王文儒， 唐玉鳳， 唐旭東

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091

骨髓增生異常綜合征(MDS)是一類以造血干細(xì)胞增殖分化異常為特點，有向急性髓系白血病(AML)高轉(zhuǎn)化風(fēng)險的疾病，臨床治療可采用化療、去甲基化、免疫調(diào)節(jié)和移植等治療措施[1]。遺傳易感性是指個體因遺傳因素的影響，在外界環(huán)境條件中存在易患多基因病的傾向，提示部分人群相對于其他人在相同環(huán)境中患特定疾病的風(fēng)險更高。研究[2]發(fā)現(xiàn)，部分伴胚系突變的個體會因自身遺傳疾病有MDS的發(fā)病傾向，在外界環(huán)境的影響下易轉(zhuǎn)為MDS，認(rèn)為存在MDS遺傳易感性。對于這類MDS遺傳易感人群，造血干細(xì)胞移植(HSCT)是惟一的治愈方法，故對于這類患者盡早確診后予以治療干預(yù)對于改善預(yù)后至關(guān)重要[2、3]。部分具有MDS遺傳易感性的患者因表現(xiàn)不典型，臨床診斷較困難，出現(xiàn)漏診誤診，隨著基因測序等新型檢測方法的應(yīng)用，提高了這類患者的診治率?，F(xiàn)將近年MDS遺傳易感性的評估內(nèi)容及管理方法研究進展作以下綜述。

1 需要接受MDS遺傳易感性評估的人群

專家認(rèn)為,對于疑似具有MDS遺傳易感性的人群應(yīng)通過系統(tǒng)檢查予以充分評估，目前MDS遺傳易感性評估不足，部分MDS遺傳易感人群因表型輕或不典型延至成年才發(fā)現(xiàn)，其中女性甚至直到妊娠期間細(xì)胞減少加重才得以確診[2～4]。2016年《WHO造血和淋巴組織腫瘤分類》中提出了“伴胚系易感性髓系腫瘤”這一類別，發(fā)現(xiàn)由胚系易感性引發(fā)的MDS占MDS病例的4%～15%，但由于許多患者缺乏典型臨床特征，或臨床醫(yī)生未對潛在的MDS遺傳易感情況進行評估，實際這類患者比例會更高[5、6]。WHO將這類髓系腫瘤分為兩類，一類為事先無疾病或器官功能障礙伴胚系突變的髓系腫瘤，包括伴胚系CEBPA突變的AML和伴胚系DDX41突變的髓系腫瘤；另一類為髓系腫瘤與生殖傾向和預(yù)先存在的血小板紊亂，包括胚系RUNX1、ANKRD26、ETV6、GATA2突變的髓系腫瘤、遺傳性骨髓衰竭綜合征(IBMFS)相關(guān)的髓系腫瘤、端粒生物學(xué)紊亂相關(guān)的髓系腫瘤等[5]。

MDS老年患者多會獲得年齡相關(guān)的體細(xì)胞突變，從而導(dǎo)致病情惡化，兒童及年輕患者更易攜帶MDS相關(guān)的胚系基因，這部分人群有高度的MDS遺傳易感性。WHO指南建議如下人群需行MDS遺傳易感性評估[3]：①伴有先天畸形、身材矮小、皮膚色素沉著、指甲異常、口腔黏膜白斑、特發(fā)性肺纖維化、非典型感染、淋巴水腫、免疫缺陷的MDS或急性白血病患者；②不明原因的血小板減少、臨床出血傾向嚴(yán)重或既往有大紅細(xì)胞增多癥的MDS/AML患者；③一級/二級親屬中患MDS、AML或其他惡性血液系統(tǒng)疾?。换紣盒匝合到y(tǒng)疾病時<45歲，且一級親屬中在45歲前診斷為癌癥或多個一級/二級親屬診斷為癌癥(特別是肉瘤、早發(fā)性乳腺癌和腦瘤)；④準(zhǔn)備行HSCT的親緣性移植供者，或常規(guī)移植干細(xì)胞動員失敗者。

