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重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶渝中400016

舌是整個(gè)人體最可隨意運(yùn)動(dòng)的器官[1]。舌動(dòng)脈于甲狀腺卜動(dòng)脈起點(diǎn)的稍上方，平舌骨大角尖處，自頸外動(dòng)脈前壁發(fā)出，由于其走向復(fù)雜，因此在臨床上的定位比較困難。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征舌咽層面手術(shù)如舌根部分切除術(shù)[2]、等離子舌打孔術(shù)、等離子舌根消融術(shù)等，腫瘤累及舌的舌部分切除術(shù)，舌體及周圍組織的舌瓣修復(fù)[3]，舌動(dòng)脈的結(jié)扎及吻合[4,5]，面部、舌腫瘤的介入治療[6]等都需要對(duì)舌動(dòng)脈位置精確的掌握才能確保手術(shù)的安全性。臨床上舌動(dòng)脈定位的影像學(xué)方法主要有彩色多普勒、多層螺旋 CT(MSCT)、磁共振成像(MRI)、CT血管造影(CTA)、數(shù)字減影血管造影(DSA)、磁共振血管造影(MRA)、MR血管成像-三維時(shí)間分辨率對(duì)比劑動(dòng)力成像(3D-Tricks)等。但目前臨床上進(jìn)行舌動(dòng)脈定位時(shí)具體選擇哪種影像學(xué)方法仍不明確，現(xiàn)將舌動(dòng)脈定位的不同影像學(xué)方法的應(yīng)用范圍、優(yōu)缺點(diǎn)綜述如下，為不同影像學(xué)方法在舌動(dòng)脈定位中的臨床應(yīng)用提供幫助。

1 彩色多普勒在舌體手術(shù)舌動(dòng)脈定位中的應(yīng)用

彩色多普勒是目前定位血管最便宜的手段，也最為方便，可應(yīng)用于舌的解剖學(xué)測量及舌疾病的診斷。彩色多普勒超聲能夠清晰顯示血管的解剖位置及血流狀態(tài)、流速、流量等，對(duì)血管的來源、橫切面積、長度、血管間的距離進(jìn)行精準(zhǔn)的分析[7]。它無輻射、簡單方便、精度高、受試者無任何損傷,并且可根據(jù)需求改變探頭大小，掃描范圍較大，可探查到整個(gè)舌的解剖結(jié)構(gòu)。彩色多普勒檢查過程中，由于舌組織的靈活運(yùn)動(dòng)及骨骼對(duì)超聲顯像圖像精確度基本無影響，故超聲顯像后舌組織結(jié)構(gòu)顯示清晰，圖像質(zhì)量穩(wěn)定，可清晰、動(dòng)態(tài)了解舌及其周圍結(jié)構(gòu)。與其他檢查相比，超聲可在術(shù)中實(shí)時(shí)引導(dǎo)監(jiān)控,具有靈活、實(shí)用、實(shí)時(shí)性強(qiáng)等特點(diǎn)，可避免損傷重要組織結(jié)構(gòu)[8]。研究[9]報(bào)道，高頻超聲的淺表組織分辨率高于 CTA、MRA，甚至能分辨小于0.5 mm的微血管。與CTA和MRA相比,超聲波具有方便、患者的耐受性高和相對(duì)較低的經(jīng)濟(jì)成本等優(yōu)點(diǎn),故應(yīng)用范圍更廣。

然而，彩色多普勒不能描述病變區(qū)全部血供，亦不能明確病變范圍，不能透過骨質(zhì)，故不能診斷骨內(nèi)病變，但可能對(duì)于破壞骨質(zhì)進(jìn)入軟組織的病損有診斷意義。超聲的圖像空間分辨率和密度分辨率無法與CTA及MRA相比，血管周圍的三維立體圖像顯示的也不夠清晰[10]。因此，在患者因活動(dòng)不便，無法行其他檢查時(shí)或者需要實(shí)時(shí)監(jiān)測舌動(dòng)脈位置時(shí)可選擇彩色多普勒超聲。由于費(fèi)用較低，在大量篩查及臨床研究時(shí)也可選用。

