姜楠楠， 向莉

嚴(yán)重過敏反應(yīng)是速發(fā)的，可累及全身多系統(tǒng)并危及生命的過敏反應(yīng)[1]。嬰幼兒(一般指0～3歲)是嚴(yán)重過敏反應(yīng)的高危人群之一[2]。目前無明確流行病學(xué)數(shù)據(jù)，但來自美國(guó)[3]、歐洲[4]、澳大利亞[5]、韓國(guó)[6]、中國(guó)香港[7]基于急診和住院患者數(shù)據(jù)研究提示年幼兒因嚴(yán)重過敏反應(yīng)急診就診率和住院率逐年升高，尤其是食物誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)。嬰幼兒嚴(yán)重過敏反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床實(shí)踐中仍采用2006年美國(guó)國(guó)立變態(tài)反應(yīng)和感染性疾病研究所與食物過敏及嚴(yán)重過敏反應(yīng)聯(lián)盟(National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network，NIAID/FAAN)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，因年齡相關(guān)特點(diǎn)，嬰幼兒與年長(zhǎng)兒及成人在誘因、臨床表現(xiàn)存在差異，2019年Greenhawt等[9]對(duì)嬰幼兒(0～2歲)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的識(shí)別、診斷和管理發(fā)表了專家共識(shí)，提出雖然2006年NIAID/FAAN診斷標(biāo)準(zhǔn)適用于嬰幼兒人群，但仍需建立針對(duì)此年齡段的診療指南。國(guó)內(nèi)對(duì)嬰幼兒嚴(yán)重過敏反應(yīng)的臨床研究較少，相對(duì)于年長(zhǎng)兒與青少年，嬰幼兒因不能描述癥狀，嚴(yán)重過敏反應(yīng)的早期征象/癥狀在該群體更難識(shí)別，因此臨床可能存在診斷和治療不足問題，本研究通過對(duì)69例共計(jì)101次嬰幼兒嚴(yán)重過敏反應(yīng)的誘因、臨床特征及急性期治療的相關(guān)臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，旨在了解嬰幼兒嚴(yán)重過敏反應(yīng)臨床診療和管理現(xiàn)況，為制定提升該臨床重癥病例的診療能力的方案奠定基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

對(duì)2014年1月至2020年6月由北京兒童醫(yī)院過敏反應(yīng)科?？漆t(yī)師診斷的包含有以下字段：“嚴(yán)重過敏反應(yīng)”、“過敏性休克”、“食物過敏”，且發(fā)病年齡在0～3歲病例進(jìn)行臨床數(shù)據(jù)分析研究。收集患兒臨床資料、總結(jié)和分析一般資料、病史、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。根據(jù)2006年美國(guó)NIAID/FAAN制訂的嚴(yán)重過敏反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，69例患兒納入本研究(圖1)。

1.2 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)重程度分級(jí)

嚴(yán)重過敏反應(yīng)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2006年美國(guó)NIAID/FAAN建立的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]及近期WAO修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。符合下列4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的1項(xiàng)：(1)接觸可疑變應(yīng)原后(如食物、藥物或昆蟲叮咬)立即出現(xiàn)下列癥狀中的2項(xiàng)及以上：皮膚黏膜癥狀(如全身風(fēng)團(tuán)、瘙癢、唇-舌-上顎腫脹等)；呼吸系統(tǒng)癥狀和體征(如氣短、喘息、咳嗽、喘鳴及低氧血癥等)；血壓下降或相關(guān)癥狀(如低血壓、暈厥、意識(shí)喪失等)；持續(xù)胃腸道系統(tǒng)癥狀(如痙攣性腹痛、嘔吐)。(2)接觸已知變應(yīng)原后出現(xiàn)以上類似癥狀。(3)接觸已知變應(yīng)原后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)出現(xiàn)血壓降低：收縮壓低于年齡正常值或較基礎(chǔ)值下降>30%(低收縮壓定義：1月齡～1歲，小于70 mmHg；1～3歲，小于[70 mmHg+(2×年齡)]。(4)暴露已知或可疑的變應(yīng)原后急性發(fā)作的嚴(yán)重支氣管痙攣/喉部癥狀，伴或不伴其他系統(tǒng)癥狀。