2 MDS遺傳易感性評估內(nèi)容

MDS遺傳易感性評估包括詢問病史(家族和個人)、體格檢查、常規(guī)實驗室檢查、細(xì)胞遺傳學(xué)檢測、基因檢測和未知突變分析。對MDS遺傳易感性的評估需要做到多層次、多方面、多角度全面綜合考慮，將臨床診療和實驗室檢查相結(jié)合，及時篩查易感人群。

2.1 病史 查閱患者三代家族譜系(含患者個人)的相關(guān)信息，具體包括：早逝、流產(chǎn)、先天異常(如畸形、先天疾病、先天功能異常)、頻繁的不尋常感染、外周血象異常(如血細(xì)胞減少、出血等)、相關(guān)疾病(包括骨髓衰竭、血液惡性腫瘤、實體瘤等)、疾病治療效果、毒副反應(yīng)、并發(fā)癥等評估。許多疾病都與妊娠期生長遲緩相關(guān)，因此需對產(chǎn)前病史、妊娠時期異常(如胎兒生長受限、妊娠期疾病和感染等)、出生情況等詳細(xì)詢問。對患者個人還應(yīng)詢問：放射及化學(xué)接觸史、感染相關(guān)疾病、免疫異常相關(guān)疾病等[1,7,8]。

由于MDS相關(guān)合并癥會在疾病進展過程中逐漸出現(xiàn)，對家族史和個人史的回顧能予以更多診斷依據(jù)，為日后隨訪及復(fù)查指標(biāo)提供相關(guān)信息。同時，家族史能對遺傳性血液系統(tǒng)疾病(如IBMFS)易感人群提供懷疑證據(jù)，建議相關(guān)隱性人群長期監(jiān)測。此外在潛在移植供者的評估中，家族史是重要部分。對初診患者還需特別關(guān)注就診前細(xì)胞減少情況、并發(fā)癥、既往血液系統(tǒng)疾病、治療的反應(yīng)(包括對免疫治療、化療、HSCT或放療療效和毒副性評估)，患者的異常表現(xiàn)不僅有助于早期篩查，減少隱匿發(fā)病的風(fēng)險，還能有效減少因初診陰性導(dǎo)致的漏診[7～9]。

2.2 體格檢查 潛在的遺傳基因缺陷可通過仔細(xì)的體格評估發(fā)現(xiàn)線索，兒童需評估線性增長情況和體質(zhì)量百分位/BMI，成人主要觀察臨床特征，主要包括身高形體、面部五官、爪甲皮膚、神智認(rèn)知等[6]。

IBMFS多有較為典型的臨床表型，便于早期診斷，這類患者多表現(xiàn)為生長受限、面部畸形、骨骼異常、體內(nèi)器官畸形、機體功能異常等，具體見表1[10～19]。先天性角化不良(DC)有典型的臨床三聯(lián)征：口腔白斑、網(wǎng)狀皮疹和指甲發(fā)育不良，可通過檢查皮膚、頭發(fā)、牙齒和指甲鑒別[11]。

在體格檢查時需考慮外界環(huán)境對機體的影響，如指甲畸形應(yīng)先排除人造甲、染料和真菌感染等；色素沉著者要先詢問是否有長期陽光曝露情況；疣等都應(yīng)考慮皮膚科相關(guān)疾病的干擾[9]。MDS相關(guān)的遺傳性胚系突變臨床表型多樣，如GATA2突變就可出現(xiàn)4種不同的臨床綜合征：Monomac綜合征(散發(fā)性單核細(xì)胞減少,B細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、巨噬細(xì)胞功能缺陷,禽分枝桿菌感染,肺泡蛋白沉積癥)、Emberger綜合征(下肢淋巴水腫、先天性耳聾、7號染色體單體)和家族性MDS/AML。這類患者多呈現(xiàn)家族相關(guān)性，對于家庭成員中多人出現(xiàn)相似的臨床表現(xiàn)需注意[16、20]。

