黃 銳 雷玉華

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院內(nèi)科心血管中心,恩施市 445000，電子郵箱：1164892044@qq.com)

心房顫動(dòng)是臨床上最常見(jiàn)的心律失常之一，其顯著增加了心血管疾病患者的病死率及致殘率，尤其增加了腦栓塞的發(fā)生率[1-4]。為了降低心房顫動(dòng)患者腦栓塞的發(fā)生率，臨床上提出多種血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估策略，其中最常用的就是CHA2DS2-VASc評(píng)分[1-3,5-6]。CHA2DS2-VASc評(píng)分中的每個(gè)因子均與心房顫動(dòng)患者發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[1]。既往研究已證實(shí)，心房顫動(dòng)患者左室舒張功能減退亦與血栓風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[4,6]。而且，CHA2DS2-VASc評(píng)分的因子如高血壓、糖尿病、高齡、充血性心力衰竭、血管性疾病，可直接或間接影響左室舒張功能[7-8]。因此，研究心房顫動(dòng)患者左室舒張功能不全與CHA2DS2-VASc評(píng)分之間的關(guān)系具有重要意義，但是，目前對(duì)于心臟舒張功能不全與CHA2DS2-VASc評(píng)分的相關(guān)性研究較少。本研究旨在探討非瓣膜性心房顫動(dòng)(nonvalvular atrial fibrillation,NVAF)患者左室舒張功能改變與高CHA2DS2-VASc評(píng)分之間的關(guān)系，以期為臨床評(píng)估心房顫動(dòng)患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)提供參考。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月至2019年10月在恩施州中心醫(yī)院就診的440例NVAF患者作為研究對(duì)象。所有患者均經(jīng)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)為心房顫動(dòng)(含心房撲動(dòng))，心房顫動(dòng)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2019年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/以及心律協(xié)會(huì)制定的心房顫動(dòng)診斷及治療指南[9]。排除重度二尖瓣環(huán)鈣化、嚴(yán)重二尖瓣疾病、心包疾病、節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常、風(fēng)濕性心臟病、心臟瓣膜置換術(shù)后患者。其中男性218例、女性222例，年齡56～83(72.0±10.5)歲。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法： 由于不同CHA2DS2-VASc評(píng)分代表的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)不同，為了更好地體現(xiàn)舒張功能不全與血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，故將評(píng)分≥2分者細(xì)分為3個(gè)組；由于按照2～4分、5～7分、8～9分的分組方法進(jìn)行預(yù)分析時(shí)，各組間心臟舒張功能指標(biāo)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此按入院時(shí)CHA2DS2-VASc評(píng)分分為5組，即0分組31例，1分組73例，2～4分組138例，5～7分組153例，8～9分組45例。

1.2.2 資料收集：(1)一般信息，如患者姓名、年齡、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)、心房顫動(dòng)病史持續(xù)時(shí)間、心房顫動(dòng)類(lèi)型(持續(xù)性或非持續(xù)性心房顫動(dòng))、心率，按照Stevenson公式計(jì)算體表面積，體表面積(m2)=0.0061×身高(cm)+0.0128×體重(kg)-0.1529[10]。(2)病史信息，如吸煙史、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、心功能情況(根據(jù)美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將心功能分為4級(jí))。(3)藥物治療情況，如β受體阻滯劑、抗血小板、調(diào)脂、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑等使用情況。(4)所有對(duì)象在入院后采集空腹靜脈血完善相關(guān)生化指標(biāo)，包括ALT、AST、尿素、肌酐、尿酸等。

