顏炳柱，康 嵐，楊鵬飛

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001）

辯證思維是馬克思主義哲學(xué)的核心思想，在當(dāng)今社會(huì)各個(gè)領(lǐng)域中均具有重要的指導(dǎo)意義。哲學(xué)與醫(yī)學(xué)存在特殊的關(guān)系，而中國(guó)傳統(tǒng)哲學(xué)中的辯證思維對(duì)醫(yī)學(xué)同樣有著深遠(yuǎn)的影響[1]。醫(yī)學(xué)屬于實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，而臨床思維教學(xué)培養(yǎng)過(guò)程中教師往往容易忽視對(duì)學(xué)生邏輯思維、辯證思維等哲學(xué)思維的培養(yǎng)[2]。在生命科學(xué)迅速發(fā)展的今天，人們對(duì)醫(yī)學(xué)的認(rèn)知很大程度上依賴思維方法的正確與否。良好臨床思維的建立歷來(lái)是醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐中的難點(diǎn)與關(guān)鍵，在臨床實(shí)踐中也往往最能考驗(yàn)醫(yī)生的邏輯思維和辯證思維[3]。因此，辯證思維在感染科臨床教學(xué)實(shí)踐中的運(yùn)用，將有助于醫(yī)學(xué)生正確臨床思維的培養(yǎng)，也有助于對(duì)感染性疾病的學(xué)習(xí)與掌握。

1 辯證思維方法在傳染病學(xué)中應(yīng)用的必要性

感染病學(xué)是研究各種傳染病在人體內(nèi)外發(fā)生、發(fā)展、傳播、診斷、治療和預(yù)防規(guī)律的學(xué)科。感染病學(xué)與其他學(xué)科有著密切的聯(lián)系，其相關(guān)基礎(chǔ)學(xué)科包括微生物學(xué)、分子生物學(xué)、免疫學(xué)、寄生蟲(chóng)學(xué)、流行病學(xué)、藥理學(xué)、病理學(xué)和診斷學(xué)等[4]。感染性疾病理論性強(qiáng)，在臨床癥狀、體征、診斷、鑒別診斷與治療等方面，有著很強(qiáng)的辯證色彩，而且與其他學(xué)科專業(yè)有著較強(qiáng)的交叉和滲透。隨著疾病譜的轉(zhuǎn)變，國(guó)內(nèi)傳染科已經(jīng)逐步開(kāi)始向感染科轉(zhuǎn)型，而疾病譜的改變也對(duì)感染科醫(yī)生的臨床能力提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)與考驗(yàn)。臨床實(shí)踐規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生再教育的重要組成部分，一方面要培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的基礎(chǔ)理論、基本技能，另一方面又要培養(yǎng)他們嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的臨床診療思維，尤其是將已掌握的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為解決臨床實(shí)際具體問(wèn)題的能力，從而盡快實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)師從醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師的逐步轉(zhuǎn)變。這種臨床思維的建立，將有助于更深刻、更全面地認(rèn)識(shí)疾病的發(fā)生發(fā)展，對(duì)優(yōu)化疾病的診斷、治療具有極其重要的意義。

2 辯證思維在感染病學(xué)教學(xué)中的具體運(yùn)用

2.1 辯證思維的整體觀

由于機(jī)體各器官、組織等在病理生理方面相互影響，并且人體各部位具有良好的統(tǒng)一性和整體性，因此在診治病情的過(guò)程中是不可分割的。例如感染性發(fā)熱，局部腸道、泌尿道或肺部等局部器官的病原微生物通過(guò)局部損傷進(jìn)入血液中，能夠引起嚴(yán)重的敗血癥甚至膿毒血癥，造成全身各個(gè)器官的損傷。因此在考慮病情變化時(shí)要具有辯證思維的整體觀，將患者局部的病癥與整體病理生理變化相結(jié)合，達(dá)到兩者的統(tǒng)一，這樣才能更好地去分析和解決問(wèn)題。此外，也要將患者的病癥與其所處的環(huán)境視為一個(gè)整體，既要考慮自然因素、社會(huì)因素，也要考慮其個(gè)人因素在疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的作用。比如布氏桿菌病、流行性出血熱、艾滋病等疾病，患者的患病往往與其所處的自然環(huán)境（比如畜牧地區(qū)、野外作業(yè)地區(qū)、娛樂(lè)場(chǎng)所）、社會(huì)因素（性觀念的開(kāi)放）、個(gè)人因素（不良衛(wèi)生習(xí)慣、無(wú)保護(hù)意識(shí)）等具有重要的聯(lián)系。因此，在感染性疾病臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)過(guò)程中，要充分利用辯證思維的整體觀，才能對(duì)感染性疾病有更好的掌握。