2.3 常規(guī)實驗室檢查 IBMFS、端粒生物學(xué)紊亂和MDS相關(guān)的遺傳性胚系突變等常會出現(xiàn)單系或多系外周血象異常，故外周血象的檢測需注意任何血細(xì)胞減少癥(包括中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞)和血細(xì)胞形態(tài)異常(如大紅細(xì)胞癥)的評估，同時應(yīng)配合血涂片以發(fā)現(xiàn)特征性病態(tài)造血[8、11、20]。范科尼貧血(FA)、舒-戴二氏綜合征(SDS)和DC等會因骨髓衰竭出現(xiàn)外周血象異常，導(dǎo)致貧血、出血或感染；先天性純紅細(xì)胞再生障礙性貧血(DBA)可出現(xiàn)巨幼細(xì)胞性貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞減少，部分會有中性粒細(xì)胞減少、血小板增多/減少等不典型表現(xiàn)[11、12]；DDX41胚系突變多與紅細(xì)胞發(fā)育不良和低細(xì)胞性骨髓增生相關(guān)，易轉(zhuǎn)換為MDS并進展為紅細(xì)胞亞型的髓系白血病(AML-M6)[14]。RUNX1、ANKRD26和ETV6這三類胚系突變患者均會出現(xiàn)血細(xì)胞減少癥狀，RUNX1胚系突變后會導(dǎo)致膠原蛋白質(zhì)和腎上腺素的血小板聚集作用下降，致密顆粒儲存池缺陷，表現(xiàn)為血小板量和質(zhì)的缺陷[17]；ANKRD26胚系突變患者血小板無功能和形態(tài)缺陷，血小板聚集試驗正常，常伴隨血清血小板生成素的升高和巨核細(xì)胞病態(tài)造血(包括巨核細(xì)胞分過少和微巨核細(xì)胞增多)[15]；ETV6胚系突變不會導(dǎo)致血小板形態(tài)改變，常會出現(xiàn)輕度的紅系和巨核細(xì)胞病態(tài)造血(未進展為髓系腫瘤前)[18]。故對于單一的血小板減少癥，應(yīng)配合血小板抗體和功能性檢測以輔助診斷免疫性血小板減少癥和遺傳性血小板疾病(如血小板無力癥、巨血小板綜合征、血小板第3因子缺乏癥等)[7,9]。

此外，外周血象的異常需聯(lián)合骨髓象綜合考慮，這類MDS遺傳易感性疾病易出現(xiàn)骨髓造血障礙，導(dǎo)致外周血象異常。此外，由于這類疾病易轉(zhuǎn)化為惡性血液系統(tǒng)疾病，骨髓穿刺及活檢(含免疫分型)中細(xì)胞數(shù)目、形態(tài)、功能的異常不僅有助于疾病的診斷，還能反映疾病的進展，為治療干預(yù)時機(如HSCT)和治療療效提供依據(jù)[7,8,11,12,21]。免疫球蛋白和淋巴細(xì)胞亞群(含B淋巴細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞)等免疫篩查，有助于標(biāo)記與免疫異常相關(guān)的MDS遺傳易感性疾病。此外，一些非常規(guī)檢測在MDS遺傳易感性疾病中有特殊意義[7,8,12,22]，如端粒和端粒酶長度檢測可作為FA和DC診斷依據(jù)；血清胰蛋白酶原(3歲以下兒童)和胰腺異淀粉酶(3歲以上患者)檢測能有助于診斷SDS；染色體斷裂情況檢測可在FA和Nijmegen斷裂綜合征診斷中使用。

