王美蘭，黃曉紅，宮 飛

（萊陽衛(wèi)生學校，山東 萊陽 265200）

免疫學檢驗技術(shù)是醫(yī)學檢驗技術(shù)專業(yè)的核心課程，具有較強的理論性、實踐性和學科交叉性。近年來新技術(shù)、新手段不斷運用到臨床檢驗工作中，同時一些落后的免疫學檢驗技術(shù)或檢測項目逐漸被臨床淘汰。為深入了解免疫學檢驗崗位任務(wù)與課程內(nèi)容是否脫離，筆者于2019年暑假對本地區(qū)免疫學檢驗技術(shù)課程對應(yīng)的崗位工作任務(wù)進行了調(diào)查分析，對免疫學檢驗技術(shù)課程設(shè)置進行了思考。

1 內(nèi)容與方法

1.1 內(nèi)容

根據(jù)《免疫學檢驗技術(shù)》教材涉及的專業(yè)知識，結(jié)合國家衛(wèi)計委《醫(yī)療機構(gòu)臨床檢驗項目目錄》《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（4版）及執(zhí)業(yè)資格考試免疫學檢測項目和技術(shù)考點，整理出傳統(tǒng)經(jīng)典免疫學技術(shù)、免疫標記技術(shù)、腫瘤標志物、超敏反應(yīng)性標志、自身免疫性疾病、感染性疾病、免疫細胞計數(shù)和功能檢測七大類免疫學檢測項目，設(shè)計形成免疫學檢驗崗位工作任務(wù)調(diào)查分析表。

1.2 方法和對象

采取抽樣調(diào)查方法，從山東省煙臺市隨機抽取兩家三級醫(yī)院（其中三級甲等醫(yī)院1家、三級乙等醫(yī)院1家）、3家二級醫(yī)院（其中二級甲等醫(yī)院兩家、二級乙等醫(yī)院1家）、3家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的檢驗科和兩家第三方檢測中心，對其開展的臨床免疫學檢測項目及常用的免疫學檢驗技術(shù)進行調(diào)研。

2 結(jié)果

受檢測設(shè)備和檢測人員技術(shù)水平及醫(yī)院就診量的限制，三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院開展的臨床免疫學檢測項目及所用技術(shù)存在明顯差異。由于檢測試劑和方法更新升級，教材涉及的部分試劑醫(yī)院基本不用甚至臨床已經(jīng)停止使用。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，隨著人民生活水平的提高和健康意識的增強，第三方檢測獨立實驗室或體檢中心數(shù)量激增。第三方檢測中心由于設(shè)備先進，幾乎能檢測各級醫(yī)院由于設(shè)備受限或標本量少等原因不能檢測的項目，如腫瘤標志物，感染性疾病檢測，過敏原，激素，細胞因子，自身免疫性抗體，免疫細胞及亞群數(shù)量檢測，補體C3、C4和五類免疫球蛋白及輕鏈、重鏈等，在保障人群健康中發(fā)揮著愈來愈重要的作用。具體調(diào)研結(jié)果如下。

2.1 傳統(tǒng)經(jīng)典免疫學檢驗技術(shù)臨床應(yīng)用調(diào)研結(jié)果

傳統(tǒng)的凝集反應(yīng)和沉淀反應(yīng)，曾經(jīng)在疾病診斷方面發(fā)揮了重要作用。本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，免疫比濁法是臨床應(yīng)用最普遍的免疫學檢驗技術(shù)。過去普遍應(yīng)用的玻片凝集法鑒定血型現(xiàn)在漸被微柱凝膠法替代，膠乳凝集法檢測抗“O”抗體（ASO）、類風濕因子（RF），由于靈敏度較低，漸被免疫比濁法或化學發(fā)光法替代。間接凝集法臨床應(yīng)用最廣泛的是梅毒螺旋體抗體的檢測。冷凝集試驗、肥達反應(yīng)、外斐反應(yīng)主要在二級以上醫(yī)院開展，冷凝集試驗主要用于兒童肺炎支原體的診斷，臨床應(yīng)用頻率和陽性率均較高，但肥達反應(yīng)、外斐反應(yīng)陽性率較低。沉淀反應(yīng)中曾廣泛開展的環(huán)狀沉淀試驗、單向和雙向瓊脂擴散、火箭免疫電泳、對流免疫電泳和補體結(jié)合試驗等免疫學檢測項目和技術(shù)，由于檢測方法靈敏度較低、操作煩瑣、難以標準化、人為誤差較大等，各級醫(yī)院基本不用或已被淘汰。但免疫電泳和免疫固定電泳在三級醫(yī)院時有開展，可能與醫(yī)院設(shè)備、技術(shù)水平和病人需求量大有關(guān)。