彩色多普勒檢查的過程中，舌動(dòng)脈有不同的定位方法。①受檢者墊肩平臥位，抬高頦部。由于舌動(dòng)脈起源是頸外動(dòng)脈，需要找到頸外動(dòng)脈在體表的投影位置[8]，將換能器放置在縱向位置。舌動(dòng)脈觀測位置大概在舌骨大角上方，其下方是甲狀腺上動(dòng)脈。舌深動(dòng)脈在口中進(jìn)行測量(用一次性無菌保鮮膜包繞)。舌下動(dòng)脈于前磨牙區(qū)的肌類肌上觀測[10]。②將探頭置于舌背，囑檢查者放松舌體，不做吞咽動(dòng)作，保持舌體不動(dòng)，取合適切面檢測舌動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)及形態(tài)學(xué)[11]。吞咽動(dòng)作對(duì)舌動(dòng)脈位置測量影響較大[12]，測試期間囑受試者吞咽后再檢查，盡量保持探頭位置不變，記錄舌深動(dòng)脈血流參數(shù)，間隔一定時(shí)間后再做吞咽動(dòng)作，記錄各參數(shù)值。

2 CTA在舌體手術(shù)舌動(dòng)脈定位中的應(yīng)用

CTA圖像清晰，可三維成像，是目前采用最多的血管定位手段。目前多使用64層螺旋CT,數(shù)據(jù)經(jīng)處理后能夠獲得清晰的多角度、多平面的頸動(dòng)脈血管系統(tǒng)重組圖像[13]。CT重建系統(tǒng)可在觀測舌動(dòng)脈的同時(shí)在容積再現(xiàn)(VR)圖像上進(jìn)行測量[14]。

CTA檢查時(shí)不必動(dòng)脈插管，患者無需承擔(dān)動(dòng)脈穿刺造成的出血、假性動(dòng)脈瘤等風(fēng)險(xiǎn)，相比而言是無損傷、安全性高、價(jià)格實(shí)惠的檢查手段。CTA能通過組織密度及CT值的不同準(zhǔn)確反映舌動(dòng)脈與周圍組織的空間關(guān)系，并且血管經(jīng)工作站處理后能顯現(xiàn)出獨(dú)立的狀態(tài)，可以更加直觀地測量血管走形及其位置距離，可以從各個(gè)角度全方位觀察舌動(dòng)脈的形態(tài)。CTA對(duì)舌動(dòng)脈顯示率高于DSA，除特殊情況外可以取代常規(guī)的動(dòng)脈血管造影，且CTA操作無絕對(duì)禁忌證，可適用于無自主性的患者。舌動(dòng)脈CT血管成像三維重建后可以清晰呈現(xiàn)直徑大于1.5 mm的動(dòng)脈，所得的信息量多。CTA檢查時(shí)間比MRA短，可規(guī)避呼吸運(yùn)動(dòng)所造成的偽影，可分辨鈣質(zhì)結(jié)構(gòu)，如骨骼，無 MRA檢查時(shí)因時(shí)間長造成的相關(guān)偽影。體內(nèi)有不能取出的金屬物無法做MRA，但CTA是適用的。螺旋CT圖像在像素、分辨率、信噪比等方面均優(yōu)于MRA。CTA所測量的是生理狀態(tài)下的舌動(dòng)脈，這與測量尸體標(biāo)本的解剖數(shù)據(jù)是有差異的，并且現(xiàn)在尸體來源非常困難，無法大樣本測量。有學(xué)者認(rèn)為在體內(nèi)，CTA可以提供更具體、更生動(dòng)的舌動(dòng)脈成像數(shù)據(jù)，比超聲、MRA和DSA更簡單、更方便[15]。重建得到的多維圖像可根據(jù)檢查者需求多解剖方位進(jìn)行觀測，可任意切割，也能任意放大縮小；可獲得各種所需斷面，同時(shí)也不損壞原有的三維圖像。臨床上可以運(yùn)用重建后的整體輪廓引導(dǎo)手術(shù)，以利于切除或消融阻塞平面的舌根時(shí)能避開舌動(dòng)脈。

