卜令真 莊玉玉 潘曉華 范冬梅

妊娠超過41周，其不良妊娠結局的發(fā)生風險將升高，因此世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)推薦達到41周而沒有自發(fā)臨產的婦女應該施行誘導分娩[1]。WHO在全球孕產婦和圍產期健康調查中報告了亞洲國家的誘導分娩率為12.1%[2]。誘導分娩被特別推薦，用來預防延期妊娠(孕41～41+6周)的并發(fā)癥，如圍產兒死亡、死產、胎兒生長受限(fetal growth restriction，F(xiàn)GR)、胎糞吸入綜合征(meconium aspiration syndrome，MAS)和巨大兒等[3]。但是，誘導分娩本身存在子宮過度刺激，增加了器械分娩、子宮破裂、胎兒窘迫和剖宮產的風險[1]。許多婦女不愿進行誘導分娩，而傾向于期待妊娠(等待自然臨產)或選擇剖宮產，部分醫(yī)生也存在此種觀點[4]?；谏鲜銮闆r，本研究對延期妊娠婦女的三種不同分娩處理方式——誘導分娩、期待妊娠和選擇性剖宮產的妊娠結局進行分析，比較不同分娩處理方式對妊娠結局的影響。

資料與方法

1.臨床資料：回顧性分析2017年1月至2018年4月青島市婦女兒童醫(yī)院產科分娩的18 168例孕婦資料，選擇其中單胎、分娩孕周為41～41+6周的婦女1 383例，排除其中12例病例，最終納入研究的孕婦1 371例。排除標準：既往剖宮產史或子宮手術史、妊娠并發(fā)癥(子癇前期，子癇)、系統(tǒng)疾病(心臟病，肺病，腎病，艾滋病，嚴重貧血)、慢性高血壓、分娩次數(shù)≥3、胎兒先天發(fā)育異常等。

2.分組：1 371例低危單胎妊娠產婦，根據(jù)處理方式分為誘導分娩組、選擇剖宮產組和期待妊娠組。誘導分娩指人工促進孕婦宮頸成熟與引產，誘導分娩組婦女最終經陰道分娩還是剖宮產分娩取決于誘導是否成功；選擇剖宮產指孕婦在孕41～41+6周期間未臨產而選擇剖宮產分娩；期待妊娠指在孕41～41+6周期間，孕婦未采取任何人工誘導措施，自然臨產分娩(不論最終的分娩方式)，若期待至42周及以上分娩則不納入本研究。對三組婦女的妊娠結局進行分析比較。

3. 妊娠結局分母體結局和圍產兒結局：母體不良結局包括嚴重產后出血≥1 000 ml、子宮破裂、入ICU、產后住院>7 d、嚴重母體并發(fā)癥。其中(1)子宮破裂指因子宮破裂而行剖腹探查術，或懷疑子宮破裂或先兆子宮破裂而行剖宮產者；(2)嚴重母體并發(fā)癥指出現(xiàn)死亡或嚴重的母體并發(fā)癥，如子宮切除、子癇抽搐，會陰三度或四度裂傷。圍產兒不良結局包括Apgar評分5分鐘<7分、MAS、新生兒黃疸(定義為至少需要實施光療而不是簡單的口服藥物治療)、入NICU、死產、早期新生兒死亡。

4. 統(tǒng)計學方法：所有數(shù)據(jù)應用 SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析。采用卡方檢驗比較不同處理組的母兒特征差異，Logistic回歸分析評估不同處理組的妊娠結局差異，誘導分娩組為參照組(WHO指南推薦)，計算粗優(yōu)勢比(OR)及95%可信區(qū)間(95%CI)；調整潛在混雜因素(表1中列出的全部因素)，計算校正優(yōu)勢比(AOR)及95%可信區(qū)間(95%CI)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.孕婦一般情況分析：本研究延期妊娠發(fā)生率為7.61%(1 383/18 168)，最終納入研究的1 371例孕婦中，53.03% (727/1 371)的孕婦為誘導分娩，13.20%(181/1 371)的孕婦選擇剖宮產，33.77 %(463/1 371)孕婦為期待妊娠。按孕婦年齡、孕期增重、住院費用及新生兒性別、出生體重等因素進行比較，三組孕婦除孕婦年齡和孕期增重因素無統(tǒng)計學差異(P>0.05)外，其余因素均存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表1。

