于化新，馬 丹，劉慧慧，劉旭東，王松楠，單德紅

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110847）

1 學(xué)習倦怠的概念及表現(xiàn)

“倦怠”是美國臨床心理學(xué)家Herbert Freudenberger在1974年首次提出的心理術(shù)語。研究顯示[1-3]，醫(yī)學(xué)生的學(xué)習倦怠現(xiàn)象在校期間非常普遍。學(xué)習倦怠是指學(xué)生對學(xué)習沒有興趣或缺乏動力卻又不得不為之時，就會感到厭倦、疲乏、沮喪和挫折，從而產(chǎn)生一系列不適當?shù)奶颖軐W(xué)習的行為[4]。學(xué)習倦怠的主要表現(xiàn)為情緒耗竭、去人格化和個人成就感低三方面[5]。情緒耗竭體現(xiàn)在生理耗竭和心理耗竭兩個方面，如極度的慢性疲勞、力不從心、喪失學(xué)習熱情、情緒波動大等；去人格化是指學(xué)生表現(xiàn)出對學(xué)習對象和環(huán)境采取冷漠及忽視的態(tài)度，刻意使自己與學(xué)習對象、周圍人群之間保持距離，疏遠家人，遠離老師和同學(xué)，自我封閉；個人成就感低表現(xiàn)為消極地評價自己，貶低自己學(xué)習的意義和價值或者面對無法完成學(xué)習任務(wù)時產(chǎn)生的學(xué)習能力上的低成就感。

2 醫(yī)學(xué)生生理學(xué)學(xué)習倦怠形成原因

2.1 生理學(xué)課程學(xué)習壓力大

學(xué)習壓力大是產(chǎn)生學(xué)習倦怠的主要原因之一[6]。對于大一的醫(yī)學(xué)生而言，生理學(xué)的學(xué)習壓力主要來源有：（1）生理學(xué)的內(nèi)容繁雜，知識點分散且重點難點多，教學(xué)學(xué)時少但進度快，對學(xué)生學(xué)習質(zhì)量要求高，導(dǎo)致學(xué)生對知識理解不透徹，學(xué)習愈來愈吃力，跟不上教師的進度；（2）生理學(xué)是研究生命活動規(guī)律的學(xué)科，屬于機能學(xué)，與醫(yī)學(xué)生之前學(xué)習的形態(tài)學(xué)科解剖學(xué)及組胚學(xué)課程明顯不同，其理論性強，需要縝密的邏輯思維能力，僅靠機械性識記是遠遠不夠的，生理學(xué)知識的掌握需要意義識記，即在理解的基礎(chǔ)上記憶，而大一學(xué)生的思維品質(zhì)、學(xué)習遷移能力、認知策略的不足都成為影響生理學(xué)學(xué)習效果的因素；（3）醫(yī)學(xué)生的生理學(xué)考試壓力大，一學(xué)期的生理學(xué)學(xué)習中要面臨生理學(xué)小測驗、期中考試及課程結(jié)業(yè)考試，且生理學(xué)在臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試中占據(jù)重要地位，對醫(yī)學(xué)生通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試至關(guān)重要。

2.2 醫(yī)學(xué)生的角色同一性未確立

埃里克森的社會心理發(fā)展理論認為，青年期（12～18歲）形成自我意識和自我角色同一感，實現(xiàn)同一性獲得。同一性獲得的大學(xué)生對自己的目標、情感、能力、價值觀等較為明確，具備較高的自主和自尊水平，具有較強的自我發(fā)展?jié)摿?，能以積極的心態(tài)面對成長中的各種問題及挫折，主動探索解決方法。在當今社會中，大學(xué)生未實現(xiàn)角色同一性而處于角色混亂的狀態(tài)非常普遍。角色混亂的學(xué)生缺乏目標與方向，無法正確認識自我，對個人的職業(yè)、價值觀、人際關(guān)系等方面的選擇未達到最后決斷性投入，總會處于焦慮、猶豫、迷茫和困惑之中，缺乏責任感、自尊心和自信心。生理學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的“基礎(chǔ)課之基礎(chǔ)”，在醫(yī)學(xué)課程體系及醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中具有舉足輕重的地位，醫(yī)學(xué)生對生理學(xué)理論知識的掌握程度將直接影響其臨床知識和技能的學(xué)習效果。但角色同一性未確立的醫(yī)學(xué)生無法正確認識生理學(xué)的重要性，學(xué)習目標不明確，在遇到困難時會退縮，甚至放棄目標，學(xué)習倦怠現(xiàn)象產(chǎn)生在所難免。

