陳煥杰， 盧 鴻， 曹 園

股骨轉(zhuǎn)子間骨折因股骨轉(zhuǎn)子處血運(yùn)較豐富，故骨折極少發(fā)生不愈合，一般采用非手術(shù)治療，但長時(shí)間臥床可引起壓瘡、下肢深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)畸形愈合，嚴(yán)重影響患肢功能[1]。隨著醫(yī)療器械與生物技術(shù)的不斷革新，目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折多采用股骨近端解剖鎖定鋼板(PFALP)、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)、動(dòng)力螺旋釘?shù)葍?nèi)固定術(shù)[2-3]。本研究分析2014年1月～2016年1月洪湖市人民醫(yī)院骨科采用PFALP與PFNA治療的160例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者資料，比較兩種方法的臨床療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 有明確的外傷或跌倒史，髖部疼痛明顯，伴瘀斑、腫脹；② 股骨轉(zhuǎn)子間壓痛明顯，縱向叩擊痛，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，下肢縮短，內(nèi)收內(nèi)旋畸形；③ 髖關(guān)節(jié)X線或CT檢查提示股骨轉(zhuǎn)子間骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡>90歲；② 合并胸、腹部或其他部位嚴(yán)重?fù)p傷；③ 合并嚴(yán)重心、肺、腎等臟器功能衰竭。本研究納入160例，按治療方式不同分為PFALP組和PFNA組，各80例。① PFALP組：男32例，女48例，年齡60～90(72.76±12.98)歲；骨折Tronzo-Evans分型：Ⅱ型28例，Ⅲ型26例，Ⅳ型20例，Ⅴ型6例；受傷原因：車禍傷11例，墜落傷7例，跌倒傷62例；受傷至手術(shù)時(shí)間為4～8(6.4±2.2)d。② PFNA組：男42例，女38例，年齡60～80(71.80±11.34)歲；骨折Tronzo-Evans分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型19例，Ⅲ型29例，Ⅳ型22例，Ⅴ型6例；受傷原因：車禍傷13例，墜落傷9例，跌倒傷58例；受傷至手術(shù)時(shí)間為4～9(7.1±2.4)d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備行血常規(guī)、心電圖、X線或CT等常規(guī)檢查以評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)科專家會(huì)診協(xié)助治療。術(shù)前行皮牽引3～5 d，必要時(shí)使用抗生素預(yù)防感染。

1.3 手術(shù)方法硬膜外麻醉?；颊哂跔恳采先⊙雠P位。① PFALP組：C臂機(jī)透視下進(jìn)行閉合復(fù)位，于股骨大轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)端5～6 cm處做一10～20 cm切口，充分暴露股骨大轉(zhuǎn)子上端外側(cè)面，通過復(fù)位鉗將PFALP緊貼固定于股骨干外側(cè)面，復(fù)位成功后取適宜長度的鎖定螺釘以三角形固定于股骨頸內(nèi)，用皮質(zhì)骨鎖定螺釘于骨折遠(yuǎn)端進(jìn)行固定，對(duì)位良好后放置引流管，縫合切口。術(shù)后4～5 d拔除引流管。② PFNA組：C臂機(jī)透視下進(jìn)行閉合復(fù)位，囑患者健側(cè)肢體向外充分外展，患側(cè)肢體取中立位，內(nèi)收10°～15°。于股骨大轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)端1～2 cm處做一10～20 cm切口，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏前外側(cè)開口處插入導(dǎo)針并確定是否在髓腔內(nèi)，沿導(dǎo)針鉆頭行擴(kuò)大成形術(shù)，選擇適宜的PFNA主釘緩慢進(jìn)入髓腔，并調(diào)整主釘深度，使導(dǎo)針置于股骨頸位置，適當(dāng)微調(diào)使導(dǎo)針處于股骨頸中軸線上，使用螺旋刀片對(duì)股骨外側(cè)的皮質(zhì)進(jìn)行擴(kuò)孔，將其緩慢錘擊至股骨近端深處，將遠(yuǎn)端鎖定螺釘固定于主釘?shù)奈裁眱?nèi)，對(duì)位良好后放置引流管，縫合切口。術(shù)后3～4 d拔除引流管。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)① 手術(shù)情況：術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間，切口長度，術(shù)后引流量，下地活動(dòng)時(shí)間。 ② 并發(fā)癥情況：下肢深靜脈血栓，感染，壓瘡，髖內(nèi)翻，內(nèi)固定松動(dòng)，股骨頭壞死。③ 術(shù)后12個(gè)月采用Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。

