（丹東市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧 丹東 118002）

熱射病是最嚴(yán)重的中暑類型，主要是所處環(huán)境溫度太高、且濕度過(guò)大導(dǎo)致機(jī)體體溫中樞調(diào)節(jié)功能障礙，進(jìn)而出現(xiàn)高熱、無(wú)汗甚至意識(shí)障礙，嚴(yán)重者可導(dǎo)致廣泛組織損傷，造成肝腎衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血（diffuse intravascular coagulation，DIC）、橫紋肌溶解、神經(jīng)系統(tǒng)異常等多器官功能障礙[1]。有研究報(bào)道[2]，熱射病的病死率為30%～80%，因此采取及時(shí)有效的治療方案對(duì)改善患者的預(yù)后尤為關(guān)鍵。當(dāng)前臨床對(duì)于熱射病的治療多以物理降溫及對(duì)癥支持治療為主。研究顯示[3]，早期連續(xù)性腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、緩慢持續(xù)清除炎性介質(zhì)等作用。本研究旨在探討早期連續(xù)性腎臟替代治療熱射病的臨床療效，以期為熱射病的臨床治療提供實(shí)踐指導(dǎo)參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析丹東市中心醫(yī)院收治的76例熱射病患者，時(shí)間為2017年1月至2018年6月，所有病例均符合我國(guó)《職業(yè)性中暑的診斷》（GBZ 41-2019）關(guān)于熱射病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；未合并其他嚴(yán)重合并癥。根據(jù)治療方法，將76例患者分為觀察組（n=38，對(duì)照組對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上增加早期連續(xù)性腎臟替代治療）和對(duì)照組（n=38，給予常規(guī)對(duì)癥治療）。觀察組中男性、女性患者分別為36例、2例；年齡最小23歲，最大45歲，平均年齡（36.68±4.14）歲。對(duì)照組中男性、女性患者分別為34例、4例；年齡最小23歲，最大45歲，平均年齡（36.59±4.23）歲。兩組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，有可比性。

1.2 方法 給予對(duì)照組患者物理及藥物降溫、脫水、吸氧、鎮(zhèn)靜、維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)對(duì)癥治療，具體如下：補(bǔ)液擴(kuò)充血容量，保持呼吸道通暢，應(yīng)用甘露醇等治療以減輕腦水腫癥狀，應(yīng)用血管活性藥物以糾正低血壓，對(duì)于出現(xiàn)呼吸衰竭的患者及時(shí)采取呼吸支持治療。如有必要，給予營(yíng)養(yǎng)支持和抗感染治療。

觀察組患者在對(duì)照組對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上增加早期連續(xù)性腎臟替代治療，具體如下：患者入院后立即建立頸內(nèi)靜脈或股靜脈血管通路，利用瑞典生產(chǎn)的Prisma flexc床邊CRRT機(jī)與m100血濾器治療熱射病引起器官衰竭導(dǎo)致血液毒素蓄積的并發(fā)癥。過(guò)濾模式選擇連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)（continuous veno venous hemofiltration，CVVH）模式。置換液流量設(shè)置為20～30 mL/（kg·h），采用前稀釋法輸入，置換液均不加熱，血流量為150～200 mL/min，采用肝素抗凝，治療72 h，若患者發(fā)生低血壓，使用血管活性藥物及液體復(fù)蘇將MAP維持在65 mm Hg以上水平。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的降溫時(shí)間，同時(shí)采用急性生理功能和慢性健康狀態(tài)評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）對(duì)兩組患者治療前后病情變化情況進(jìn)行評(píng)估，測(cè)定兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)（Scr、BUN）變化情況。APACHE Ⅱ主要包括年齡、急性生理和健康狀況3個(gè)方面的內(nèi)容，評(píng)分越高表示患者的一般狀況越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究所有數(shù)據(jù)處理及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)均應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，分別以率、（±s）表示計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料，其組間比較分別應(yīng)用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的降溫時(shí)間及APACHE Ⅱ評(píng)分比較 治療后，觀察組的APACHE Ⅱ評(píng)分[（5.09±1.04）分]明顯低于對(duì)照組[（15.74±2.86）分]，降溫時(shí)間明顯短于對(duì)照組[（11.91±1.62）hvs.（31.16±3.57）h]，均P＜0.05。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者腎功能指標(biāo)變化情況比較 治療后，觀察組的Scr、BUN水平[（156.65±16.68）μmol/L、（91.16±6.74）mmol/L]均明顯低于對(duì)照組[（204.46±22.49）μmol/L、（121.65±12.23）mmol/L]，均P＜0.05。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者的降溫時(shí)間及APACHE Ⅱ評(píng)分比較（±s）