2.4 細(xì)胞遺傳學(xué)檢查 基于MDS遺傳易感疾病的遺傳模式，細(xì)胞遺傳學(xué)檢測對疾病的診斷有輔助作用，如DC可通過X連鎖隱性遺傳，故本病男性患者多見[1]。此外，細(xì)胞遺傳學(xué)異常能預(yù)測疾病的進展和預(yù)后[7,8,21]，如SDS伴隨7號染色體和del20q時提示有良好耐受性，不需立即移植，但若還合并其他突變則克隆演變會在短時間內(nèi)發(fā)生；轉(zhuǎn)化為MDS/AML的FA常會出現(xiàn)del7/7q、+3q、+1q等染色體的異常，其中del7/7q和+3q提示預(yù)后不佳。需要注意的是，染色體檢測異常時需考慮化療患者因用藥導(dǎo)致的染色體斷裂增加而出現(xiàn)假陽性，同時體細(xì)胞嵌合則會導(dǎo)致假陰性結(jié)果[21,23]。

2.5 基因檢測 基因檢測(可采用流式—熒光原位雜交技術(shù))對確診MDS遺傳易感性的疾病有重大意義[21,24]，特別是對于那些癥狀不典型或隱匿的患者。臨床僅依靠基因檢測這類疾病，會出現(xiàn)漏診。研究[22]發(fā)現(xiàn)，50%的FA患者未能檢測到基因突變，可聯(lián)合端粒長度檢查。對于高度懷疑FA的患者(具有典型臨床體征；或出現(xiàn)先天性骨髓造血衰竭；或兒童或青年出現(xiàn)原發(fā)性MDS/AML；或具有陽性家族史；常規(guī)免疫抑制治療無效等)可以先予以染色斷裂檢測，若結(jié)果陽性再予以基因檢測。在臨床診斷時，需結(jié)合家族史、體格檢查、血細(xì)胞和骨髓等其他實驗室檢測，專家認(rèn)為具有遺傳易感性的患者因終生具有患MDS、AML等惡性血液系統(tǒng)疾病的風(fēng)險，需終身篩查、定期骨髓監(jiān)測(建議每年)。這類患者的家族成員也需進行基因篩查，防止隱性患者或突變攜帶者的漏診，尤其是準(zhǔn)備行HSCT的親源供者[10～12,25,26]。

胚系突變基因檢測最好選擇皮膚活檢，培養(yǎng)成纖維細(xì)胞進行測序分析，因為這種方式可獲得純非造血細(xì)胞群,能更好反映胚系突變。這種檢測方式培養(yǎng)時間較長、價格昂貴，且為侵入性，可選擇骨髓間充質(zhì)細(xì)胞和發(fā)根樣本來監(jiān)測DNA。其他替代辦法會有各自缺陷，造血細(xì)胞(如骨髓)中因有腫瘤細(xì)胞(即體細(xì)胞)、指甲包含單核細(xì)胞均不是最佳檢測樣本，唾液、頰拭子會因污染而出現(xiàn)假陽性。檢測結(jié)果會因樣本中含體細(xì)胞而出現(xiàn)假陽性，體細(xì)胞的自我修復(fù)會導(dǎo)致假陰性，可通過多個樣本(≥2個)來證明突變的種系性質(zhì)，排除體細(xì)胞的干擾[8、13,19,23]

2.6 未知的變異(VUS)分析 美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)和分子病理學(xué)學(xué)會提出胚系突變的分類可采用五層體系：良性、可能良性、不確定意義、可能致病和致病性。由于基因檢測復(fù)雜，基因突變與疾病的相關(guān)性在逐步發(fā)展，除了明確意義的突變外，對于不確定意義的VUS的初步檢查可參考對照數(shù)據(jù)庫中的等位基因頻率，對照組數(shù)據(jù)庫可包含臨床中輕度、隱蔽、遲發(fā)表型(因為臨床表現(xiàn)正常的人也可能帶有罕見病的隱性變異)。了解某種疾病是否與激活突變或蛋白功能喪失有關(guān)有助于預(yù)測致病性，故需對特定疾病的數(shù)據(jù)庫進行管理，及時不斷更新數(shù)據(jù)庫，對未知的突變重新分析，并向該疾病和有關(guān)基因領(lǐng)域的專家咨詢[7,8,24]。

