)扎、應激性宮頸環(huán)扎、緊急性宮頸環(huán)扎及援救性宮頸環(huán)扎四種，并探討不同類型宮頸環(huán)扎術后拆除宮頸環(huán)扎線的時機及其影響因素。

表3 四組手術妊娠結局差異比較

注：與其他組比較，*P<0.05

表4 手術患者妊娠結局影響因素的賦值情況及分析結果

注：*P<0.05

本研究結果顯示緊急組與其他三組，在手術結局、分娩孕周、早產率及流產率、活產率之間差異有統(tǒng)計學意義，預防組、應激組、援救組三組差異無統(tǒng)計學意義。提示緊急性宮頸環(huán)扎術的手術治療效果尚不及其他三種環(huán)扎類型，不能達到相對滿意的妊娠結局。預防性、應激性、援救性宮頸環(huán)扎術的術后療效相似，可以極大程度的滿足患者及其家庭保胎的強烈意愿。

本研究結果顯示宮頸環(huán)扎術后患者如無臨產征兆，需消毒內診對宮頸成熟度進行評分，若宮頸成熟度超過6分，拆線時間可以選擇在妊娠37周左右，拆線后胎先露部直接接觸宮頸內口，刺激體內自身縮宮素的生成，誘發(fā)規(guī)律宮縮后經陰道分娩。如宮頸評估尚未成熟，成熟度未超過6分，可于妊娠38周后拆除宮頸環(huán)扎線，直至動產后分娩。若待到引產時機仍未動產，需再次評估宮頸情況，如仍未成熟，可給予陰道上藥促進宮頸成熟，如宮頸已成熟，可給予靜點縮宮素行OCT試驗，結果為陰性可繼續(xù)靜點縮宮素引產。若有臨產征兆，出現(xiàn)宮頸展平，宮口擴張的情形，盡快拆除環(huán)扎線，避免宮縮過強致宮頸裂傷、子宮破裂、產時及產后出血等。李妍等[6]研究臨產時拆線的利弊，當孕周維持到38周仍未動產，主張給予拆線，與本研究觀點一致。對有剖宮產指征且尚未動產的患者，宮頸環(huán)扎線可以手術后拆除，也可保留至下次妊娠，若有臨產跡象，可立即拆線。劉麗萍[7]提出妊娠34周出現(xiàn)胎膜早破的患者，是否拆除宮頸環(huán)扎線并不影響妊娠結局。本研究有2例患者妊娠至30～32周出現(xiàn)胎膜早破，為預防絨毛膜羊膜炎，在監(jiān)測化驗未提示感染且未及明顯宮縮的情況下，優(yōu)先給予促胎肺成熟及胎兒腦保護藥物治療48小時后，拆除宮頸環(huán)扎線，給予靜點縮宮素引產，誘發(fā)規(guī)律宮縮后分娩，新生兒因早產轉入新生兒科病房，并無感染征象。

四組患者體質指數(shù)越大，所延長的孕周越短，說明患者隨著體重增長，盆底肌肉、筋膜及韌帶負擔加重，承受能力降低，肌纖維張力及彈性降低，無法維持胎兒及其附屬物的重量伴隨孕周增加而增長。四組體質指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義，提示肥胖對不同類型術式的患者維持孕周的影響是一致的。緊急組與其他三組新生兒體重及羊水量差異有統(tǒng)計學意義，宮腔壓力增加后完全施壓于宮頸，導致子宮下段超負荷，為避免裂傷需緊急拆除宮頸環(huán)扎線。在宮頸能承受的范圍內調整飲食結構，保證自身及胎兒可以吸收足夠營養(yǎng)的同時，控制自身體重及胎兒體重的增長，有效延長孕周，降低圍產兒不良結局的發(fā)生，但如何能精準的控制達到有效目標，需要進一步研究來證實。四組患者宮頸環(huán)扎術后定期復查彩超，監(jiān)測宮頸長度、宮頸內口及外口擴張程度，緊急組、援救組與其他兩組相比差異有統(tǒng)計學意義，提示術前宮頸長度及宮口擴張程度直接影響術后妊娠的結局，與胡蘅芬等[8]研究一致。單因素Logistic回歸分析顯示拆除宮頸環(huán)扎線的時機分別與患者年齡、宮頸長度、宮口擴張程度以及自然流產次數(shù)密切相關，與Aydin等[9]研究結果相似。本研究有1例患者行宮頸環(huán)扎術后出現(xiàn)持續(xù)性腰痛，拆線后癥狀緩解，再次手術后仍出現(xiàn)反復性腰痛，拆線后癥狀又得到緩解，尚未查明原因。婁穎等[10]報道1例患者術后突發(fā)腹痛，宮頸后壁可探及長約2 cm橫裂，故拆線后終止妊娠。提示手術副損傷及并發(fā)癥的發(fā)生，影響了拆線時機。術后定期復查血常規(guī)、C反應蛋白及陰道分泌物檢查，如結果異常提示感染可能，導致體內釋放炎性因子，刺激宮頸平滑肌細胞釋放蛋白酶類物質，能夠將宮頸軟化成熟，誘發(fā)產兆，進一步加重宮頸的無功能狀態(tài)[11-12]。因此感染、陰道出血增多需拆除環(huán)扎線。此外，粗纖維飲食，保持腸道通暢、平衡心情、減少焦慮感、嚴格遵從醫(yī)囑可延長拆線孕周。本研究有3例患者是雙胎妊娠，術后未達到延長孕周，改善圍生兒結局的目的，與陳君、夏恩蘭等研究結果不一致[13-14]。提示緊急宮頸環(huán)扎術對于改善雙胎妊娠或多胎妊娠的妊娠結局的作用尚不明顯[15-18]。

隨著宮頸機能不全發(fā)病率的增加，使得臨床醫(yī)生在手術前需正確評估宮頸的功能，嚴格把握手術指征，選擇相對好的手術方式，積累并掌握不同宮頸環(huán)扎的手術技能，完善術后管理及隨訪情況，選擇恰當?shù)牟鹁€時機，避免不利于延長孕周的影響因素出現(xiàn)，達到改善圍生兒結局的終極目標。當然，本研究存在一定的局限性，未來需要大量高質量的臨床研究對確切結論進一步探討。