2. 三組母體不良結局比較：誘導分娩組、選擇剖宮產組和期待妊娠組的產后出血率分別為4.81%、8.29%、4.31%，誘導分娩組和期待妊娠組均低于選擇剖宮產組(P<0.05)。與誘導分娩組相比，選擇剖宮產組產后出血風險升高(aOR=4.62；95%CI：1.16～18.41)。產后住院>7 d的比例在誘導分娩組、選擇剖宮產組和期待妊娠組中分別為1.65%，1.66%，1.73%，三組比較，差異無統(tǒng)計學意義。誘導分娩組和期待妊娠組的剖宮產率分別為21.05%和19.44%，期待妊娠組剖宮產風險較低(aOR=0.81；95%CI：0.67～0.93)。各組中均未發(fā)現(xiàn)子宮破裂病例。僅期待妊娠組有1例入ICU。見表2。

3.三組新生兒不良結局比較：以誘導分娩為參照組，選擇剖宮產組的新生兒黃疸發(fā)生風險增加(aOR=2.73；95%CI：1.41～5.29)。Apgar評分、MAS、入NICU等因素三組比較，差異無統(tǒng)計學意義。各組均無死產，誘導分娩組有1例新生兒死亡。見表3。

表1 三種不同處理組中母兒特征[例(%)]

注：三組比較，*P<0.05

表2 三種不同處理組中母體不良結局

注：與誘導分娩組比較，*P<0.05

表3 三種不同處理中新生兒不良結局

注：與誘導分娩組比較，*P<0.05

討論

過期妊娠(post term pregnancy，PTP)WHO定義為從末次月經開始，孕周持續(xù)294 d或更長，也就是孕42周及以上[5]。妊娠40周以后胎盤功能逐漸下降，42周以后明顯下降，因此，在延期妊娠期間(41～41+6周)，即應考慮終止妊娠，盡量避免過期妊娠[6]。延期妊娠原因不明，已經確認的原因有無腦兒，胎兒腎上腺發(fā)育不全，胎盤硫酸鹽化缺乏等。高危因素包括初產，孕婦年齡過大，肥胖，遺傳性，既往過期妊娠史和男胎[7-9]。既往研究主要集中在延期妊娠會增加圍產兒并發(fā)癥發(fā)生風險，如胎兒死亡，胎糞吸入綜合征，臍帶并發(fā)癥，窒息，肺炎，膿毒血癥，抽搐，肩難產，產傷，末梢神經損傷和新生兒腦病等[10]。近年來，肥胖和早期代謝綜合征也引起重視[11]，以及母體并發(fā)癥主要是感染，產后出血，頭盆不稱，難產，緊急剖宮產和宮頸裂傷等[12]。由于延期妊娠存在上述風險，誘導分娩成為推薦方案，但誘導分娩是否優(yōu)于期待妊娠，多數(shù)研究的樣本量較小[13]，尚無法驗證。

延期妊娠的發(fā)生率在全球范圍從3%到12%[14]不等，本研究的延期妊娠發(fā)生率為7.6%。延期妊娠發(fā)生率受核實孕周的精確程度和是否在41周前選擇誘導分娩等因素所影響。孕周評估不精確可能導致延期妊娠的過度評估，從而影響分析結果。孕周評估是由本院有資質的產科醫(yī)生來評估，方法包括末次月經的計算及超聲檢查，使孕周不精確的影響最小化。