然而CT有輻射，檢查費(fèi)也較超聲高[16]。CT無法在沒有造影劑的情況下顯示血管本身，是一種侵入性的，可能導(dǎo)致過敏反應(yīng)或造影劑性腎病等不良作用，尤其是老年患者。此外，大型醫(yī)院的CTA預(yù)約等待檢查時(shí)間長。所有在決定檢查方法時(shí)，當(dāng)患者因金屬、幽閉恐懼、不能耐受長時(shí)間檢查時(shí)或者需要大樣本測量時(shí)，以及需要完整血管圖形時(shí)可選擇CTA。

最近研究[17]發(fā)現(xiàn),術(shù)前CTA與術(shù)中發(fā)現(xiàn)的舌動(dòng)脈及其周圍解剖結(jié)構(gòu)可能是不同的，因?yàn)樵谑中g(shù)過程中，口是張開的，舌頭完全向前伸展，這與術(shù)前舌靜息位置和閉口不同。由于舌動(dòng)脈伸展時(shí)體位類似于手術(shù)期間的吊舌，在伸舌位拍攝的CTA圖像比舌頭在休息的位置拍攝的圖像與臨床關(guān)系更密切[16]。然而，舌動(dòng)脈的動(dòng)態(tài)并不能準(zhǔn)確地再現(xiàn)舌骨與舌體手術(shù)時(shí)位置，掃描前囑患者進(jìn)行長時(shí)間伸舌不吞咽訓(xùn)練[17]，對(duì)于第一次CT掃描，要求每位受試者閉口平靜呼吸，并保持口腔關(guān)閉及舌頭處在一個(gè)休息的位置，在掃描期間沒有吞咽。在第二次掃描中，每個(gè)受試者被要求保持嘴張開，用紗布包裹舌尖，最大限度地向前拉舌尖，并保持平穩(wěn)而不吞咽[13]。研究[18]發(fā)現(xiàn)在不同舌體位下兩側(cè)舌動(dòng)脈深度及兩側(cè)舌動(dòng)脈間距離變化明顯，進(jìn)行閉口靜息位及張口伸舌位兩種位置舌動(dòng)脈數(shù)據(jù)同時(shí)測量，能提供較客觀、精確、個(gè)體化的舌動(dòng)脈解剖資料，對(duì)于臨床手術(shù)有指導(dǎo)意義。

3 MRA在舌體手術(shù)舌動(dòng)脈定位中的應(yīng)用

MRA是近年來發(fā)展較為迅速的檢查手段。在MRA檢查中，3D-Tricks[19]是目前最新的MR影像學(xué)檢查方法。

磁共振成像有安全、無射線、高時(shí)間及空間分辨率、可更好觀察血管及軟組織結(jié)構(gòu)等特點(diǎn)。就3D-Tricks技術(shù)而言，它結(jié)合VR、最大密度投影(MIP)及多平面重組(MPR)等多種圖像處理方法后，獲得血管輪廓清楚、分辨率高，并可從任意方位觀測血管圖像，其圖像的空間分辨力可達(dá)250 μm。其掃描采集圖像速度快，所獲得原始數(shù)據(jù)精，能在對(duì)人體不造成損傷的情況下觀察舌動(dòng)脈空間位置關(guān)系，對(duì)舌動(dòng)脈的臨床手術(shù)有重要的引導(dǎo)作用。此外，還能規(guī)避個(gè)體血流異常導(dǎo)致無法掃描的風(fēng)險(xiǎn)[20]。 這種技術(shù)能很好地顯示舌動(dòng)脈形態(tài)，對(duì)擬行舌動(dòng)脈介入、栓塞治療或外科手術(shù)治療頭頸部某些疾病有重要價(jià)值。

