劉亮言 綜述，姚 猛 審校

1958年，Smith和Robinson實(shí)施了首例前路頸椎間盤切除椎管減壓融合術(shù)(ACDF)，隨后Cloward(1958年)報(bào)道了置入定位釘進(jìn)行頸椎椎體融合術(shù)的手術(shù)效果，并提出了直視下對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)減壓的概念。隨著治療頸椎間盤突出癥技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)治療的安全性、有效性及高椎體融合率已得到證實(shí)；但ACDF也會(huì)引發(fā)許多并發(fā)癥，如單側(cè)喉返神經(jīng)麻痹、食管瘺、腦脊液漏、術(shù)后血腫、置入失敗、神經(jīng)粘連、鄰近節(jié)段退變、假性關(guān)節(jié)形成等[1-3]。1986年Kambin描述了經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎髓核摘除術(shù)。1989年Tajima et al首次提出了經(jīng)皮內(nèi)鏡下頸椎間盤切除術(shù)(PECD)。直視下PECD能有效減壓被壓迫的脊髓和神經(jīng)根[4]，可用于摘除中央、旁中央及椎間孔椎間盤突出，且可聯(lián)合應(yīng)用激光設(shè)備或高速磨鉆。與ACDF相比，PECD具有及時(shí)緩解疼痛、手術(shù)視野清晰、手術(shù)時(shí)間短、患者恢復(fù)速度快和對(duì)組織損傷小等優(yōu)勢(shì)。目前，PECD主要有前路和后路兩種術(shù)式。

1 前路PECD

1.1 適應(yīng)證PECD手術(shù)的成功在于適應(yīng)證的合適選擇和脊髓與神經(jīng)根的充分減壓[4]。前路PECD適用于以下類型的中央型或旁中央型頸椎間盤突出[4-5]：① 椎間盤突出位于脊髓外緣內(nèi)側(cè)；② MRI和CT檢查顯示由頸椎間盤突出致神經(jīng)根受累伴或不伴有頸部疼痛；③ 經(jīng)非手術(shù)治療6周未好轉(zhuǎn)；④ 骨增生<2 mm；⑤ 椎間隙>4 mm，且患者的癥狀與侵入性間盤造影成像相符；⑥ 椎間盤突出位于C4～5、C5～6和C6～7節(jié)段。

1.2 禁忌證存在以下情況時(shí)嚴(yán)禁行前路PECD[5]：① 椎間盤間隙嚴(yán)重塌陷，椎間隙≤4 mm；② 椎間盤鈣化、硬化或游離性突出；③ 頸椎不穩(wěn)定；④ 脊髓型頸椎病伴有嚴(yán)重的椎體病變或嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷；⑤ 巨大椎間盤突出；⑥ 后縱韌帶骨化；⑦ 頸椎前路手術(shù)史；⑧ 合并腫瘤、骨折、感染或硬膜外纖維化等其他病癥。

1.3 手術(shù)方法手術(shù)過(guò)程概括如下[2,4-8]：患者清醒狀態(tài)下在可透視手術(shù)臺(tái)上取仰臥位，頸部適當(dāng)背伸。C臂機(jī)透視前、后位和側(cè)位，標(biāo)記中線和責(zé)任節(jié)段，選擇合適的入口進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。術(shù)中使用生理鹽水持續(xù)灌注沖洗。對(duì)于旁中央型頸椎間盤突出首選對(duì)側(cè)入口；對(duì)于中央型頸椎間盤突出選擇頸椎右前入口。用中指觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)后將其推向外側(cè)，用示指將氣管與食管推向內(nèi)側(cè)，示指便能觸及椎體面，再用C臂機(jī)定位責(zé)任節(jié)段后將頸椎穿刺針輕輕插入椎間盤前壁并推進(jìn)5 mm。隨后，使用0.5 ml造影劑和靛藍(lán)胭脂紅的混合物進(jìn)行術(shù)中椎間盤造影，以便在減壓中分辨出突出的髓核組織。用套管針和環(huán)帶引入導(dǎo)絲。做3 mm的皮膚切口，使用1 mm和2 mm擴(kuò)張器連續(xù)擴(kuò)張后插入工作套管。然后套管中插入環(huán)鉆以切割環(huán)帶。最后在內(nèi)鏡下用激光和內(nèi)鏡鉗進(jìn)行椎間盤切除。常用的激光是鈥-釔-鋁石榴石，其可消融突出的間盤并使其收縮，也可以用來(lái)擴(kuò)開(kāi)撕裂的纖維環(huán)以釋放更多的髓核。當(dāng)內(nèi)鏡于后縱韌帶和硬膜囊間看不到椎間盤碎片時(shí)，減壓結(jié)束。

