及維明 劉澤雄 齊勇

俞云教授任廣東省中醫(yī)院主任導師，從事臨床治療腫瘤工作60年余，是切脈針灸創(chuàng)始人，通過脈象指導臨床針藥應用及療效驗證，用于疑難雜癥和腫瘤的治療，療效顯著，亦有多篇文獻報道[1-3]。筆者有幸跟診俞云教授學習年余，見識到俞云教授運用切脈針灸解決腫瘤或其術后患者的病痛，深有感悟與啟發(fā)。通過整理俞云教授著作及跟診學習經(jīng)驗，總結切脈針灸理法方穴術及一則老年直腸癌術后肝轉(zhuǎn)移的治療經(jīng)驗，特與同道交流分享，以期豐富中醫(yī)藥針灸對癌癥這一難題的理論實踐。

1 理論溯源

俞老創(chuàng)立“切脈針灸”是傳承于《黃帝內(nèi)經(jīng)》并發(fā)揮?！鹅`樞·九針十二原第一》云：“凡將用針，必先診脈，為見氣之劇易，乃可以治也?！薄鹅`樞·終始篇第九》云“凡刺之道……持其脈口人迎，以知陰陽有余不足，平與不平，天道畢矣”，通過切脈對比人迎寸口，選經(jīng)取穴施以補瀉。說明上工良醫(yī)在針灸前應診脈“先別陰陽”，明八綱臟腑經(jīng)絡而后補瀉，方能“氣至病所”。

自王叔和以來，醫(yī)家大多推崇寸口脈法，但“心中了了，指下難明”；仲景三部九候遍診法分上(頭部)中(手部)下(足部)再分天地人三候，共九候詳細卻繁瑣；俞老總結前人經(jīng)驗分候四部脈，即頭頸部人迎脈、手部寸口脈、足部沖陽脈/太溪脈，可互參互較明候三焦八綱臟腑經(jīng)絡等，詳盡又不致繁瑣。切脈針灸不僅可以指導辨證施治，還能在施針后即時切脈感受變化以明確療效，及時跟進治療方案，大大提高了中醫(yī)的精準個體化治療。

2 治療腫瘤經(jīng)驗思想

補虛瀉實，先補后瀉。臨床觀察可知腫瘤患者病機多為正虛邪實，老年患者尤甚?！鹅`樞·終始篇》言：“陰盛而陽虛，先補其陽，后瀉其陰而和之。陰虛而陽盛，先補其陰，后瀉其陽而和之。”即“實則瀉之虛則補之”，先補后瀉先上后下。俞老在臨床切脈中一般也是先補虛后瀉實，由頭至足依次施針。

俞老在切脈針灸治療中，善用金針補銀針瀉，較一般手法更能明確補瀉，古人認為金針屬火(陽)銀針屬水(陰)，前者補虛后者瀉實[4]；同時俞老施針不過分強調(diào)“得氣”之酸麻脹痛，而是以治療后脈象逐漸徐而和，趨于“胃根神”為判斷依據(jù)，為中醫(yī)療效標準化提供參考。

分期治療，標本兼治。俞老利用切脈針灸治癌療程三步走，臨床大多患者可達第一步至第二步。俞老治療腫瘤的療程第一步是扶正，改善患者飲食睡眠二便或痛癥，使患者正氣逐漸充足毒素能排出，提高生活質(zhì)量；第二步是瀉邪，加用腫瘤特效穴組，如針對直腸癌術后肝轉(zhuǎn)移的季脅三針及肝神四針，力圖使指標趨于正常、縮小腫瘤，延長生存期；第三步，正氣充足基礎上進一步加大力度，整體調(diào)治上集中化瘤，如局部圍針等力圖使腫瘤消失。

面對腫瘤疾患，俞老常說：“言不可醫(yī)者，未得其術也?！庇崂险J為治療癌癥要有標準，不能單一的按照腫塊的大小作為標準。在治療腫瘤的同時要使患者恢復健康，即“帶瘤生存”[5]。

3 切脈辨證

患者仰臥位，分別取人迎脈、寸口脈、沖陽脈、太溪脈四部脈。每部有其所候陰陽臟腑，兩兩對比脈搏大小以明確人體上下左右的陰陽虛實。

人迎脈即人迎穴位置，切脈應輕取，屬足陽明胃經(jīng)可候胃氣，位于頭頸陽氣匯聚處，與寸口相比，人迎候上部陽氣，即頭面頸部乃至上焦的陽氣盛衰，《靈樞·四時氣第十九》載“氣口候陰，人迎候陽”。寸口脈即太淵穴位置，可候中焦及胸腹部臟腑經(jīng)絡陰血盛衰，同時其位于手太陰肺經(jīng)，切脈針灸中對比人迎，著重候肺及上部陰血，亦可結合傳統(tǒng)寸口脈法相互印證。