然而其不足在于對(duì)舌深動(dòng)脈水平段遠(yuǎn)端、舌動(dòng)脈小分支均顯示欠清。此外，3D-Tricks呈DSA式顯示血管，不能顯示舌組織、舌骨大角等重要解剖結(jié)構(gòu)，不利于病變的整體定位[21]。MRA掃描時(shí)間長、患者很難忍受長期不做吞咽及保持伸舌動(dòng)作，一旦患者活動(dòng)，MRA圖像就變得模糊。血流信號(hào)對(duì)MRA影響較大，在狹窄及分叉的血管部位由于形成渦流會(huì)產(chǎn)生夸大效應(yīng)，有鈣化也會(huì)影響圖像質(zhì)量，有金屬移植物禁止做此項(xiàng)檢查。由于檢查所需時(shí)間長，在狹小的空間里有幽閉恐懼癥的人，在行此項(xiàng)檢查時(shí)較困難。磁共振成像檢查費(fèi)用較其他影像學(xué)檢查貴，無法大規(guī)模應(yīng)用于舌動(dòng)脈的普查及大樣本研究。

總的來說，MRA檢查不僅需要時(shí)間長，對(duì)患者配合度要求也較高，不作為首選，但在需要辨別血管及其周圍軟組織關(guān)系時(shí)，應(yīng)首選MRA。

4 DSA在舌體手術(shù)舌動(dòng)脈定位中的應(yīng)用

DSA是檢查血管的主要手段，目前用的最多的是結(jié)合DSA手段來治療相關(guān)疾病。它能夠明確病變部位、累及范圍、血供情況，并且能夠通過微導(dǎo)管直達(dá)病灶。舌體大部分血供來自舌動(dòng)脈，通過DSA顯示舌動(dòng)脈，能夠靶向栓塞治療舌癌。在舌動(dòng)脈介入治療時(shí)介入DSA微導(dǎo)管可直接進(jìn)入其分支，直達(dá)病灶，不會(huì)導(dǎo)致藥品外泄、能增加腫瘤局部藥濃度，加強(qiáng)化療效果，減輕化療藥對(duì)全身其他組織器官的損害[21]。介入化療操作相對(duì)于手術(shù)切除簡便，損傷較小、出現(xiàn)并發(fā)癥少、腫瘤縮小明顯、治療效果較好，為舌癌患者手術(shù)完全切除病灶提供了機(jī)會(huì)。同時(shí)這種介入治療可以緩解患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量。對(duì)于晚期或不適宜手術(shù)的舌癌具有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值。

但是DSA操作難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、有創(chuàng)傷、檢查時(shí)間長、價(jià)格較為昂貴、有輻射和造影劑較其他檢查用量也大。其周圍結(jié)構(gòu)無法清晰顯示，所顯示的血管與插管方向及導(dǎo)管到達(dá)的平面密切相關(guān)。DSA是一種復(fù)雜而昂貴的技術(shù)，有侵襲性和潛在的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并且DSA只能投射舌動(dòng)脈的部分病程，這些都限制了DSA的應(yīng)用。另外插管時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致血管痙攣，動(dòng)脈鈣化斑脫落。DSA是有創(chuàng)操作，目前在需要進(jìn)行介入治療時(shí)才選擇DSA。

總之，舌動(dòng)脈定位的影像學(xué)方法有各自的優(yōu)勢(shì)及存在的缺點(diǎn)。為減少患者檢查痛苦、降低經(jīng)濟(jì)成本、降低術(shù)后并發(fā)癥，選用適合的舌動(dòng)脈影象學(xué)定位方法尤為重要。目前臨床上主要采用的是CT血管成像以及彩色多普勒，這兩種方法定位較為準(zhǔn)確，且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。CTA價(jià)格相對(duì)較高，在大型醫(yī)院等待時(shí)間也較長，MRA價(jià)格昂貴，DSA危險(xiǎn)性高，故除了治療性檢查外，一般較少使用。