2.3 缺乏學(xué)習動機

學(xué)習動機是指人們維持并激勵自己向某一目標的學(xué)習行為的動力[7]。研究表明學(xué)習動機與學(xué)習倦怠呈顯著負相關(guān)[8]。造成醫(yī)學(xué)生生理學(xué)學(xué)習動機缺乏的原因主要有：（1）傳統(tǒng)的生理學(xué)教學(xué)僅僅是將大量枯燥乏味的理論知識強加于學(xué)生，忽視了思維能力培養(yǎng)，理論與實踐嚴重脫節(jié)，學(xué)生應(yīng)用知識解決問題能力不足，一旦遇到邏輯推理性的問題就會束手無策，造成學(xué)生自我效能感低下。（2）以教師為中心的灌輸式教學(xué)模式，未能體現(xiàn)學(xué)生的主體地位，無法充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習積極性，學(xué)生學(xué)習參與度不高。（3）學(xué)生面對學(xué)習壓力及挫折時不能正確歸因，有的學(xué)生將學(xué)習失敗歸結(jié)于“自己能力低”，貶低甚至否定自身的價值；有的學(xué)生將失敗原因都歸到自身因素之外，抱怨學(xué)習任務(wù)太重太難、運氣太差、教師的教學(xué)方法不好等。錯誤的歸因使他們不敢承認自己的不足及承擔責任，無法及時調(diào)整自己主觀態(tài)度與努力程度，繼而影響隨后的情緒、期望水平和學(xué)習動機。

3 小組合作學(xué)習在改善醫(yī)學(xué)生生理學(xué)學(xué)習倦怠中的應(yīng)用

小組合作學(xué)習模式是將學(xué)生按照“同組異質(zhì)，異組同質(zhì)”進行分組，在小組中通過師生之間、生生之間交流、溝通、合作、互助及責任分工共同完成任務(wù)。這種教學(xué)模式的特點是打破教師在傳統(tǒng)教學(xué)中的壟斷地位，將學(xué)生置于核心地位，有利于培養(yǎng)學(xué)生的自主性、合作能力及創(chuàng)新能力，對于改善醫(yī)學(xué)生生理學(xué)學(xué)習倦怠狀況發(fā)揮了顯著的作用。

3.1 優(yōu)化生理學(xué)學(xué)習策略

學(xué)習策略是有助于提高學(xué)習質(zhì)量、學(xué)習效率的規(guī)則、方法、技巧及調(diào)控方式的綜合，是學(xué)生會不會學(xué)習的標志。面對內(nèi)容抽象、難度大、理論性強且比較枯燥的生理學(xué)課程，相當多的學(xué)生將學(xué)習僅僅理解為機械性的記憶，在大腦中簡單復(fù)制粘貼，缺乏高效的學(xué)習策略對知識進行精細整理加工，學(xué)生也不會設(shè)置學(xué)習計劃及對自己的學(xué)習進行科學(xué)合理的監(jiān)控和調(diào)節(jié)，因此難以獲得理想的學(xué)業(yè)成績，增加了學(xué)習倦怠的可能性。在生理學(xué)教學(xué)中引入小組合作學(xué)習模式，利用小組合作學(xué)習的學(xué)習目標具有互相依賴性的特點，小組成員彼此需要同舟共濟，深切感受到別人成功的學(xué)習和自己成功的學(xué)習是同等重要，每位組員都要貢獻一己之力，只有發(fā)揮自己最大的學(xué)習潛能，才能讓大家共贏。例如，生理學(xué)消化和吸收章節(jié)的理論內(nèi)容較為繁雜但難度適中，教師會安排一周時間讓學(xué)生利用發(fā)布于移動教學(xué)平臺的PPT課件、在線測試及微課進行線上自學(xué)，之后進行考試，成績以小組為單位進行統(tǒng)計并最終納入形成性評價中。各組為了實現(xiàn)學(xué)習目標，在組間競爭中獲得勝利，學(xué)習策略使用水平高低不同的組內(nèi)成員通過溝通、交流、分享各自經(jīng)驗，學(xué)生逐漸掌握精細加工策略及組織策略，如思維導(dǎo)圖法、圖表法等。在學(xué)習過程中，小組成員共同制訂學(xué)習計劃，集中參加在線測試，統(tǒng)計分數(shù)并進行反思，總結(jié)學(xué)習策略的使用是否恰當并及時進行調(diào)整。實踐表明，小組合作學(xué)習能夠明顯優(yōu)化學(xué)生的學(xué)習策略，減輕學(xué)習壓力，高效高質(zhì)量地完成繁重的學(xué)習任務(wù)，減少了學(xué)習倦怠的發(fā)生。