2.2 腫瘤標志物檢測項目調(diào)研結(jié)果

近幾年隨著腫瘤的高發(fā)，腫瘤標志物檢測作為腫瘤疾病篩查的重要手段，在各級醫(yī)院都普遍開展，其中癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、糖鏈抗原（CA199、CA125、CA153、CA724等）、總前列腺特異性抗原（PSA）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）是普遍開展的檢測項目，在胃腸道腫瘤、肝癌、乳腺癌、卵巢癌、肺癌篩查方面發(fā)揮重要作用。

2.3 免疫標記技術(shù)臨床應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)研結(jié)果

免疫標記技術(shù)由于準確度高、特異性強和檢測標本的微量化在臨床檢驗工作中占有舉足輕重的地位，已被各級醫(yī)院廣泛采用。調(diào)查顯示，化學發(fā)光免疫測定、ELISA試驗、斑點金免疫層析試驗和滲濾試驗在各級醫(yī)院廣泛應(yīng)用，尤其是化學發(fā)光免疫測定由于靈敏度高，已成為二級、三級醫(yī)院定量檢測的主要技術(shù)。另外，斑點酶免疫滲濾試驗、生物素親和素酶免疫測定、時間分辨熒光免疫測定、熒光偏振免疫測定、免疫放射分析、放射免疫分析等免疫標記技術(shù)在臨床標本檢測中基本不用，可能與需要特殊檢測儀器設(shè)備和放射污染有關(guān)，逐漸被具有同樣高靈敏度的發(fā)光免疫技術(shù)所取代。

2.4 臨床感染性疾病調(diào)研情況分析

調(diào)研顯示，診療前四項（HBsAg、HIV抗體、梅毒螺旋體抗體、HCV抗體）、乙肝五項、肺炎支原體抗體是各級醫(yī)院常規(guī)開展的免疫學檢測項目，而優(yōu)生四項（TORCH試驗）檢測、呼吸道病原體五聯(lián)檢或九聯(lián)檢、結(jié)核桿菌抗體檢測、HAV抗體、HEV抗體、出血熱病毒抗體、幽門螺桿菌抗體除個別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢測其中一兩項外，主要在二級以上醫(yī)院開展，可能與醫(yī)院規(guī)模及就診人數(shù)有關(guān)。

2.5 臨床超敏反應(yīng)性疾病檢測項目調(diào)研結(jié)果

近幾年過敏性疾病對人類健康所造成的影響已成為全球普遍關(guān)注的問題。調(diào)查顯示，總IgE測定、血清過敏原特異性IgE測定、過敏原篩查是各級醫(yī)院普遍開展的項目。整體而言，二級醫(yī)院開展的過敏原檢測項目顯著少于三級醫(yī)院。目前我國有1.3億人正在飽受過敏性疾病的折磨，而基層醫(yī)院缺少醫(yī)療人才，技術(shù)、服務(wù)和管理落后，導致很多普通過敏性疾病被誤診。因此，加強過敏原檢測，對公眾乃至專業(yè)醫(yī)務(wù)人員進行超敏反應(yīng)知識普及，有著十分重要的現(xiàn)實意義。

2.6 自身免疫性疾病檢測項目調(diào)研結(jié)果

自身免疫性疾病是臨床上常見病種，調(diào)查顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院由于設(shè)備、就診人數(shù)較少等原因該項目基本不開展。同時三級醫(yī)院開展的項目應(yīng)用頻率明顯高于二級醫(yī)院，可能與醫(yī)院的就診人數(shù)和合理的科室劃分有關(guān)。其中抗核抗體（抗ANA）、抗核提取物抗體（抗ENA抗體）、抗單鏈DNA抗體（抗ssDNA）、抗雙鏈DNA抗體（抗dsDNA）、抗線粒體抗體（抗AMA）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）、抗組蛋白抗體（AKA）檢測是各級醫(yī)院開展相對較多的項目。調(diào)研還發(fā)現(xiàn)，第三方檢測中心由于設(shè)備和技術(shù)先進在自身免疫性疾病和腫瘤性疾病篩查方面發(fā)揮著越來越重要的作用，二級醫(yī)院及三級醫(yī)院部分檢測項目外送體檢中心較多。

2.7 免疫細胞計數(shù)和功能檢測調(diào)研結(jié)果

免疫細胞的數(shù)量和質(zhì)量是反映機體免疫功能的重要指標。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，二級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院基本不開展而三級醫(yī)院開展較多的項目主要有T淋巴細胞、B淋巴細胞和自然殺傷細胞的計數(shù)以及T淋巴細胞亞群（CD3、CD4、CD8）測定、單個核細胞分離等。另外，E花環(huán)試驗、淋巴細胞轉(zhuǎn)化試驗、NK細胞功能、吞噬細胞功能檢測各級醫(yī)院基本不用，可能與檢測方法操作煩瑣和難以標準化有關(guān)。