沖陽脈即沖陽穴位置，屬胃經(jīng)，主候胃氣后天之本，位于足背，主候下焦及陽經(jīng)經(jīng)脈“陽氣”盛衰。太溪脈即太溪穴位置，屬足少陰腎經(jīng)為先天之本，反映下焦肝腎及陰經(jīng)經(jīng)脈“陰血”盛衰，也可候一身元氣，與沖陽脈結合可判斷患者先天、后天之本是否充足，判斷疾病轉(zhuǎn)歸及治療預后。

總之，人迎候上陽，寸口候上陰，沖陽候下陽，太溪候下陰。具體見圖1。

圖1 切脈針灸四部脈

各部脈可兩兩比較。先辨陰陽，人迎脈強弱代表上陽盛衰，寸口脈強弱代表上陰盛衰，余脈以此類推；證型可衍生上陽盛下陰虛(人迎強、太溪弱)、上下皆陰盛陽虛(人迎強、寸口弱、沖陽強、太溪弱)等證，以此類推。另有比較特殊的，即人迎強寸口弱沖陽弱太溪強，則上部陽盛陰衰、下部陰盛陽衰，候上陽之人迎、候下陽之沖陽同屬胃經(jīng)，一強一弱是因中焦脾胃不運，此時先針腹部通利中焦，大氣乃運再切脈觀察變化，由頭至足針刺補瀉。

《靈樞·終始篇》亦詳細記載了人迎、寸口脈的比較辨證及治法，“人迎一盛，病在足少陽，一盛而躁，病在手少陽，人迎二盛，病在足太陽，二盛而躁，病在手太陽……脈口三盛，病在足太陰；三盛而躁，在手太陰。脈口四盛且大且數(shù)者，名曰溢陰。溢陰為內(nèi)關，內(nèi)關不通，死不治。人迎與太陰脈口俱盛四倍以上，名曰關格。關格者與之短期”，亦可相參辨證。

單個脈之間可進行左右比較，如左右人迎脈比較：左側(cè)較弱則反映上部左側(cè)陽氣較虛，右側(cè)弱則反映右側(cè)陽氣較虛，以此類推。

總結就是：大小辨陰陽，強弱辨虛實，遲數(shù)辨寒熱，浮沉辨表里。

4 施針取穴

4.1 扶正——調(diào)四部脈

人體生理病理通過脈搏反映，俞老治療的第一步則通過調(diào)整四部脈以扶正。

調(diào)人迎脈，主穴是百會五穴及胃五穴。百會五穴即百會、四神聰，百會為督脈穴位為諸陽之會，合四神聰提升上陽；胃五穴由上中下脘合梁門穴組成，補益胃陽通利三焦，是俞老對腹部“腸腦”穴位的應用體現(xiàn)；可配合靳三針中智三針、顳三針、腦三針、督脈穴位針刺。金補銀瀉補虛瀉實，余脈同此。

調(diào)寸口脈，主穴是太淵、內(nèi)關、臍四針、胃五穴。太淵為手太陰肺經(jīng)原穴，可治療無脈證，調(diào)節(jié)肺氣；內(nèi)關為手厥陰心包經(jīng)絡穴，八脈交會穴之一，調(diào)節(jié)心氣；太淵內(nèi)關合調(diào)胸腹；臍四針位于神闕穴上下左右各1寸，可調(diào)節(jié)中焦及五臟陰陽，是俞老對臍針的應用體現(xiàn)；胃五穴可補脾胃氣血，濡養(yǎng)五臟氣血，取穴同前；可配合任脈相應穴位針刺。

調(diào)沖陽脈，主穴是足三里四穴、腹四針。足三里四穴由足三里、陽陵泉、上巨虛、下巨虛組成，分別為胃膽大腸小腸下合穴，且足三里、上下巨虛均為胃經(jīng)穴位，合用調(diào)治胃腸內(nèi)腑；腹四穴由中脘、天樞、氣?；蜿P元組成，中脘為胃之募穴，天樞為大腸募穴，關元為小腸募穴與氣海為補益元氣要穴，腹四穴合用調(diào)節(jié)胃腸氣機，是俞老對腹部“腸腦”穴位的應用體現(xiàn)；可配合督脈相應穴位針刺。