3 MDS遺傳易感性的管理內(nèi)容和方法

HSCT作為MDS遺傳易感性患者惟一的治愈方法，與一般MDS的HSCT相比有所不同,IBMFS和端粒生物學(xué)紊亂因宿主對細(xì)胞毒性藥物敏感，需減低預(yù)處理藥物劑量和避免輻射[25,26]。如對于FA采用氟達拉濱聯(lián)合環(huán)磷酰胺的無輻射處理方案3年總存活率為70.5%，匹配親源供者可達91%。伴胚系突變的MDS患者雖可采用常規(guī)的治療策略，但部分因相關(guān)合并癥，影響了患者對治療的耐受程度，限制完全清髓性預(yù)處理的可能性[27]。如GATA2胚系突變患者常會伴隨與免疫缺陷相關(guān)的合并癥(如不典型感染)，影響對預(yù)處理藥物的耐受，移植物抗宿主病等移植后不良反應(yīng)發(fā)生率增加[16,20]。

對于未移植和待移植患者，應(yīng)予以對癥和支持治療。如FA和DC可以采用雄激素暫時改善骨髓造血功能，同時需監(jiān)測肝腎功能等不良作用；對于SDS和DC中出現(xiàn)的中性粒細(xì)胞減少，可采用粒細(xì)胞集落刺激因子，但長期使用會增加髓細(xì)胞向惡性髓系腫瘤轉(zhuǎn)化風(fēng)險，對于非嚴(yán)重感染患者不推薦使用；80%的DBA患者對激素治療有效，但一般患者出現(xiàn)激素依賴，需要長期輸血治療，對于<1歲的患者應(yīng)避免使用糖皮質(zhì)激素，以免對骨骼發(fā)育造成影響[10,12]。對于因RUNX1、ANKRD26或ETV6胚系突變導(dǎo)致的家族性血小板紊亂，可予以血小板輸注或血小板生成素受體激動劑[15,17,18]；伴有DDX41突變的MDS對來那度胺的效果好[28]。

對于具有MDS遺傳易感性的患者應(yīng)盡早篩查。對于有遺傳家族史，可予以專業(yè)的遺傳咨詢，早期篩查，告知潛在患病人群患病風(fēng)險、注意事項、專業(yè)建議。早期篩查及時確診有助于予以恰當(dāng)?shù)闹委煷胧岣呋颊哳A(yù)后，如FA轉(zhuǎn)化為MDS后行移植治療療效好，而發(fā)展為AML后再行移植療效差[9、12、22]。在予以MDS遺傳易感性評定中，需按照評定內(nèi)容全面逐步進行，既能有效確定檢測方向，又能防止遺漏和偏頗。結(jié)合常規(guī)檢查確定評估方向，針對性行細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)和特殊檢測。對確診為MDS遺傳易感患者定期復(fù)測，以防延誤診斷喪失治療時機，以求能更好地分析病情、判定治療效果、調(diào)整治療方案、達到更好的療效。

綜上所述，MDS作為一種異質(zhì)性髓系克隆性疾病向急性白血病轉(zhuǎn)化的風(fēng)險較大，故應(yīng)盡早行相關(guān)遺傳易感性評估，盡快予以診斷和干預(yù)。對MDS遺傳易感性評估時需把握由廣到專、由淺到深，使得診斷全面迅速準(zhǔn)確，需充分體現(xiàn)醫(yī)療的規(guī)范化和治療的個體化，把握診斷要點，規(guī)范診療過程。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，對MDS的認(rèn)識逐步加深，為求有更好的治療效果，早期干預(yù)、精確診斷是新的挑戰(zhàn)，在MDS遺傳易感性診斷時要求具有更專業(yè)的血液學(xué)知識和更規(guī)范的醫(yī)療管理，從而達到更好的治療效果。