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        經(jīng)方治療次全大腸切除術(shù)后致頑固性腹脹泄瀉1例

        2020-12-29 06:24:46顧文忠黃海軍
        實(shí)用中醫(yī)藥雜志 2020年10期
        關(guān)鍵詞:利水滲濕大腹皮浮腫

        顧文忠,黃海軍

        (1.上海市復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院,上海 201399;2.上海市浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,上海 201299)

        筆者用經(jīng)方治療各種常見(jiàn)病、多發(fā)病和疑難病臨床療效較好,舉例如下。

        胡某,女,33歲,2019年11月6日就診。2008年3月初在河南省某市計(jì)生站行絕育結(jié)扎術(shù)后腹脹嚴(yán)重,伴惡心嘔吐不止,遂于4月初入住某人民醫(yī)院,診為“不完全性腸梗阻”,予營(yíng)養(yǎng)支持等內(nèi)科保守治療,但大便仍不暢,每5~6日甚至8~10日排1次,離不開(kāi)開(kāi)塞露。遂于5月初轉(zhuǎn)住河南某學(xué)院一附院,診為腸梗阻,行剖腹探查術(shù),發(fā)現(xiàn)輕度粘連,無(wú)明顯梗阻性病變,考慮慢性便秘(慢性傳輸障礙性便秘?),術(shù)后仍有腹脹,難排便。遂于12月初轉(zhuǎn)入河南省某腫瘤醫(yī)院,診為頑固性便秘,行次全大腸切除術(shù),術(shù)后仍有腹脹,并泄瀉不止,每日泄瀉20多次,全為水樣便。服用多種西藥及中成藥無(wú)效。現(xiàn)全身浮腫,面色萎黃,神疲乏力,顏面及四肢腫甚,腰膝酸軟,畏寒肢冷,惡心欲嘔,噯氣反酸,食欲不振,脘腹脹滿疼痛,不排矢氣,每日泄瀉20余次、水樣便、有時(shí)夾雜黏液,小便量少,舌質(zhì)淡胖邊有齒印、苔白厚膩,脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷為頑固性腹脹泄瀉(次全大腸切除術(shù)后遺癥)。中醫(yī)辨證為脾腎陽(yáng)虛,水濕內(nèi)停。治以溫腎暖脾,利水滲濕。方用五苓散合黃芪建中湯、吳茱萸湯、旋覆代赭湯、厚樸加生姜半夏甘草人參湯加減。桂枝6g,茯苓20g,豬苓20g,澤瀉20g,炒白術(shù)20g,黃連3g,吳茱萸9g,旋覆花10g(包),代赭石15g,黃芪30g,黨參20g,木香15g,香附15g,枳實(shí)15g,厚樸15g,川楝子12g,延胡索30g,山藥20g,白扁豆20g,煅瓦楞子20g,炙甘草10g,大棗15g。7劑。每日1劑,連續(xù)水煎3次,每次取汁150mL,混勻后分早、中、晚3次飯后溫服。忌寒涼肥膩食品。復(fù)診(11月13日),全身浮腫消退少許,惡心欲嘔減輕,食欲改善,大便已從每日20余次減為每日12~13次。守方14劑,方中改桂枝12g、吳茱萸12g,加補(bǔ)骨脂15g、干姜10g,以加強(qiáng)溫陽(yáng)散寒,利水消腫之力。復(fù)診(12月4日),近來(lái)已排氣,腹脹大減,顏面及雙手背浮腫已消失,僅有下肢小腿及足背少許浮腫。大便次數(shù)減為每日5~6次,其中2~3次已基本成形。舌質(zhì)淡紅苔白微膩,脈弦緩。守11月13日方,改吳茱萸15g、補(bǔ)骨脂20g、厚樸30g、枳實(shí)30g、黃芪50g、干姜20g,加防風(fēng)10g、益智仁20g、大腹皮30g、檳榔30g、肉豆蔻10g,以加強(qiáng)溫陽(yáng)散寒、健脾止瀉、行氣消脹、利水消腫之力。復(fù)診(2020年1月8日),因武漢突發(fā)新型冠狀病毒感染性肺炎,不能來(lái)滬復(fù)診,遂通過(guò)微信詢問(wèn),述大便已經(jīng)成形,只是不硬實(shí),全身不浮腫,為鞏固療效,要求按12月4日處方,在當(dāng)?shù)嘏渌幚m(xù)服。

        按:患者突出癥狀為腹脹、泄瀉及全身浮腫伴嘔惡納呆,病機(jī)為脾腎陽(yáng)虛、水濕內(nèi)停,故治當(dāng)溫腎暖脾、利水滲濕。五苓散方中茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉甘淡滲濕,桂枝溫化下焦、宣通水道,諸藥合用可使全身皮下及腸間水邪從小便而出。黃芪建中湯由小建中湯加黃芪組成。而小建中湯由桂枝湯重用芍藥加飴糖組成,以健強(qiáng)脾胃,加黃芪后其補(bǔ)虛力量增強(qiáng),再加入干姜、補(bǔ)骨脂、益智仁等溫腎散寒、健脾止瀉,補(bǔ)虛之力益甚。惡心嘔吐、食欲不振是由寒客中焦、胃氣上逆所致,故用吳茱萸湯及旋覆代赭湯加強(qiáng)溫中散寒、降逆止嘔之力。脘腹脹滿是由脾虛氣滯所致,故用厚樸生姜半夏甘草人參湯攻補(bǔ)兼施、健脾益氣又行氣消脹也。再加入枳實(shí)、大腹皮、檳榔是為助厚樸加強(qiáng)行氣消脹之力,也是因枳實(shí)、厚樸等理氣藥對(duì)胃腸收縮力有興奮作用[1],故大劑量用之。如此,五方加減復(fù)合,共奏溫陽(yáng)散寒、健脾止瀉、降逆止嘔、行氣消脹、利水滲濕之功。

        必須明確的是,方中之理氣藥厚樸、枳實(shí)、大腹皮、檳榔均用至30g,超過(guò)當(dāng)今藥典規(guī)定劑量2~3倍。如從張仲景《傷寒論》中用藥劑量觀之,其厚樸生姜半夏甘草人參湯中厚樸用量為“半斤”,據(jù)考證,東漢時(shí)期1斤合今之250g,1兩合今之15.625g[2],故厚樸半斤就相當(dāng)于今之125g。所以,處方中厚樸、枳實(shí)、大腹皮、檳榔總量120g,與張仲景《傷寒論》中厚樸的用藥劑量相當(dāng)。臨床療效已證實(shí)處方的合理性、正確性,患者服之亦未見(jiàn)不良反應(yīng)。

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