1.4 手術(shù)要點(diǎn)術(shù)者應(yīng)將開(kāi)放式頸前路手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與頸椎內(nèi)鏡手術(shù)相結(jié)合，前路PECD的重點(diǎn)是準(zhǔn)確地定位責(zé)任節(jié)段，直視下觀察到突出的椎間盤和保留頸部解剖結(jié)構(gòu)，建議盡可能地靠近中線選擇入口點(diǎn)，前、后位攝影中看到氣管與頸動(dòng)脈搏動(dòng)之間的區(qū)域?yàn)榘踩珔^(qū)，避免損傷頸前肌群和頸交感神經(jīng)[4-5]。此外，嚴(yán)格按透視影像的提示在椎間盤內(nèi)放置導(dǎo)絲，可避免因擴(kuò)張器和工作套管等術(shù)中操作導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥以及直接損傷頸髓。因此，工作套管應(yīng)置于前、后位攝影中標(biāo)記的中線，且不應(yīng)超過(guò)側(cè)位攝影下頸椎后緣的連線。

1.5 并發(fā)癥前路PECD患者的并發(fā)癥發(fā)生率較低，可是一旦發(fā)生會(huì)很嚴(yán)重，如血管損傷、椎前血腫、吞咽功能障礙、食道損傷、神經(jīng)損傷、頸髓壓迫和切口感染[9]。Oh et al[9]報(bào)道行前路PECD的患者未見(jiàn)并發(fā)癥，但5例繼發(fā)頸椎椎管狹窄和椎間盤高度塌陷，4例在隨訪期間復(fù)發(fā)。Tzaan[6]統(tǒng)計(jì)了107例行前路PECD治療的患者，其中1例術(shù)后頭痛，1例頸動(dòng)脈醫(yī)源性損傷，1例術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)，并發(fā)癥發(fā)生率為2.8%。Ruetten et al(2009年)的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究中，49例患者行ACDF，54例患者行前路PECD，發(fā)現(xiàn)5例行ACDF的患者和2例行前路PECD的患者出現(xiàn)暫時(shí)性吞咽困難。Huang et al[10]報(bào)道了1例前路PECD術(shù)后骨不愈合的患者，考慮為術(shù)中開(kāi)的骨通道直徑較大。

1.6 成功率Ahn et al(2004年)報(bào)道了111例行前路PECD的患者，成功率達(dá)88.3%。Tzaan[6]報(bào)道了107例行前路PECD的患者，成功率達(dá)91%。Oh et al[9]報(bào)道了101例行前路PECD的患者，成功率達(dá)87%。聶治軍 等[11]和Du et al[12]分別報(bào)道了13例和4例行前路PECD的患者，成功率均達(dá)100%。Ahn et al[13]報(bào)道了51例行前路PECD的患者，成功率達(dá)88.24%。