2.8 其他免疫檢測技術(shù)調(diào)研結(jié)果

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，免疫原制備、多克隆抗體制備、單克隆抗體制備各級醫(yī)院檢驗科都不再開展，可能與各類生物技術(shù)公司的興起有關(guān)。嗜異性凝集試驗、細胞因子測定、HLA-B27測定在二級以上醫(yī)院雖然開展，但是送第三方檢驗中心較多，更加明確了第三方檢驗中心在臨床疾病診斷中的地位和作用。

3 思考與啟發(fā)

免疫學檢驗技術(shù)是利用免疫學原理和方法來檢測機體免疫功能或診斷人體疾病的一門核心課程，以培養(yǎng)學生的感染性疾病免疫檢驗、腫瘤標志物檢驗、自身免疫性疾病檢驗、超敏反應(yīng)性疾病檢驗、免疫細胞及功能檢驗等職業(yè)崗位技能。隨著醫(yī)學新技術(shù)的運用，免疫檢驗技術(shù)趨向于微量化、自動化、快速化，已成為疾病診斷的重要輔助手段。通過調(diào)查，筆者對免疫學檢驗技術(shù)課程設(shè)置有以下思考。

3.1 結(jié)合臨床崗位需求調(diào)整教學內(nèi)容

本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，反向間接凝集試驗、環(huán)狀沉淀試驗、單向和雙向瓊脂擴散試驗、補體結(jié)合試驗、免疫復(fù)合物檢測、E花環(huán)試驗等教材上講授的內(nèi)容由于操作過程煩瑣、敏感性低、標準化程度低，目前臨床免疫檢測中基本不用或已經(jīng)淘汰，實驗課相關(guān)內(nèi)容應(yīng)該舍棄。

另外，單個核細胞的分離技術(shù)、免疫原的制備、單克隆及多克隆抗體的制備這些教材中要求掌握的免疫學檢驗技術(shù)，或者執(zhí)業(yè)資格考試大綱中提到的內(nèi)容，在臨床工作過程中已基本不使用，但筆者認為仍是學生必須掌握的重要內(nèi)容，有利于其對免疫學檢驗知識的理解和掌握。

調(diào)研結(jié)果啟示我們應(yīng)調(diào)整課程教學標準和實踐教學內(nèi)容，使得專業(yè)知識與職業(yè)要求、課程教學內(nèi)容與崗位工作任務(wù)、實踐訓練項目與臨床工作技能緊密銜接，同時及時了解檢驗行業(yè)新動態(tài)，以培養(yǎng)真正適應(yīng)臨床需要的應(yīng)用型專業(yè)人才。

3.2 開放實驗室，加強基本技能訓練

調(diào)研顯示，膠體金免疫層析試驗、酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA試驗）、免疫比濁法、化學發(fā)光免疫技術(shù)是目前各級醫(yī)院在臨床上應(yīng)用較為廣泛的免疫學檢驗技術(shù)，需要每個學生熟練操作。業(yè)余時間可以開放實驗室，要求學生反復(fù)練習，清楚每個檢測項目的實驗原理、基本操作步驟、影響因素和臨床意義。對于實驗室沒有的儀器，如免疫比濁儀、化學發(fā)光儀、熒光顯微鏡、流式細胞儀、酶標儀等，可以組織學生到醫(yī)院集中見習加以熟悉。見習醫(yī)院盡量選擇開設(shè)免疫檢測項目較多、檢測儀器設(shè)備先進、檢測方法多樣的三級醫(yī)院，確保學生進入實習崗位前能熟悉儀器的基本性能、基本操作，以快速適應(yīng)臨床檢驗工作。

3.3 充分利用現(xiàn)代信息化手段豐富教學資源

由于各級醫(yī)療機構(gòu)開展的免疫學檢測項目、采用的免疫學檢驗技術(shù)、應(yīng)用的檢測設(shè)備差異很大，為了在較短時間內(nèi)提升學生職業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)技能，教師要改變傳統(tǒng)授課模式，充分利用信息化手段，建立圖片素材、考試題庫、參考資料等內(nèi)容豐富的數(shù)字化課程教學資源庫，采取線上線下混合式教學模式，將免疫學檢驗課程知識點通過錄像、動畫、視頻、課件等直觀呈現(xiàn)給學生，拓展學生學習空間，豐富專業(yè)知識。

總之，基于臨床崗位調(diào)研結(jié)果設(shè)置免疫學檢驗技術(shù)課程，讓理論學習與臨床實踐緊密結(jié)合，有利于提高學生學習興趣，增強職業(yè)責任感，為今后獨立開展工作奠定良好基礎(chǔ)。