圖 1 檢索流程圖

根據(jù)臨床癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，并發(fā)低氧血癥(發(fā)紺或血氧飽和度低于92%)、低血壓、暈厥、意識(shí)模糊/意識(shí)喪失和尿便失禁視為重度反應(yīng)[11]。

1.3 誘因確定方法

“食物” 誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)根據(jù)進(jìn)食可疑食物后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)病史，結(jié)合血清sIgE(Phadia 250 Detection System, Immuno CAP, Sweden)血清sIgE水平≥0.35 kUA/L視為陽(yáng)性。 “藥物” 誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)根據(jù)明確的病史進(jìn)行診斷。由于口服激發(fā)試驗(yàn)存在誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，本研究納入的所有病例均未進(jìn)行食物過敏原或藥物過敏原激發(fā)試驗(yàn)。基于2001年Sampson[12]基于雙盲安慰劑對(duì)照的口服激發(fā)試驗(yàn)(DBPCFC)得出的食物sIgE診斷臨界點(diǎn)進(jìn)行分組，具體為牛奶sIgE 5 kUA/L，雞蛋sIgE 2 kUA/L，小麥 26 kUA/L。

1.4 臨床觀察指標(biāo)

人口學(xué)資料、歷次發(fā)作的臨床表現(xiàn)、可疑誘因、食物誘因sIgE水平、急性期處理情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 25.0，定性指標(biāo)以頻數(shù)和百分率進(jìn)行描述，定量指標(biāo)以均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)及范圍描述。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入69例0～3歲嬰幼兒，其中男性占65%(45/69)。72%(50/69)患兒無既往食物過敏史，首次發(fā)作即為嚴(yán)重過敏反應(yīng)。按照首次發(fā)作年齡分為3組，74% (51/69) 首次發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)的年齡段在≤1歲，74%(51/69)患兒并發(fā)至少一種過敏性疾病，68%(47/69)患兒存在多重食物致敏，33%(23/69)患兒就診前發(fā)生過≥2次的嚴(yán)重過敏反應(yīng)(表1)。

表1 69例0～3歲嬰幼兒一般資料Table 1 General characteristics of 69 infant cases

2.2 誘因分析

101次嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)作誘因根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及sIgE結(jié)果，發(fā)作誘因均可以明確。其中96%(97/101)由食物誘發(fā)，4%(4/101)為藥物誘發(fā)(表2)。根據(jù)發(fā)病年齡分為3個(gè)年齡段，其中71%(72/101)發(fā)生在≤1歲年齡段。

表2 101次嚴(yán)重過敏反應(yīng)誘因分析Table 2 Triggers of 101 infancy anaphylaxis

2.2.1 常見致敏食物及不同年齡段致敏食物

由食物誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)97例次，總體來講，最常見的致敏食物為牛奶及奶制品(38%，38/101)、其次為小麥(25%，25/101)，雞蛋(20%，20/101)，堅(jiān)果(4%，4/101)；≤1歲常見致敏食物分別為牛奶及奶制品(38%，27/72)、其次為小麥(32%，23/72)，雞蛋(22%，16/72)；1～2歲常見的致敏食物為牛奶(25%，4/16)、雞蛋(25%，4/16)、小麥(13%，2/16)、堅(jiān)果(13%，2/16)；≥2歲常見的致敏食物為牛奶(54%，7/13)、堅(jiān)果(15%，2/13)，大豆(8%，1/13)。

97例次食物誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)中，經(jīng)口進(jìn)食(95%，92/97)是最常見的致敏途徑，4%由皮膚接觸誘發(fā)，1%由呼吸道吸入誘發(fā)。

