費姝燁，周 江，張海東，裴穎皓，蔣 華

（1.南京中醫(yī)藥大學2013級本碩連讀生，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江蘇 南京 210029）

膿毒癥（Sepsis）是由感染引起機體反應失調(diào)而造成威脅生命的器官功能障礙，重者可見多器官功能障礙（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）甚至衰竭，病死率極高，由于發(fā)病機制仍不明確，目前治療具有一定的局限性。近年來大量研究表明，西醫(yī)治療的同時配合中醫(yī)干預能有效控制炎癥，并對重要器官起到保護作用。膿毒癥屬中醫(yī)“熱病”、“溫病”、“血證”、“脫證”等范疇。現(xiàn)將從瘀熱論治膿毒癥的研究進展綜述如下。

1 瘀熱理論的起源

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中描述了瘀血、血熱的病因，并認識到瘀、熱均可導致出血、發(fā)熱，至《傷寒論》明確提出“瘀熱”一詞，并對瘀熱致病進行了辨證分析及論治，為后世瘀熱理論的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，而桃核承氣湯也成為瀉熱逐瘀的經(jīng)典方劑［1］。《諸病源候論》、《醫(yī)學入門》、《溫病條辨》等將其不斷完善，國醫(yī)大師周仲瑛首次明確提出瘀熱相搏證并闡述瘀熱互結(jié)的致病機理［2］，認為血熱、瘀血相搏于內(nèi)，使得病邪膠著不祛，往往使得病程纏綿不愈、病勢兇險難測，不加干預，結(jié)果不善，預后亦極差。同時，周老通過對瘀熱致病規(guī)律的探究，將涼血化瘀法應用于臨床，治療急性外感熱病以及內(nèi)傷雜病等取得顯著療效，并拓展了運用瘀熱理論治病的新思路，現(xiàn)瘀熱理論已廣泛應用于臨床雜病，并開始涉及對膿毒癥的治療，且療效顯著。

2 膿毒癥瘀熱致病的病因病機

大量研究表明中醫(yī)在治療膿毒癥上有其獨特的優(yōu)勢，且療效頗佳。徐亞文等通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)治療膿毒癥時，中藥復方中最常用的藥為清熱類，活血化瘀類位居第三［3］。由此可見，中醫(yī)治療膿毒癥時仍是從熱、從瘀著手，而清熱涼血、活血散瘀的治法亦是行之有效的。正氣不足，感受外邪后迅速入里化熱或是情志內(nèi)傷等原因?qū)е掠魺嵩诶锞脛t化瘀，瘀熱互結(jié)于內(nèi)，使得氣血津液運行膠著停滯，不能輸布周身，臟腑功能失調(diào)，久則氣血頹敗，臟腑衰竭，重則死亡。瘀熱致病的病因病機與膿毒癥的病理過程相一致，而發(fā)熱身痛、出血、瘀點瘀斑、口唇紫紺、四末厥冷等瘀熱互結(jié)之象，正與膿毒癥常見的臨床表現(xiàn)相符，當涼血散瘀，瘀熱共治。通過涼血，可清解血分的火熱，使其不致煎熬津血而成瘀； 通過散瘀，可使熱毒失去依附，不致與瘀血膠結(jié)而難解［4］。感染導致炎癥反應，引起發(fā)熱，而凝血功能紊亂是膿毒癥發(fā)生發(fā)展的重要機制，膿毒癥的抗凝治療不斷受到重視，從最初的活化蛋白C（Activated protein C，APC）到肝素、低分子肝素治療，也從病理生理學角度反映了微血管栓塞在促進膿毒癥發(fā)生發(fā)展中的作用。也證明了膿毒癥時機體處于“瘀血”狀態(tài)。