2 后路PECD

1994年Spurling和Scoville證實(shí)了后路頸椎椎間孔切開(kāi)術(shù)治療由頸椎間盤突出或骨性增生導(dǎo)致頸椎管狹窄的有效性，由此奠定了后路PECD的基礎(chǔ)。后路頸椎椎間孔切開(kāi)術(shù)為開(kāi)放手術(shù)，其在觀察到神經(jīng)根的基礎(chǔ)上減壓側(cè)隱窩和擴(kuò)大椎間孔。2000年Burke et al將開(kāi)放手術(shù)改進(jìn)為顯微內(nèi)鏡下椎間孔切開(kāi)術(shù)，此項(xiàng)技術(shù)可以避免頸椎兩側(cè)肌肉與骨膜的大量剝離，術(shù)后頸部疼痛輕微甚至無(wú)疼痛，與開(kāi)放手術(shù)相比，具有對(duì)頸部肌肉損傷更小、內(nèi)鏡下視野更好等優(yōu)勢(shì)。Ruetten et al(2007年)提出了后路PECD治療頸椎間盤突出癥。

2.1 適應(yīng)證后路PECD適用于[4]：① 椎間盤突出位于C2～3和C7～T1節(jié)段，MRI和CT檢查顯示位于脊髓外側(cè)緣的椎間盤突出；② 單側(cè)神經(jīng)根壓迫伴或不伴手臂疼痛、麻木；③ 椎間孔狹窄伴單側(cè)肢體癥狀；④ 經(jīng)積極非手術(shù)治療6周無(wú)效。

2.2 禁忌證存在以下情況時(shí)嚴(yán)禁行后路PECD[4]：① 頸椎滑脫；② 頸椎畸形；③ 椎間隙≤4 mm的嚴(yán)重塌陷；④ 中央型椎間盤突出；⑤ 硬膜外病變、疑似外側(cè)型間盤突出或椎間孔狹窄的硬膜外病變。

2.3 手術(shù)方法手術(shù)過(guò)程[4,14-17]概括如下：患者俯臥位，手術(shù)臺(tái)傾斜便于患者垂頭并用膠帶固定頭部。手術(shù)于C臂機(jī)透視下進(jìn)行。前、后位透視攝影于責(zé)任節(jié)段，標(biāo)記上、下椎板面交點(diǎn)為入口點(diǎn)。做9 mm的切口并切開(kāi)筋膜，置入1枚25 cm長(zhǎng)的18號(hào)針頭，然后置入閉孔器以區(qū)分上層的下界、下層的上界和小關(guān)節(jié)的中點(diǎn)，傾斜插入工作套管并移除閉孔器。此時(shí)，可將內(nèi)鏡插入工作套管，用生理鹽水持續(xù)灌注沖洗。用RF探針凝集上覆軟組織，并用內(nèi)鏡鉗取出。當(dāng)骨性結(jié)構(gòu)顯露出來(lái)時(shí)，用內(nèi)鏡鉆和Kerrison穿孔器由淺至深鉆除椎板，顯露黃韌帶，即鉆頭朝向關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的外側(cè)方且鉆尾對(duì)椎弓根，直至鉆到頭側(cè)端與尾側(cè)端的椎板與椎體上、下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的交點(diǎn)。然后使用解剖器和打孔器移除黃韌帶和椎間孔內(nèi)韌帶以顯露神經(jīng)根和下面的椎間盤。必須使用神經(jīng)拉鉤擋住椎弓根內(nèi)側(cè)以免小關(guān)節(jié)切除過(guò)多。顯露出神經(jīng)根后向里探椎間盤，通過(guò)神經(jīng)根的上方還是下方切除突出的椎間盤取決于間盤突出的位置。再探向脊髓內(nèi)側(cè)緣，以便對(duì)出口神經(jīng)根進(jìn)行適當(dāng)減壓。成功切除椎間盤后，用神經(jīng)拉鉤拉神經(jīng)根應(yīng)該感覺(jué)到松弛。