2.2.2 總IgE及食物特異性IgE水平

85%患兒進(jìn)行了血清過敏原sIgE檢測(cè)，總IgE水平為(514±649)kUA/L，中位數(shù)為237(0～2 594)kUA/L。牛奶sIgE水平為(33±40)kUA/L,中位數(shù)為9.02(0.45～100)kUA/L，sIgE<5 kUA/L患兒占37%(7/19)，sIgE≥5 kUA/L為63%(12/19)；雞蛋sIgE水平為(13±21)kUA/L，中位數(shù)為7(0.18～96.1)kUA/L，sIgE<2 kUA/L患兒占16%(3/19)，sIgE≥2 kUA/L為84%(16/19)；小麥sIgE水平為(74±38)kUA/L，中位數(shù)為100(3.31～100)kUA/L，sIgE<26 kUA/L患兒為19%(3/16)，sIgE≥26 kUA/L為81%(13/16)(圖2)。

圖 2 總IgE及牛奶、小麥、雞蛋sIgE水平

2.2.3 藥物誘因

4次由藥物誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)中，其中1次由接種百白破疫苗+脊髓灰質(zhì)炎疫苗誘發(fā)，1次由接種百白破疫苗誘發(fā)，1次由接種A群C群腦膜炎球菌多糖疫苗誘發(fā)，1次由口服乳酸菌素片誘發(fā)，均發(fā)生于重度牛奶過敏的患兒(表3)。

表3 藥物誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的臨床特征 Table 3 Clinical characteristics of drug induced anaphylaxis

2.3 臨床表現(xiàn)/體征

101次嚴(yán)重過敏反應(yīng)最常見的受累器官為皮膚黏膜(89%)，其中皮疹(68%)及血管神經(jīng)性水腫(30%)是最常見的皮膚表現(xiàn)。69%存在呼吸系統(tǒng)癥狀，其中以憋氣/呼吸困難(44%)最為常見，其次為咳嗽(19%)、喘息(17%)；胃腸道癥狀、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀所占比例分別為24%、5%、9%(表4)。根據(jù)嚴(yán)重程度分級(jí)，89%(90/101)表現(xiàn)為輕中度癥狀，11%(11/101)為重度反應(yīng)。

表4 101次嬰幼兒嚴(yán)重過敏反應(yīng)臨床癥狀Table 4 Symptoms of 101 infancy anaphylaxis

2.4 反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重過敏反應(yīng)

33%(23/69)患兒就診前發(fā)作≥2次嚴(yán)重過敏反應(yīng)，43%(10/23)嚴(yán)重過敏反應(yīng)反復(fù)發(fā)作由同一誘因誘發(fā)。

2.5 急性期處理

101次嚴(yán)重過敏反應(yīng)中，8次病歷中無治療記錄。在有記錄的93次反應(yīng)中，31次(33%，31/93)居家處理，其中14次自行緩解，16次自行口服抗組胺藥物緩解。55次(58%)急診治療，在55次選擇急診治療的嚴(yán)重過敏反應(yīng)中，僅有8%(7/93)應(yīng)用了腎上腺素，最常用的為糖皮質(zhì)激素(35/55)，其次為抗組胺藥物(18/55)。3次(3%, 3/93)住院治療，2次(2%, 2/93)收入重癥監(jiān)護(hù)室治療。

3 討論

嬰幼兒是嚴(yán)重過敏反應(yīng)的高危人群之一，因嚴(yán)重過敏反應(yīng)的急診就診率和住院率逐年升高。近期發(fā)表的美國(guó)一項(xiàng)基于急診數(shù)據(jù)顯示，2008-2016年因嚴(yán)重過敏反應(yīng)急診就診的兒童增加了3.2倍，其中0～5歲增速最快[3]。 澳大利亞的一項(xiàng)基于住院患者的研究顯示0～4歲因嚴(yán)重過敏反應(yīng)住院率最高，2005至2012年增長(zhǎng)了1.4倍[5]。韓國(guó)的一項(xiàng)基于人群的研究提示，2010至2014年嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)病率增長(zhǎng)了1.7倍，0～2歲增速最快[6]。 既往多項(xiàng)研究已顯示嬰幼兒與年長(zhǎng)兒在誘因、臨床特點(diǎn)等方面存在差異。國(guó)內(nèi)對(duì)嬰幼兒嚴(yán)重過敏反應(yīng)的臨床研究較少，以“嬰幼兒”和“嚴(yán)重過敏反應(yīng)或過敏性休克”作為檢索詞，在“中國(guó)知網(wǎng)”、“萬方數(shù)據(jù)庫(kù)”及“維普數(shù)據(jù)庫(kù)”聯(lián)合檢索中文文獻(xiàn)，僅檢索到4例由藥物誘發(fā)的嬰幼兒嚴(yán)重過敏反應(yīng)的個(gè)案報(bào)道。我國(guó)一項(xiàng)納入907例嚴(yán)重過敏反應(yīng)的回顧性研究中，僅包括21例嬰幼兒病例[13]。本研究分析總結(jié)就診于北京兒童醫(yī)院過敏反應(yīng)門診69例共計(jì)101次嬰幼兒嚴(yán)重過敏反應(yīng)的臨床特征。