3 膿毒癥瘀熱致病的特點

膿毒癥瘀熱致病多傳變迅速，內(nèi)陷入里，易傳他臟，病位較深，多入血分；瘀熱互結(jié)，則膠著難解，病程遷延；可與痰、火、水、濕、風等他邪互結(jié)，加重病情。瘀熱在心，則心脈瘀阻，熱擾神明，甚則熱陷心包，神昏厥脫，可見心痛、大汗、煩躁、神昏等癥；瘀熱在肝，膽腑郁熱，可見發(fā)熱、惡心、黃疸、脅痛、納差、腹脹等癥；瘀熱在脾，胃腸失運，可見納少，嘔吐，腹瀉，便秘等癥，而瘀熱結(jié)于胃腸，故多有腑氣不通，因此膿毒癥患者多有大便不通；瘀熱在肺，熱灼津液，煉化為痰，痰熱瘀結(jié)，肺失宣肅，故臨床多以發(fā)熱，咳吐黃黏痰，胸悶喘促，紫紺等癥為主［5］；瘀熱在腎，邪在下焦，可見少尿、尿血、水腫等；瘀熱阻竅，氣血逆亂，損傷腦絡(luò)，多表現(xiàn)為中風之癥，輕者中血脈，重者中臟腑［6-7］，可見肢體麻木、偏癱，神志不清等癥；瘀熱在絡(luò)，則見出血；瘀熱致病，互為因果，貫穿疾病的起始。即瘀熱既為致病因素，又為其病理產(chǎn)物，如臨床上膿毒癥患者常見血液黏稠度增高、血栓形成、出血等。因此，膿毒癥多考慮病在血分，當先治血。若最終血中瘀熱難以清除，在其病理產(chǎn)物的作用下，則會引發(fā)多臟器功能障礙甚至衰竭。石變等發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者D-二聚體越高，瘀血癥狀越明顯，并提出早期應用活血化瘀法改善膿毒癥患者凝血功能的必要性［8］。張玥［9］從瘀熱的角度，對深靜脈血栓形成的病機進行了分析，提出瘀熱是病理損害的物質(zhì)基礎(chǔ)，揭示了防治深靜脈血栓時涼血散瘀的必要性。由此，早期運用涼血散瘀法從根本上去除病因是有必要的，一旦邪祛正復，即可發(fā)揮多臟器保護作用。喬若飛等［10］發(fā)現(xiàn)清源生化湯治療7天后患者血清超敏肌鈣蛋白T、N末端B型利尿鈉肽原明顯低于西醫(yī)對照組，提示清源生化湯可減輕嚴重骨創(chuàng)傷后膿毒癥患者的心肌損傷程度；厲兆春［11-12］證實連續(xù)性腎臟替代治療聯(lián)合活血解毒益氣湯治療膿毒癥急性腎損傷可降低患者血清胱抑素C水平，調(diào)節(jié)腎損傷分子1、中性粒細胞明膠酶載脂蛋白表達保護腎功能，并發(fā)現(xiàn)活血逐瘀清毒湯聯(lián)合常規(guī)治療可通過降低血肌酐、血清胱抑素C、中性粒細胞明膠酶載脂蛋白水平來減輕膿毒癥致急性腎損傷患者炎性反應，改善腎功能。中醫(yī)整體觀念，辨證論治，總以扶正祛邪為主，若瘀熱得解，則氣血得復，五臟氣機得轉(zhuǎn)，功能可復，疾病可除。

4 從瘀熱論治膿毒癥

膿毒癥發(fā)病機制不明，但它是以全身炎癥為主的臨床綜合征，影響到免疫、凝血等功能，最終可導致多臟器的損害衰竭甚至死亡。正因為膿毒癥涉及多個器官病變，現(xiàn)有治療有局限，中醫(yī)特點是整體論治，適合治療多靶器官疾病的患者，臨床上運用瘀熱理論指導治療膿毒癥行之有效，并多從抗炎、調(diào)節(jié)免疫、改善凝血以及保護器官功能這幾個方面展開，符合現(xiàn)代醫(yī)學膿毒癥的治療原則。