調(diào)太溪脈，主穴為陰陵泉三針、補腎四針、臍小四針。陰陵泉三針由陰陵泉、陰陵泉下1.5寸、陰陵泉下0.5寸貼脛骨邊，臨床驗證對補益太溪脈有較強作用的組穴，局部三針同刺加強療效；補腎四針由三陰交、復溜、太溪、照海組成，三陰交為足三陰經(jīng)交點，復溜為腎經(jīng)金穴(暗合金水相生)，太溪為腎經(jīng)原穴，照海為腎經(jīng)穴位、八脈交會穴之一通陰蹻脈，合用補益腎之陰陽；臍小四針位于神闕穴上下左右各0.5寸，其中左右兩穴落在腎經(jīng)上，俞老加用上下任脈兩穴合用補益腎氣，是俞老對臍針的應用體現(xiàn)；可配合任脈相應穴位。

4.2 祛邪——特效穴組

肝部經(jīng)驗穴。季脅三針、肝神四針兩組特效穴，俞老將其比作消除腫瘤的“開關”。季脅三針由章門、京門、帶脈組成；章門穴為肝經(jīng)穴位脾經(jīng)募穴、八會穴之臟會、足厥陰少陽之會，“見肝之病，必先安脾”；京門穴為膽經(jīng)穴位腎之募穴，暗合水生木之理；帶脈穴溝通調(diào)節(jié)膽經(jīng)及帶脈；三穴共奏可調(diào)節(jié)肝膽帶脈的氣血陰陽，在婦科疾病方面也有很好的應用。肝神四針為單側(cè)，右胸脅部肝部取穴，巨闕旁0.5寸，與章門兩穴連線上，沿肋骨緣前正中線旁開2寸、4寸取穴，由內(nèi)至外四穴落于腎胃脾肝經(jīng)上，同調(diào)四經(jīng)?？膳浜掀陂T屬足厥陰肝經(jīng)，肝之募穴，足太陰厥陰陰維之會；陽陵泉為膽之下合穴，筋會；太沖為肝經(jīng)原穴。

心部經(jīng)驗穴。常用為心五穴，可治療心衰類疾患，由膻中、內(nèi)關、乳根、膺窗及天池。膻中為任脈穴位，氣會及心包募穴，有寬胸理氣、疏解上焦之效；內(nèi)關為心包經(jīng)絡穴，八脈交會穴之一，與陰維相關，《難經(jīng)》曰: “陰維為病苦心痛”，《千金方》言“凡心實者，則心中暴痛，虛則心煩，惕然不能動，失智，內(nèi)關主之”，為古今治療心脾及神志疾患要穴；天池亦為心包經(jīng)穴位，乳根、膺窗為胃經(jīng)穴位，為局部取穴，合用疏通心胸氣機。另外巨闕為心經(jīng)募穴，為心臟之氣輸注于胸部的腧穴；公孫為八脈交會穴之一，與沖脈(十二經(jīng)脈之海)相關，皆可配合使用。

脾胃經(jīng)驗穴。常用為胃五穴、腹四針、臍針、足三里四針，具體參考扶正穴組。

肺部經(jīng)驗穴。常用為尺澤三針及魚際三針，尺澤三針為尺澤、尺澤上1寸、尺澤上1.5寸，尺澤屬手太陰肺經(jīng)合(水)穴，暗合金(肺)水相生之理，補益肺部氣陰，于肺經(jīng)上再加兩針以加強其效果；魚際三針為魚際及魚際上下各1寸，魚際為肺經(jīng)滎(火)穴，多用于肺部熱性疾患，瀉熱平肺，上下各一針加強效果。

化瘤常用穴。化瘤七針為臍小四針(神闕上下左右各0.5寸，即臍外周，對應離坎震兌+兌卦內(nèi)側(cè)、艮卦內(nèi)外側(cè)各一針，可溝通心腎左升右降，配合臍針“山澤通氣法”艮位及兌位，艮是山兌是澤增加通的效果用于化瘤，是俞老臨床對臍針的應用；豐隆三針由豐隆及其上下各4寸組成，針對痰濕型腫瘤。

止痛常用穴。合谷三針由三間、合谷、靈骨穴組成，靈骨在董氏奇穴中主下焦，三間主上焦與合谷主中焦合用，同調(diào)理三焦氣機止痛，合用太沖開四關；虎口穴(俞老經(jīng)驗用穴)手部拇指食指間虎口處，可通沖脈加強理氣止痛功效。