2.4 手術(shù)要點(diǎn)硬膜外的探查和解剖可能導(dǎo)致大量出血且內(nèi)鏡下難以找到出血點(diǎn)。因此，該技術(shù)應(yīng)當(dāng)首先考慮避免靜脈叢出血，應(yīng)有效使用RF探針和止血藥物。后路PECD中使用的手術(shù)器械與前路PECD有所不同，內(nèi)鏡和工作套管較大，因?yàn)闇p壓和椎間盤切除不像前路PECD那樣在椎間盤內(nèi)。此外，內(nèi)鏡的光源和持續(xù)灌注系統(tǒng)對(duì)于視野來(lái)講非常重要。在椎間盤空間或椎間盤切除術(shù)中工作套管傾斜可保護(hù)神經(jīng)根。小關(guān)節(jié)的切除應(yīng)<50%，以避免由手術(shù)引發(fā)的頸椎脫位，并對(duì)頸椎前凸<10%的患者攝X線片進(jìn)行隨訪，因?yàn)檫M(jìn)行性脊柱后凸的風(fēng)險(xiǎn)較大[18]。該手術(shù)具有保護(hù)頸前結(jié)構(gòu)避免周圍組織氣管、食道、頸動(dòng)脈、甲狀腺、喉返神經(jīng)和頸靜脈等損傷的優(yōu)點(diǎn)，且可以精確地取出病變組織。

2.5 并發(fā)癥后路PECD有可能發(fā)生以下并發(fā)癥：頸部疼痛，頸神經(jīng)根或頸髓的激惹或損傷，術(shù)中出血或術(shù)后硬膜外出血，硬膜損傷，由于持續(xù)灌注沖洗系統(tǒng)壓力增高導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)功能損傷，頭痛，切口遲發(fā)型愈合，手術(shù)引起的頸椎滑脫，等[19-20]。Ruetten et al(2008年)報(bào)道了89例行后路PECD的患者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3%。Yang et al[21]在一項(xiàng)前、后路PECD的回顧性和對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率：行前路PECD的患者為7.1%；行后路PECD的患者為4.8%，其主要并發(fā)癥是術(shù)中過(guò)度牽拉頸髓與頸神經(jīng)根導(dǎo)致患者術(shù)后一過(guò)性疼痛以及后路PECD的術(shù)后翻修。馬俊 等[22]報(bào)道了1例行后路PECD的患者于術(shù)中因術(shù)區(qū)止血效果不佳影響視野而改行頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)。Wu et al[18]報(bào)道了2例行后路PECD的患者發(fā)生全脊髓麻醉，因麻醉藥通過(guò)C6椎板上穿過(guò)的脊柱針時(shí)造成醫(yī)源性穿孔而進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。

2.6 成功率在Ruetten et al(2007年)的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中，2年隨訪了175例行后路PECD的患者，手術(shù)成功率為87.4%。Ruetten et al(2008年)報(bào)道了87例行后路PECD患者，患者出院前后均無(wú)需使用止痛藥物，2年后，76例患者疼痛完全緩解，8例偶發(fā)疼痛或疼痛明顯減輕，3例無(wú)明顯改善。Kim et al[23]報(bào)道了行后路PECD的32例患者，成功率達(dá)91%。Chen et al[24]報(bào)道了23例行后路PECD的患者，成功率達(dá)91.3%。吳俊龍 等[25]報(bào)道了行后路PECD的54例患者，成功率達(dá)90.7%。馬俊 等[22]報(bào)道了33例行后路PECD的患者，成功率達(dá)93.9%。Liu et al[15]報(bào)道了行后路PECD的12例患者，成功率達(dá)100%。

3 小結(jié)

前路PECD和后路PECD臨床結(jié)果均良好，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。入路的選擇必須考慮椎間盤突出位置和相應(yīng)的適應(yīng)證。由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)滿足適應(yīng)證的患者進(jìn)行手術(shù)是可行且有效的。PECD是未來(lái)脊柱外科的發(fā)展方向，順應(yīng)了患者對(duì)微創(chuàng)的需求與內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，值得臨床應(yīng)用與推廣。