表1 兩組患者的降溫時(shí)間及APACHE Ⅱ評(píng)分比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05。

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)變化情況比較（±s）

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)變化情況比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05。

3 討 論

全球氣候變暖導(dǎo)致極端氣候的頻繁出現(xiàn)和地球生態(tài)系統(tǒng)的破壞，其高溫氣候還會(huì)威脅人類的健康。熱射病極易并發(fā)DIC、腦水腫、心力衰竭、急性肝腎損傷、低血容量性休克等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可誘發(fā)多臟器衰竭，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重的威脅。熱射病病情發(fā)作時(shí)，過(guò)高的體溫可破壞人體的細(xì)胞結(jié)構(gòu)，機(jī)體在高熱、缺氧狀態(tài)下，體內(nèi)的毛細(xì)血管通透性增加，可進(jìn)一步誘發(fā)肺水腫、腦水腫等組織器官水腫。機(jī)體的心臟、肝臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要組織細(xì)胞在體內(nèi)高溫狀態(tài)下，可出現(xiàn)廣泛性破壞，預(yù)后較差，部分患者可在發(fā)病后24 h內(nèi)死亡。研究報(bào)道[5]，循環(huán)功能衰竭是熱射病患者24 h內(nèi)死亡的一個(gè)主要原因，而呼吸衰竭、肝腎功能衰竭是發(fā)病24 h之后死亡的主要原因。研究顯示[6]，高溫持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)，機(jī)體受到的損害程度越嚴(yán)重，患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)也越高。迅速降溫是改善熱射病患者預(yù)后的關(guān)鍵，降溫速度與患者的預(yù)后密切相關(guān)，對(duì)于熱射病患者，選擇適當(dāng)?shù)慕禍卮胧┖瓦m當(dāng)?shù)慕禍啬繕?biāo)，對(duì)降溫效果尤為重要。有研究報(bào)道[7]，在1 h以內(nèi)將中心溫度降低到38.5 ℃以下是確保熱射病治療成功的關(guān)鍵。亦有研究報(bào)道[8]，38.6 ℃既能充分降低熱射病的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，又能避免由于過(guò)度降溫所致并發(fā)癥的降溫目標(biāo)值。乙醇擦浴、冰水胃腸灌洗、冰水浸浴、蒸發(fā)散熱是熱射病的傳統(tǒng)物理降溫手段。雖然蒸發(fā)散熱降溫法容易實(shí)施，但該法降溫效果較差。雖然冰水浸浴降溫法的降溫效率較高，但應(yīng)用于危急重癥者極易誘發(fā)更為致命的并發(fā)癥。有研究報(bào)道[9]，冰水浸浴是全身性癲癇的一個(gè)重要誘因，而癲癇又會(huì)造成誤吸，引起窒息，從而威脅患者的生命安全。冰水浸浴降溫法降溫速度過(guò)快，可造成體表溫度驟降，用該法降溫對(duì)于合并有心血管疾病者，特別合并有動(dòng)脈粥樣硬化的患者，極易誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣等并發(fā)癥。因此在選擇降溫方案，不但需要參考降溫效果，還需考慮降溫方法所致的不良后果。

CRRT的作用機(jī)制是將大量的置換液與人體的血液交換，通過(guò)CRRT不但能自主調(diào)整置換液的速度及量，還可調(diào)控置換液的溫度，為降低核心體溫、調(diào)控中樞神經(jīng)系統(tǒng)建立基礎(chǔ)。通過(guò)CRRT法控制體溫后，可進(jìn)一步減少熱損傷，為保護(hù)機(jī)體的組織器官贏得時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組的APACHE Ⅱ評(píng)分明顯低于對(duì)照組，降溫時(shí)間明顯短于對(duì)照組，Scr、BUN水平均明顯低于對(duì)照組，分析原因可能是由于在應(yīng)用CRRT治療過(guò)程中置換液量較大，可有效降低高熱機(jī)體的體溫，與一般治療相比，能更快的控制體溫。同時(shí)，通過(guò)CRRT治療，還能有效清除炎性介質(zhì)，清除血液中導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷的成分，有效緩解了患者的癥狀。

綜上所述，在熱射病中應(yīng)用早期連續(xù)性腎臟替代治療，可快速降溫，并能有效改善患者的腎功能及預(yù)后，具有重要的臨床推廣價(jià)值。