安眠常用穴。失眠七針由失眠四針(安眠穴、手神門、耳神門、三陰交)+照海申脈、安眠II穴(安眠穴與翳風中點、俞老經(jīng)驗用穴)組成，平衡陰陽、重鎮(zhèn)安神。

俞老常運用腹針、頭針、董氏奇穴、靳三針、經(jīng)驗穴等，善用面針、耳針、手足針等全息針法，配合改進的經(jīng)絡測定法，進一步系統(tǒng)明確病因病機，體現(xiàn)了切脈針灸治療的優(yōu)越性[6]。

5 驗案舉隅

患者，男，67歲，直腸癌術后1年余，發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移及可疑肺轉(zhuǎn)移1月余。2016年4月25日行直腸癌根治術后，2017年7月28日佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院胸腹部CT示：肝右后葉團片灶50 mm × 34 mm，結合病史考慮轉(zhuǎn)移瘤，較前明顯增大；結合病史考慮直腸癌術后改變。癥見：小便色黃，腰背疼痛，腹脹疲乏，納食一般，二便睡眠尚可。苔黃膩質(zhì)紅；人迎弱；太淵弱；太溪適中；沖陽弱。中醫(yī)診斷：積聚 正虛濕淤；西醫(yī)診斷 直腸癌術后伴肝轉(zhuǎn)移。

針灸主要處方：金針(補)：百會5穴 上印堂 胃5穴(中脘2針) 合谷(左) 虎口(左) 天樞(右) 大橫(右) 足三里4穴(右→左) 條口6穴(右→左) 太沖(右) 晴明(左)；肝神4針、季脅3針；每周 2～3次。共奏扶陽補中，理氣祛濕之效，肝神4針、季脅3針針對肝部可疑轉(zhuǎn)移。

中藥主要處方：半枝蓮30 g、白花蛇舌草30 g、炒麥芽30 g、炒谷芽30 g、守宮20 g、三棱15 g、莪術15 g、藕節(jié)15 g、路路通10 g、雞血藤30 g、絡石滕30 g、黃芪30 g、黨參30 g、雞內(nèi)金30 g、山楂10 g、羌活10 g、獨活10 g、姜黃15 g、威靈仙15 g、柴胡10 g、香附10 g、決明子10 g、菊花10 g。共奏清熱健脾、理氣止痛、活血化瘤之效。

治療分三步走。第一階段歷時一個月共十診，俞老以扶正為主，逐漸恢復四部脈，患者精神轉(zhuǎn)好，腰背疼痛好轉(zhuǎn)，腹脹減輕，舌象轉(zhuǎn)白膩，濕熱減輕。第二階段歷時一月余共十五診，加強祛邪力度，運用肝神4針、季脅3針加強祛邪，患者只遺留眠差癥狀，余無特殊不適；2017年12月3日廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院腹部彩超：肝部團片灶24 mm×19 mm。第三階段歷時兩月余共二十診，兼顧扶正祛邪、隨癥加減，對失眠運用失眠七針，對下肢疾患運用外陵三針(腹針)，對外感運用大曲池三針；2018年2月10日廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院腹部彩超示：肝膽胰脾暫未見明顯異常聲像。肝部可疑轉(zhuǎn)移瘤經(jīng)近5個月治療，影像學上得到治愈。

按 本病例中患者老年男性年近七旬，臟腑氣血漸衰，脾不運化，肝絡不和，感受外邪，濕熱漸生，《醫(yī)宗必讀·積聚》云：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！毕然贾蹦c癌行根治術后出現(xiàn)可疑肝轉(zhuǎn)移。緣患者年老，脾腎俱虛故腰背疼痛；先后天之本均有不足，生化乏源、不能運化則濕熱漸生毒，見腹脹疲乏；邪氣互結、正氣益虛，惡性循環(huán)致正衰邪盛生為腫瘤，其性質(zhì)濕熱膠著，舌脈均有印證，且病程較長治療難度較大。俞老考慮患者虛實夾雜，扶正與祛邪并舉，堅持三步治療方案步步為營，方見奇效。

雖尚無循證醫(yī)學證據(jù)證明切脈針灸對腫瘤的治療作用，但謹以臨床實踐配合科研探索證實，以推動中醫(yī)針灸對癌癥相關疾病的治療進展；另外廣東省中醫(yī)院亦成立廣東省中醫(yī)院俞云名中醫(yī)專家傳承工作室，探求切脈針灸的現(xiàn)代醫(yī)學機理及臨床實踐的科學有效性。