本研究納入的69例嬰幼兒中，僅有49%的患兒?？凭驮\后診斷為嚴(yán)重過敏反應(yīng)，51%就診時(shí)診斷為食物過敏，而未診斷為嚴(yán)重過敏反應(yīng)，病史回顧考慮符合其診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。一項(xiàng)對(duì)7 822名Medscape用戶的線上調(diào)查問卷顯示，僅有49%的醫(yī)生可正確識(shí)別診斷食物誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)[14]，由此說明在臨床實(shí)踐中存在診斷不足的問題。

盡管食物過敏史是嚴(yán)重過敏反應(yīng)的危險(xiǎn)因素之一，但納入本組的72%患兒發(fā)病前無食物過敏史，首次發(fā)作即為嚴(yán)重過敏反應(yīng)，Ratnarajah等[15]近期發(fā)表的研究提示約1/4兒童食物過敏首次發(fā)作即為嚴(yán)重過敏反應(yīng)，提示其發(fā)生是不能預(yù)測(cè)的(unpredictable)。本研究納入最早發(fā)病年齡為2月齡，為首次進(jìn)食配方奶誘發(fā)，文獻(xiàn)報(bào)道新生兒期亦可發(fā)病[16-18]，因此臨床醫(yī)生和家長(zhǎng)均應(yīng)警惕嬰兒期甚至是新生兒期即使既往無食物過敏的病史，也有發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是進(jìn)食高風(fēng)險(xiǎn)食物后。直接經(jīng)口進(jìn)食或間接經(jīng)乳汁攝入的食物是誘發(fā)嬰幼兒嚴(yán)重過敏反應(yīng)最常見的誘因[19]，本研究96%嚴(yán)重過敏反應(yīng)由食物誘發(fā)，其中牛奶、小麥、雞蛋是嬰幼兒嚴(yán)重過敏反應(yīng)的三大主要誘因，83%嚴(yán)重過敏反應(yīng)由上述三種食物引起。食物誘因在不同年齡段及不同地域存在差異，歐洲和美國(guó)嬰幼兒期常見的牛奶、雞蛋、花生/堅(jiān)果、小麥誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)少見[16,20]。而在亞洲國(guó)家，韓國(guó)一項(xiàng)多中心0～2歲嚴(yán)重過敏反應(yīng)研究示牛奶為最常見的誘因(41.8%)，其次為雞蛋(21.9%)、核桃(8.3%)、小麥(7.7%)、花生(4.7%)[21]，日本90% 0～1歲食物過敏由雞蛋(62.1%)、牛奶(20.1%)、小麥(7.1%)誘發(fā)[22]。 中國(guó)的一項(xiàng)1 952次嚴(yán)重過敏反應(yīng)回顧研究提示，0～3歲最常見的食物誘因?yàn)榕Ｄ?62%)，小麥?zhǔn)乔嗌倌昙俺扇俗畛Ｒ姷恼T因[13]。食物誘因在不同地域的差異可能與當(dāng)?shù)仫嬍沉?xí)慣相關(guān)。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患兒添加上述食物時(shí)需少量逐漸添加，應(yīng)教育家長(zhǎng)及看護(hù)者早期識(shí)別過敏癥狀，制定嚴(yán)重過敏反應(yīng)急救方案?；ㄉ^敏早期干預(yù)研究(learning early about peanut allergy,LEAP)、食物耐受研究(enquiring about tolerance study,EAT)等均提示即使對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)嬰幼兒(重度濕疹和/或雞蛋過敏)4～6月齡起添加花生可降低花生過敏風(fēng)險(xiǎn)，2017年美國(guó)NIAID基于此進(jìn)一步完善了食物過敏的指南，強(qiáng)調(diào)早期花生攝入可做為花生過敏的初級(jí)預(yù)防，但因此帶來的嬰幼兒嚴(yán)重過敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)得到重視[23-25]。