3.2 激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習的動機

傳統(tǒng)的教學(xué)活動注重教師知識的傳輸和學(xué)生接收過程，忽視了良好思維習慣尤其是批判性思維能力的培養(yǎng)，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)要求醫(yī)務(wù)工作者能正確處理錯綜復(fù)雜臨床問題的基本要求相去甚遠。學(xué)生具備了批判性思維能力，才能夠顯著提升自主學(xué)習能力，激發(fā)學(xué)習動機。實踐表明，小組合作學(xué)習在培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維能力方面效果顯著。例如，學(xué)生課上學(xué)習紅細胞生理后，課后教師在移動教學(xué)平臺以作業(yè)形式發(fā)布小兒缺鐵性貧血的臨床資料，小組成員合作查閱資料，對臨床表現(xiàn)中的面色蒼白及肝脾淋巴結(jié)腫大、輔助檢查中紅細胞平均容積（MVC）及紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）指標的改變進行機制分析討論，探尋臨床診斷缺鐵性貧血首選、確診及最有意義的實驗室檢查，最后以小組為單位撰寫病例分析報告在網(wǎng)絡(luò)平臺提交，教師針對各組報告中存在的問題，通過網(wǎng)絡(luò)平臺的微信消息功能及時進行反饋及在線交流討論。通過開展基于病例討論的小組合作學(xué)習，學(xué)生在交流互動中不斷進行“思維碰撞”，發(fā)揮邏輯推理能力，對獲取的信息進行質(zhì)疑、篩選、判斷，最終經(jīng)過深思熟慮做出決策。在這個過程中，學(xué)生的思維會更加靈活，富于創(chuàng)造性；通過互動交流，思想也更加開放，能以公正的態(tài)度評價自我及他人，虛心接受建議及認識自身的不足；組員通過共同努力實現(xiàn)共同目標會使自信心及求知欲不斷增強，自我效能感及追求成功的成就動機大大提高。

3.3 培養(yǎng)學(xué)生的責任感

個人問責制是小組合作學(xué)習的要素之一，即每個小組成員都擔負展示學(xué)習成果的責任。常用的方法是對學(xué)生就其小組共同學(xué)習的生理學(xué)資料進行測驗或考試，或者小組成員分工合作完成一份生理學(xué)思維導(dǎo)圖、PPT或視頻等。教師對每個組員的表現(xiàn)進行評估并將結(jié)果反饋給小組和個人，首要目的是讓每位小組成員都能努力完成所分配的學(xué)習任務(wù)，承擔起應(yīng)該擔負的責任，認知到個人成績將會影響全組的成績，每位組員都要為全組的任務(wù)成敗負責任，全體組員都要盡全力才有可能實現(xiàn)學(xué)習目標。隨著合作學(xué)習的實施，學(xué)生承擔困難任務(wù)的意愿、朝著目標努力的動力和毅力、對小組的責任感逐漸增強，促進了醫(yī)學(xué)生角色同一性的建立，有效改善了學(xué)生的學(xué)習倦怠狀況。