產后出血定義通常為剖宮產后出血≥1 000 ml，經陰分娩產后出血≥500 ml。本研究中，只分析嚴重的產后出血，即不論哪種分娩方式，只要陰道流血大于1 000 ml或即使不足1 000 ml，但經評估后需進行輸血治療的病例算為嚴重產后出血。該指標在選擇剖宮產組中較高，考慮可能由于剖宮產本身血管斷裂的數(shù)量較多，創(chuàng)傷較大，加上手術的并發(fā)癥等均可引起較多出血。。說明延期妊娠采取誘導分娩或期待妊娠在嚴重產后出血方面優(yōu)于選擇性剖宮產。而在入ICU方面，只有期待妊娠組出現(xiàn)1例入ICU病例，系因產時出現(xiàn)嚴重心率失常，追問病史，既往并無相關系統(tǒng)疾病，其余組均未發(fā)生。關于產后住院>7 d方面，本院不論分娩方式如何，平均住院天數(shù)為3～5 d。大于7 d的原因有產褥感染，子宮或腹壁切口愈合不良，靜脈栓塞，輕度腸梗阻，急性闌尾炎等。結果證明，不論對于誘導分娩，期待妊娠還是選擇性剖宮產，在延長住院天數(shù)方面無明顯差異。關于剖宮產率方面，誘導分娩組的剖宮產率高于期待妊娠組(21.05% vs.19.44%)，且差異有統(tǒng)計學意義，說明期待妊娠的剖宮產率比誘導分娩組更低。

本研究對于新生兒不良結局的比較中，顯示選擇性剖宮產較之誘導分娩，增加了新生兒黃疸及入NICU發(fā)生率。大量國外學者的研究顯示誘導分娩組具有更低的新生兒死亡率，幾乎沒有MAS[15-16]。本研究顯示，選擇剖宮產組中未發(fā)現(xiàn)MAS病例，期待妊娠組和誘導分娩組的MAS發(fā)生率分別為0.43%和0.28%，兩組無統(tǒng)計學差異。既往研究中，圍產兒死亡報道很少，本研究誘導分娩組有一例早期新生兒死亡(追蹤原因為遺傳代謝病)，其余各組中無圍產兒死亡病例發(fā)生。估計是樣本量不足導致，今后可采用更大樣本、多中心研究，以期得到有價值的研究結果。

關于誘導分娩的最佳時間或最佳的產前監(jiān)管方法還沒有達成共識，查閱各大指南(Norwegian Directorate of Health)[17]，均建議誘導分娩在41～42周進行。

盡管本研究消除了部分混雜因素的影響，但是仍然存在以下問題，分娩情況不同可能影響妊娠結局，如使用藥物的品種和誘導分娩宮頸成熟的方法等常規(guī)管理，催產素增加方案，產程圖的應用，電子胎心監(jiān)護和無痛分娩率，這些方面并沒有詳細資料記錄，因此不能調整這些因素對結局的影響。另外，產婦分娩時的感受是由個性、復雜的生活事件及相關的母兒結局構成[18]，婦女的焦慮和擔憂會增加41周以后的分娩。有研究認為大部分婦女對誘導分娩表示滿意[19]。但也有研究顯示，誘導分娩不管結果如何，都增加了消極的分娩體驗。如誘導分娩導致了更加緊張的分娩過程。缺乏相應知識的婦女，在誘導分娩過程中不能做出有依據(jù)的決定[20]。并且，過期妊娠婦女總感覺自己像一個病人，會期望早點終止妊娠，去避免被周圍的親朋好友指指點點[21]。因此，下一步研究可關注過期妊娠婦女的心理感受問題。

綜上所述，本研究與誘導分娩比較發(fā)現(xiàn)，選擇性剖宮產增加了產后出血和新生兒黃疸發(fā)生風險，期待妊娠可以降低剖宮產率。選擇性剖宮產不應被作為延期妊娠婦女的推薦方式。由于目前可用證據(jù)有限，在誘導分娩和期待妊娠的選擇方面，仍應該審慎思考。