嚴(yán)重過敏反應(yīng)的免疫機(jī)制以IgE介導(dǎo)速發(fā)I型過敏反應(yīng)多見，收集本組病例的特異性IgE測(cè)定結(jié)果數(shù)據(jù)，并采用常見嬰幼兒食物sIgE 95%陽(yáng)性預(yù)計(jì)值進(jìn)行分組，即牛奶sIgE大于5 kUA/L，雞蛋sIgE大于2 kUA/L，小麥sIgE目前無適用于嬰幼兒的診斷臨界值，大于26 kUA/L提示小麥過敏[12]。本研究中37%牛奶過敏嬰幼兒牛奶sIgE水平低于5 kUA/L，19%小麥過敏患兒小麥sIgE低于26 kUA/L，16%雞蛋過敏嬰幼兒雞蛋sIgE水平低于2 kUA/L。韓國(guó)近期的一項(xiàng)研究提示在0～2歲嚴(yán)重過敏反應(yīng)的嬰幼兒中，50%以牛奶為誘因的嚴(yán)重過敏反應(yīng)牛奶sIgE低于5 kUA/L，8.2%雞蛋誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)雞蛋sIgE低于2 kUA/L[21]。 Ta等[26]對(duì)24例多重過敏食物過敏的患者進(jìn)行了9種可疑食物變應(yīng)原(包括牛奶、雞蛋、花生、多種堅(jiān)果)口服激發(fā)試驗(yàn)，研究發(fā)現(xiàn)食物sIgE水平與口服激發(fā)試驗(yàn)的嚴(yán)重程度并不相關(guān)。就花生過敏而言，3例花生sIgE<0.35 kUA/L，雙盲安慰劑對(duì)照口服激發(fā)試驗(yàn)(DBPCFC)sIgE> 15 kU/L(95% PPV)中，僅有48%DBPCFC陽(yáng)性。提示低水平sIgE仍具有臨床診斷價(jià)值，sIgE≥15 kUA/L具有較高的特異性而敏感性較差。Reier-Nilsen等[27]納入96例經(jīng)DBPCFC證實(shí)的花生誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)兒童，花生sIgE水平最低值為0.6 kUA/L，相對(duì)于花生sIgE，花生主要致敏組分Arah2 sIgE水平在預(yù)測(cè)花生誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)中預(yù)測(cè)價(jià)值更大。提示食物sIgE水平并不能預(yù)測(cè)過敏反應(yīng)的嚴(yán)重程度，某些變應(yīng)原組分sIgE可預(yù)測(cè)嚴(yán)重過敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。低水平sIgE在嬰幼兒期應(yīng)予以關(guān)注的相關(guān)證據(jù)提示，嬰幼兒期低水平IgE(0.1～0.34 kUA/L)，尤其是雞蛋、牛奶的低水平致敏可增加1歲以內(nèi)濕疹患病風(fēng)險(xiǎn)及5歲時(shí)氣傳過敏原致敏風(fēng)險(xiǎn)[28]。