1.2.3 心臟超聲心動(dòng)圖檢測(cè)指標(biāo)：所有研究對(duì)象在入院后24 h內(nèi)均進(jìn)行常規(guī)心臟超聲心動(dòng)圖檢查，所用設(shè)備為飛利浦iU22。(1)采用二維容積測(cè)量法中的單平面Simpson法測(cè)量左室舒張末期容積及左室收縮末期容積，具體方法為沿左室長(zhǎng)軸將左室切割成與長(zhǎng)軸垂直的等厚切面，并對(duì)這些圓柱切面進(jìn)行體積積分并計(jì)算左室容積，左室容積=(A1+A2+......+An)×h， 其中h=L/n，A為各圓柱體體積，h各圓柱體厚度，L左室長(zhǎng)徑，n為斷面數(shù)。(2)記錄射血分?jǐn)?shù)，射血分?jǐn)?shù)=(左室舒張末期容積-左室收縮末期容積)/左室舒張末期容積×100%。(3)采用彩色多普勒超聲在二尖瓣口測(cè)量充盈早期峰值血流速度即為E峰，采用組織多普勒于室間隔側(cè)測(cè)量二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谘魉俣燃礊閑′，計(jì)算E/e′比值。(4)采用M型超聲分別測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter,LVDd)、左室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end-systolic diameter,LVDs)、舒張末期室間隔厚度(inter-ventricular septum end-diastolic thickness,IVST)、左室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness,LVPWT)、左房前后徑(left atrial anteroposterior diameter,LAD)，連續(xù)測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期，取平均值。(5)采用雙平面Simpson法測(cè)量左房容積，并計(jì)算左房體積指數(shù)(left atrial volume index,LAVI)=左房容積/體表面積[11-12]。將e′、E/e′、LAVI作為評(píng)估左室舒張功能的指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)所有計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)分布性檢驗(yàn)和方差齊性分析，對(duì)于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25，P75)表示，正態(tài)分布且方差齊時(shí)比較采用單因素方差分析(兩兩比較采用LSD-t法)，否則采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)。采用混合設(shè)計(jì)雙因子變異數(shù)分析心臟舒張功能相關(guān)評(píng)估指標(biāo)與CHA2DS2-VASc評(píng)分、高血壓病、CHA2DS2-VASc評(píng)分和高血壓病交互作用的關(guān)系。以CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分為NVAF患者高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)[1-3,5-6]，采用二元Logistic回歸模型分析心臟舒張功能對(duì)NVAF患者高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)作用。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同CHA2DS2-VASc評(píng)分NVAF患者的基線資料和評(píng)分相關(guān)指標(biāo)的比較 不同CHA2DS2-VASc評(píng)分NVAF患者的心房顫動(dòng)類(lèi)型、心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間、入院時(shí)心率、吸煙及高脂血癥史、服藥情況、體質(zhì)指數(shù)、體表面積、肝腎功能指標(biāo)等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。各組間高血壓病史及缺血性腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作病史差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，其余CHA2DS2-VASc評(píng)分相關(guān)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 不同CHA2DS2-VASc評(píng)分NVAF患者的基線資料的比較

表2 不同CHA2DS2-VASc評(píng)分NVAF患者的CHA2DS2-VASc評(píng)分相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 不同CHA2DS2-VASc評(píng)分NVAF患者的心臟超聲心動(dòng)圖相關(guān)指標(biāo)的比較 不同CHA2DS2-VASc評(píng)分NVAF患者的LAD、E/e′、LAVI、e′比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，而射血分?jǐn)?shù)、IVST、LVPWT、Vd、Vs、LVDs及LVDd比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 不同CHA2DS2-VASc評(píng)分NVAF患者心臟超聲心動(dòng)圖相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 NVAF患者心臟舒張功能與高血壓及CHA2DS2-VASc評(píng)分的關(guān)系 通過(guò)混合設(shè)計(jì)雙因子變異數(shù)分析發(fā)現(xiàn)，NVAF患者的LAVI、E/e′與CHA2DS2-VASc評(píng)分密切相關(guān)，并且這種相關(guān)性獨(dú)立于高血壓及該評(píng)分與高血壓的交互作用。見(jiàn)表4及表5。

表4 不同CHA2DS2-VASc評(píng)分組中有無(wú)高血壓患者的LAVI和E/e′的比較

表5 混合設(shè)計(jì)雙因子變異系數(shù)分析結(jié)果

2.4 心臟舒張功能指標(biāo)預(yù)測(cè)NVAF患者高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的二元Logistic回歸分析 以CHA2DS2-VASc評(píng)分為因變量(≥2分=1，<2分=0)，e′(e′<7 cm/s=0,e′≥7 cm/s=1)、LAVI(LAVI≤34 mL/m2=0,LAVI>34 mL/m2=1)、E/e′(E/e′≤14=0,E/e′>14=1)為自變量(分界值的選取參考文獻(xiàn)[12])，進(jìn)行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示e′越低、LAVI、E/e′越高，NVAF患者出現(xiàn)CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2的風(fēng)險(xiǎn)更大(均P<0.05)，即e′、LAVI、E/e′為預(yù)測(cè)NVAF患者高血栓塞風(fēng)險(xiǎn)的有效指標(biāo)。見(jiàn)表6。