2 結(jié)果

患者均獲得12個(gè)月隨訪。

2.1 兩組手術(shù)情況比較見表1。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下地活動(dòng)時(shí)間PFNA組均優(yōu)于PFALP組(P<0.05)。切口長度兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)間段Harris評(píng)分及關(guān)節(jié)功能比較出院時(shí)和術(shù)后3、6、9、12個(gè)月時(shí)Harris評(píng)分PFNA組均高于PFALP組(P<0.05)，見表2。術(shù)后12個(gè)月采用Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能：PFNA組優(yōu)53例，良11例，可10例，差6例，優(yōu)良率為80.0%(64/80)；PFALP組優(yōu)49例，良13例，可11例，差7例，優(yōu)良率為77.5%(62/80)；兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組并發(fā)癥比較見表3。并發(fā)癥發(fā)生率PFNA組低于PFALP組(P=0.003)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間段Harris評(píng)分比較[n=80，分，

表3 兩組并發(fā)癥比較(例)

2.4 兩組典型病例見圖1～4。

3 討論

因股骨轉(zhuǎn)子間為骨松質(zhì)部分，且轉(zhuǎn)子間處于股骨干與股骨頸的交界處，是承受剪式應(yīng)力最大的部位，老年人多伴有骨質(zhì)疏松，一旦外傷或跌倒可致轉(zhuǎn)子間骨折[4]。目前PFALP與PFNA是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要術(shù)式，有報(bào)道顯示PFNA更具有優(yōu)勢(shì)[5]。

PFNA具有較好的組織相容性、低感染率、定位系統(tǒng)精確、手術(shù)簡便、創(chuàng)傷小、手術(shù)耗時(shí)短、術(shù)后不良反應(yīng)少、復(fù)位良好等優(yōu)點(diǎn)，而PFALP中螺釘與鋼板構(gòu)成一體，具有立體穩(wěn)固特點(diǎn)，符合生物力學(xué)特性，兩者各有優(yōu)勢(shì)[6-7]。本研究術(shù)后12個(gè)月兩組關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩種方法均是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有效方式。但手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下地活動(dòng)時(shí)間PFNA組均優(yōu)于PFALP組，而切口長度兩組無明顯差異，說明PFNA創(chuàng)傷較輕，手術(shù)耗時(shí)較短，且術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間縮短，給患者髖關(guān)節(jié)功能鍛煉贏得了寶貴時(shí)間。兩組術(shù)后不同時(shí)間段Harris評(píng)分PFNA組均優(yōu)于PFALP組，這可能由于PFNA組術(shù)后髖部活動(dòng)未受到明顯限制，而PFALP組則需盡量避免長時(shí)間活動(dòng)以防止鋼板移位、松動(dòng)等。本研究中，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率PFNA組為11.25%，顯著低于PFALP組的28.75%，分析原因：PFNA大大縮短術(shù)后負(fù)重時(shí)間，早期可下床活動(dòng)，從而減少因長期臥床所致的肺部感染、下肢深靜脈血栓、壓瘡等相關(guān)并發(fā)癥，而PFALP為髓外釘板固定，張力較大，不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)其傳導(dǎo)壓力降低，術(shù)后容易產(chǎn)生鋼板松動(dòng)等并發(fā)癥[8-9]。

綜上所述，PFALP與PFNA均是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有效手術(shù)方式，但PFNA手術(shù)時(shí)間短，患者可早期下床活動(dòng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床療效更好。