本研究4次嚴(yán)重過敏反應(yīng)為藥物誘發(fā)，發(fā)生在3例重度牛奶蛋白過敏患兒，其中2例牛奶sIgE>100 kUA/L，最小發(fā)病年齡為3月齡。其中2次發(fā)生在接種百白破疫苗，1次發(fā)生在接種脊髓灰質(zhì)炎疫苗后， 重度牛奶蛋白過敏患兒接種百白破疫苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗誘發(fā)嚴(yán)重反應(yīng)均有文獻(xiàn)報(bào)道，可能與疫苗中含有微量的牛奶蛋白成分相關(guān)[29-30]。本研究中納入1次嚴(yán)重過敏反應(yīng)由A群C群腦膜炎球菌多糖疫苗誘發(fā)，該疫苗中存在少量乳糖作為輔料，乳糖是從牛奶中提取出來的糖類，在罕見情況下，乳糖可被牛奶蛋白污染，進(jìn)而在重度牛奶蛋白過敏的患兒中產(chǎn)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)。乳糖作為輔料還添加在甲潑尼龍注射液、干粉吸入劑中，均有在牛奶蛋白過敏患者中誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的報(bào)道[31-32]。本研究中1例患兒由口服乳酸菌素片誘發(fā)了嚴(yán)重過敏反應(yīng)，乳酸菌素是嗜酸乳桿菌利用脫脂奶粉和白砂糖發(fā)酵后制備而成，其中可能含有牛奶蛋白成分[33]。但目前乳酸菌素片過敏以及是否與牛奶蛋白過敏存在相關(guān)性尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。因此對(duì)于已知有牛奶蛋白嚴(yán)重過敏的嬰幼兒，混入藥物中的微量牛奶蛋白成分可能成為誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的真實(shí)病因。

嬰幼兒嚴(yán)重過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，從受累器官來看，最常見累及的是皮膚黏膜系統(tǒng)(89%)，其次為呼吸系統(tǒng)(69%)、胃腸道(24%)、心血管系統(tǒng)受累(5%)。與年長(zhǎng)兒及成人相比，心血管系統(tǒng)癥狀在低齡兒童少見[16,21]。一方面是由于心血管癥狀在嬰幼兒群體更難識(shí)別，另一方面在此年齡段準(zhǔn)確評(píng)估血壓及心血管改變較為困難。本研究中9%嚴(yán)重過敏反應(yīng)存在非特異性的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如煩躁、嗜睡、精神反應(yīng)弱，因嬰幼兒年齡特異性，非特異性中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，比如停止玩耍、過度依賴成人陪伴、持續(xù)哭鬧以及嗜睡是常見的嬰幼兒嚴(yán)重過敏反應(yīng)的早期表現(xiàn)[19]。就臨床表現(xiàn)而言，最常見的臨床癥狀為皮疹、憋氣/呼吸困難，嘔吐。在堅(jiān)果相關(guān)研究HealthNut中，因口服激發(fā)試驗(yàn)誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的嬰幼兒，皮疹、嘔吐、血管神經(jīng)性水腫為最常見的臨床表現(xiàn)[34]。與年長(zhǎng)兒相比，嬰幼兒嘔吐更為常見[16,35]，在某些情況下，持續(xù)性嘔吐可能是唯一表現(xiàn)[19]。本組病例臨床分析中納入1例5月齡患兒進(jìn)食小麥后出現(xiàn)喉頭水腫、呼吸困難，首次發(fā)作被誤診為氣道異物，反復(fù)發(fā)作3次后確診為小麥誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)。這一病例表現(xiàn)出以嚴(yán)重呼吸道癥狀為唯一受累系統(tǒng)的情形，未伴發(fā)皮膚黏膜等系統(tǒng)過敏癥狀。2006年美國(guó)NIAID/FAAN制定的嚴(yán)重過敏反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，是接觸可疑/已知變應(yīng)原后數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)累及2個(gè)及以上系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)[1]，但有時(shí)嚴(yán)重過敏反應(yīng)僅表現(xiàn)為單一系統(tǒng)受累，一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究顯示31%患者僅表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)癥狀，14%患者僅表現(xiàn)為心血管系統(tǒng)癥狀，且在致死性的過敏性休克中，以單一系統(tǒng)受累表現(xiàn)的患者并不少見，可由食物或其他誘因所致。近期WAO制定的新的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，將暴露已知變應(yīng)原后出現(xiàn)的以嚴(yán)重呼吸道癥狀為唯一受累系統(tǒng)的情形作為嚴(yán)重過敏反應(yīng)的癥狀[10]。這一標(biāo)準(zhǔn)的更新有利于嬰幼兒嚴(yán)重過敏反應(yīng)的早期識(shí)別診斷。