表6 Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

心房顫動(dòng)是臨床上常見(jiàn)的一種疾病，易于左房?jī)?nèi)形成血栓，血栓脫落可導(dǎo)致系統(tǒng)性栓塞事件尤其是腦栓塞的發(fā)生，增加患者的住院率、致殘率及病死率[1-2,4,6]。與心房顫動(dòng)相關(guān)的血栓大部分來(lái)源于左心耳，而左心耳的功能與左房的功能密切相關(guān)，左房功能減退后心房擴(kuò)大將導(dǎo)致左房?jī)?nèi)壓力增加，也增加了左心耳內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。眾所周知，左房體積增大是舒張功能不全的形態(tài)學(xué)改變[15]。根據(jù)Frank-Starling機(jī)制，左室舒張功能障礙導(dǎo)致左室充盈壓升高時(shí)，為了維持左房的搏出量，左房會(huì)代償性增大[15-18]。CHA2DS2-VASc評(píng)分中的危險(xiǎn)因素如高血壓病、充血性心力衰竭、嚴(yán)重血管疾病(如冠心病)均可直接或間接影響左室舒張功能[7-8]。因此，我們推測(cè)心房顫動(dòng)患者舒張功能不全與高CHA2DS2-VASc評(píng)分密切相關(guān)。為了驗(yàn)證這一推測(cè)，我們?cè)O(shè)計(jì)了本研究，結(jié)果顯示不同CHA2DS2-VASc評(píng)分NVAF患者的LAD和心臟舒張功能指標(biāo)E/e′、LAVI及e′差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，隨著CHA2DS2-VASc評(píng)分的升高，LAD、E/e′、LAVI整體上呈上升的趨勢(shì)，而e′呈下降的趨勢(shì)，這表明舒張功能改變可能與NVAF患者CHA2DS2-VASc評(píng)分存在相關(guān)性。但進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，除上述指標(biāo)外，不同CHA2DS2-VASc評(píng)分NVAF患者的高血壓病史差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且高血壓病本身可引起心臟舒張功能降低。為了排除這種影響，我們進(jìn)行了雙因子變異數(shù)分析，結(jié)果顯示NVAF患者的心臟舒張功能與CHA2DS2-VASc評(píng)分相關(guān)(P<0.05)，并且這種相關(guān)性不受高血壓病的影響。

臨床上常用CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)估患者發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[2-3,5]，該評(píng)分系統(tǒng)中的每個(gè)因子均與心房顫動(dòng)患者發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，然而每個(gè)因子與缺血性腦卒中聯(lián)系起來(lái)的具體機(jī)制尚未完全明確。我們推測(cè)心室舒張功能不全可能與心房顫動(dòng)患者發(fā)生缺血性腦卒中密切相關(guān)，而既往研究[4,6]也證實(shí)了這一推測(cè)。本研究以CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分為NVAF患者發(fā)生高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，Logistic回歸分析結(jié)果提示，心臟舒張功能指標(biāo)e′、LAVI、E/e′為預(yù)測(cè)NVAF患者發(fā)生高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的有效指標(biāo)。因此，心臟舒張功能降低與CHA2DS2-VASc評(píng)分相關(guān)，其可能在評(píng)估NVAF患者發(fā)生血栓事件風(fēng)險(xiǎn)中起重要作用。

但本研究有一定的局限性：(1)在評(píng)估舒張功能時(shí)未考慮年齡因素。與年輕個(gè)體相比，健康老年人舒張功能不全的部分機(jī)制可能是左室僵硬度增加[19-21]，還可能有心肌延緩松弛的因素，后者可用來(lái)解釋二尖瓣E/A比值和e′速度的減低；同時(shí)老年人可能存在冠脈異常的因素，這對(duì)舒張功能亦有影響[21]。(2)納入的樣本量偏少，且為單中心回顧性分析，需多中心、更大樣本量的前瞻性研究來(lái)證實(shí)。