2.2 辯證思維的動(dòng)態(tài)平衡觀

古希臘先哲赫拉克利特認(rèn)為：“萬(wàn)物都在運(yùn)動(dòng)，永恒的事物永恒地運(yùn)動(dòng)著，暫時(shí)的事物暫時(shí)地運(yùn)動(dòng)著?！眲?dòng)態(tài)平衡觀也是哲學(xué)辯證思維中重要的關(guān)鍵點(diǎn)[5]。按照唯物辯證法的觀點(diǎn)，動(dòng)態(tài)是永恒的，靜態(tài)是相對(duì)的，而且動(dòng)靜結(jié)合是不可分割的。在疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，也是相互促進(jìn)、相互制約的，同樣在感染性疾病的臨床實(shí)踐中，哲學(xué)思維的動(dòng)態(tài)平衡觀也得到很好的體現(xiàn)與運(yùn)用。如不明原因發(fā)熱，往往早期時(shí)所表現(xiàn)的臨床癥狀并不特異，與最終的疾病診斷往往出入較大。例如一個(gè)長(zhǎng)期發(fā)熱的患者，早期可能就是一個(gè)類感冒樣的臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、咳嗽、咽痛、乏力、肌肉酸痛等），其臨床癥狀并不特異，醫(yī)生往往會(huì)按照細(xì)菌或病毒性感染應(yīng)用抗感染藥物治療，病情可能會(huì)有所好轉(zhuǎn)，達(dá)到一個(gè)所謂的靜態(tài)平衡。但是隨著患者再次發(fā)熱（也就是動(dòng)態(tài)的病情演變），其最初的診斷應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的重視，有可能并非是簡(jiǎn)單的病毒或細(xì)菌感染，隨著一些相關(guān)檢查和化驗(yàn)的完善，最終其意想不到的疾?。赡苁茄合到y(tǒng)疾病、風(fēng)濕系統(tǒng)疾病甚至是淋巴瘤）浮出水面。因此，臨床醫(yī)生要掌握動(dòng)態(tài)平衡觀的辯證思維，才能夠?qū)颊叩膶?shí)際病癥進(jìn)行準(zhǔn)確辨別，從而制定有效的治療方案，以免延誤病情。

2.3 辯證思維的對(duì)立統(tǒng)一觀

馬克思在其唯物辯證法中曾指出：任何事物以及事物之間都包含著矛盾性，矛盾雙方既統(tǒng)一又對(duì)立，這種對(duì)立統(tǒng)一推動(dòng)著事物的運(yùn)動(dòng)、變化和發(fā)展[6]。在臨床醫(yī)學(xué)中同樣也存在著矛盾對(duì)立統(tǒng)一規(guī)律，如發(fā)熱性疾病，本身臨床癥狀已經(jīng)很重，尤其老年人存在嚴(yán)重的感染，但是其體溫并非一定升高甚至是低體溫，如果醫(yī)生單純只是從體溫上去判斷病情輕重，往往會(huì)導(dǎo)致對(duì)病情的誤判和誤診。而且白細(xì)胞增高按照醫(yī)學(xué)常識(shí)來(lái)分析，首先考慮是細(xì)菌性疾病，但是有些病毒感染也可以引起白細(xì)胞明顯增高，甚至血常規(guī)是類白血病樣改變，如臨床上流行性出血熱就是由漢坦病毒引起的傳染性疾病，然而其白細(xì)胞卻明顯增高，并非傳統(tǒng)的認(rèn)為病毒感染就是白細(xì)胞不高。相反白細(xì)胞降低，也并非一定就是細(xì)菌感染，如傷寒是一種由細(xì)菌即傷寒桿菌引起的傳染性疾病，然而其血常規(guī)卻顯示白細(xì)胞正常甚至明顯降低。因此臨床醫(yī)生在分析病情和化驗(yàn)檢查時(shí)，一定要考慮到這種對(duì)立統(tǒng)一觀點(diǎn)是存在于發(fā)熱性疾病中的。因此在臨床實(shí)踐中應(yīng)該避免片面的觀念，要辯證地去分析其中的可能。