研究發(fā)現(xiàn)單味活血化瘀藥治療膿毒癥有效，丹參、大黃均是清熱涼血，活血化瘀藥。丹參治療膿毒癥有抗炎、調(diào)節(jié)免疫、減輕內(nèi)毒素、改善微循環(huán)、抗血栓形成等作用［13］。大黃能增加胃腸黏膜血流灌注，減少炎性滲出，提高胃腸屏障功能，促進胃腸動力，可以作為膿毒癥合并胃腸功能障礙輔助治療措施［14］。石怡等［15］通過觀察大黃丹參湯劑灌胃對膿毒癥大鼠血清炎癥因子的影響證實其通過抑制炎癥介質(zhì)如白細胞介素-6、白細胞介素-10來改善細胞因子放大反應和微炎癥，從而減輕膿毒癥炎癥反應。李明華等［16］發(fā)現(xiàn)用丹參川芎注射液治療重度燒傷膿毒癥可有效改善免疫狀態(tài)，降低全身炎癥反應綜合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS）發(fā)生率。中藥制劑血必凈能有效地改善膿毒癥的臨床癥狀，其中也蘊含了瘀熱理論。血必凈注射液主要成分是紅花、丹參、川芎、當歸、赤芍等，以涼血活血為主，能抑制內(nèi)源性炎性介質(zhì)（TNF-α）的釋放分泌，拮抗內(nèi)毒素，抗氧化應激，改善微循環(huán)，降低微血栓的形成，保護血管內(nèi)皮細胞，并加強特異性免疫能力［17］。范風江等［18］通過將94例膿毒癥患者對照使用血必凈，發(fā)現(xiàn)血必凈可以降低部分凝血活酶時間、凝血酶原時間、凝血酶時間等，降低急性生理與慢性健康評分（Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation，APACHE Ⅱ）、序貫器官衰竭評分（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA評分）。由此可見，涼血散瘀法對膿毒癥的治療效果顯著。

衛(wèi)氣營血辨證，膿毒癥當屬熱入血分，犀角地黃湯涼血散瘀，是運用瘀熱理論治療膿毒癥的典型方劑，臨床應用也較為廣泛。郭松等［19］發(fā)現(xiàn)犀角地黃湯能明顯降低膿毒癥患者的白細胞、超敏C反應蛋白、降鈣素原及28天病死率，從而得出結(jié)論犀角地黃湯可以減輕炎癥反應。張宇等［20］提出膿毒癥凝血功能障礙患者用犀角地黃湯聯(lián)合西藥治療可明顯改善凝血指標，提高臨床療效和生活質(zhì)量。楊潤田［21］發(fā)現(xiàn)犀角地黃湯治療免疫性血小板減少癥能顯著提高患者的血小板計數(shù)以及調(diào)節(jié)性T細胞（regulatory T cell，Tregs）百分比。王鵬程等［22］通過Meta分析后得出結(jié)論犀角地黃湯聯(lián)合常規(guī)治療可改善患者美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS評分），說明犀角地黃湯治療腦出血有較好的神經(jīng)保護作用，有降低死亡風險的趨勢，且無不良反應。周潔等［23］通過犀角地黃湯加味給藥觀察敗血癥小鼠肺中的原位末端標記法（TdT-mediated dUTP Nick-End Labeling，TUNEL）陽性細胞數(shù)量，認為犀角地黃湯加味可以減輕炎癥和肺損傷，并提出其作用機制可能是通過抑制核因子κB信號通路。

5 小 結(jié)

根據(jù)中醫(yī)整體觀念，瘀熱致病可影響五臟六腑，當瘀熱得解，邪祛正復時，各臟腑的功能亦會隨之恢復。由此用涼血散瘀法治療膿毒癥可涉及循環(huán)、消化、呼吸、免疫、凝血等各個方面，對心、肝、胃腸、肺、腎、腦等重要器官均有保護作用。在瘀熱理論指導下治療膿毒癥的機理仍需要大量臨床及實驗證實，仍有許多領(lǐng)域未被開拓，需要深入研究。