不管在任何年齡段，肌注腎上腺素為一線治療，延遲使用腎上腺素是不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素，包括致死率[36-37]。相對(duì)于年長(zhǎng)兒，嬰幼兒嚴(yán)重過敏反應(yīng)癥狀的早期識(shí)別和準(zhǔn)確診斷評(píng)估更難，因此可能面臨延遲使用腎上腺素帶來的風(fēng)險(xiǎn)(如發(fā)生重癥反應(yīng)、需要住院或重癥監(jiān)護(hù)治療、致死風(fēng)險(xiǎn))[38]。本研究中58%嚴(yán)重過敏反應(yīng)選擇急診治療，僅有8%使用腎上腺素，即在10次重癥反應(yīng)中只有1次急診使用了腎上腺素治療。近期發(fā)表的一項(xiàng)基于中國(guó)819例嚴(yán)重過敏反應(yīng)的數(shù)據(jù)顯示僅有14.5%嚴(yán)重過敏反應(yīng)使用腎上腺素作為一線治療，89.4%兒童單次給予腎上腺素劑量偏高(>0.3 mg)，兒童僅有13.7% 腎上腺素通過肌注途徑給予[39]。中國(guó)一項(xiàng)納入兒童和成人病例的嚴(yán)重過敏反應(yīng)中，僅有25%應(yīng)用腎上腺素，提示我國(guó)醫(yī)師對(duì)腎上腺素的一線治療認(rèn)知不足[13]。 韓國(guó)0～2歲嬰幼兒急診46.8%使用了腎上腺素。歐洲國(guó)家登記數(shù)據(jù)顯示，2011至2014年就診于急診的青少年嚴(yán)重過敏反應(yīng)腎上腺素的使用率從12%上升至25%[40]，澳大利亞的一項(xiàng)研究中39.3%兒童嚴(yán)重過敏反應(yīng)使用腎上腺素治療[41]。美國(guó)的研究提示，嚴(yán)重過敏反應(yīng)患者腎上腺素使用呈升高趨勢(shì)(2002年 40%，2006年59%)。本研究顯示糖皮質(zhì)激素是急診最常用的藥物，抗組胺藥物是居家治療最常用藥物，也是急診治療中繼糖皮質(zhì)激素第二常用的藥物。雖抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素常作為二線治療藥物，在嚴(yán)重過敏反應(yīng)治療中的作用仍存在爭(zhēng)議。在2020年AAAAI/ACAAI嚴(yán)重過敏反應(yīng)基于循證分析實(shí)踐參數(shù)更新中提出抗組胺藥物和/或糖皮質(zhì)激素不能預(yù)防雙相休克，但或可作為嚴(yán)重過敏反應(yīng)二線治療藥物，可作為某些化療方案、快速變應(yīng)原特異性免疫治療的預(yù)防用藥[42]。

本研究不足之處是本研究是一項(xiàng)回顧性研究，可能存在報(bào)告偏倚，此外由于食物激發(fā)試驗(yàn)在嚴(yán)重過敏反應(yīng)患兒中實(shí)施存在潛在風(fēng)險(xiǎn)，本研究中的誘因均未由激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)。

綜上，嬰幼兒嚴(yán)重過敏反應(yīng)目前存在診斷和治療不足問題，因年齡特殊性，臨床表現(xiàn)及早期癥狀更難識(shí)別，因此此年齡段的診斷和治療仍存在較大挑戰(zhàn)。牛奶、小麥、雞蛋是最常見的致敏食物，對(duì)于重癥食物過敏的患兒，疫苗或藥物中含有的少量食物過敏原成分也有可能誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)。食物sIgE水平與臨床嚴(yán)重過敏反應(yīng)的癥狀不平行，低水平的sIgE也可誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生。腎上腺素仍為治療的基石，嬰幼兒無使用腎上腺素禁忌證。嬰幼兒食物過敏應(yīng)早期診斷以預(yù)防反復(fù)發(fā)作。