3 辯證思維在感染病教學(xué)中應(yīng)用的可行性

在生命科學(xué)中，醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性最強(qiáng)的學(xué)科之一。如果教師加強(qiáng)辯證思維方法的學(xué)習(xí)，積極將辯證思維融入傳染病教學(xué)課堂中，一方面能夠抓住醫(yī)學(xué)生思維活躍和充滿好奇心的心理特點(diǎn)，另一方面又能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，學(xué)會(huì)利用辯證思維法去分析傳染病學(xué)中的問(wèn)題，這將有助于感染病學(xué)的學(xué)習(xí)。對(duì)于一名臨床醫(yī)學(xué)生而言，如何更好地把控疾病，詳細(xì)了解疾病的發(fā)病、經(jīng)過(guò)以及臨床結(jié)局等，并且能夠在病情出現(xiàn)變化之前進(jìn)行合理、有效干預(yù)，這對(duì)于臨床醫(yī)生實(shí)踐能力的培養(yǎng)是至關(guān)重要的。比如如何提高發(fā)熱待查的診斷水平，也是感染科臨床醫(yī)生面臨的一個(gè)巨大挑戰(zhàn)。不明原因發(fā)熱的診治過(guò)程中同樣蘊(yùn)藏著無(wú)數(shù)的哲學(xué)原理與因素，如何將整體觀、動(dòng)態(tài)觀以及對(duì)立統(tǒng)一觀等哲學(xué)思維運(yùn)用到其診治過(guò)程中，臨床醫(yī)學(xué)生除需要結(jié)合自己專業(yè)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)以外，還需要具備良好的辯證思維，這樣才能制定出全面合理的診療方案。

4 辯證思維在感染病教學(xué)中應(yīng)用存在的問(wèn)題及對(duì)策

醫(yī)學(xué)因其特殊性，目前更傾向于?？平逃?，對(duì)于醫(yī)學(xué)生而言沒(méi)有更多時(shí)間去廣泛涉獵，特別是對(duì)哲學(xué)思維的專業(yè)訓(xùn)練，從醫(yī)學(xué)生局限的思維方式來(lái)看并不利于其今后的全面發(fā)展。此外，感染病教學(xué)的授課教師其專業(yè)背景基本均為內(nèi)科學(xué)，僅僅對(duì)本專業(yè)領(lǐng)域的知識(shí)能夠做到熟練掌握，但對(duì)馬克思主義哲學(xué)缺少系統(tǒng)、深入的學(xué)習(xí)和研究，并且對(duì)感染病學(xué)教學(xué)中的辯證思維的理解存在一定的偏頗或認(rèn)識(shí)不足。因此，授課教師應(yīng)該注重提高自身的哲學(xué)素養(yǎng)，從辯證法的角度設(shè)計(jì)感染病學(xué)教學(xué)內(nèi)容，積極將辯證思維方法融入專業(yè)課程的教學(xué)中，加強(qiáng)學(xué)生辯證思維的培養(yǎng)。因此，教師需要不斷學(xué)習(xí)、不斷實(shí)踐，并逐漸形成科學(xué)的辯證思維方式，以期更好地開(kāi)展感染病教學(xué)，服務(wù)于學(xué)生，服務(wù)于臨床，服務(wù)于患者。

5 結(jié)語(yǔ)

辯證思維是人類思維發(fā)展的最高形態(tài)，為人們提供了一種全新的認(rèn)識(shí)客觀事物的思維方式以及解決問(wèn)題的有效途徑[7]。辯證思維在醫(yī)學(xué)的發(fā)展中起到了積極作用，在臨床教學(xué)中辯證思維能力的培養(yǎng)對(duì)于醫(yī)學(xué)生未來(lái)的成長(zhǎng)具有極其重要的作用[8-9]。因而作為一名教學(xué)醫(yī)院的教師，我們要使醫(yī)學(xué)生形成科學(xué)的辯證思維，以便有效提高住院醫(yī)師分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。