葉俊,李小林,羅正武

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢市中心醫(yī)院新洲院區(qū)，武漢430014

自發(fā)性氣胸是一種臨床上較為常見的呼吸系統(tǒng)疾病，為呼吸科急癥。目前，臨床治療自發(fā)性氣胸有保守治療、導(dǎo)管置入胸腔閉式引流、外科手術(shù)治療。自發(fā)性氣胸的外科治療雖然可以快速有效地控制氣胸，但由于損傷大，后期創(chuàng)口愈合困難，特別是老年合并慢性肺疾患者難以承受。中心靜脈導(dǎo)管胸腔置入引流治療自發(fā)性氣胸為近年興起的一類新型內(nèi)科手術(shù)方法，其具有風(fēng)險小、痛苦少、療效迅速等優(yōu)勢；但由于管腔窄小、引流不暢、負(fù)壓引流壓力低、老年患者依從性不足、管腔易堵塞等因素，導(dǎo)致治療效果不盡人意。精密調(diào)節(jié)負(fù)壓引流調(diào)節(jié)器是一個對負(fù)壓流量可以精密調(diào)節(jié)的器械，目前將其應(yīng)用在中心靜脈導(dǎo)管常規(guī)閉式引流術(shù)中治療自發(fā)性氣胸的效果仍未明確。本研究在中心靜脈導(dǎo)管常規(guī)閉式引流術(shù)的基礎(chǔ)上加用精密調(diào)節(jié)負(fù)壓引流調(diào)節(jié)器治療自發(fā)性氣胸提高了臨床療效，且有效降低了復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年4月～2019年10月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢市中心醫(yī)院新洲分院呼吸科接受治療的自發(fā)性氣胸患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胸片、CT及既往病史明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷性氣胸、胸外科手術(shù)者。80例患者中，男56例、女24例，年齡(58.1±2.65)歲。其中男性合并基礎(chǔ)肺病患者41例，女性合并基礎(chǔ)肺病患者12例，來院時病情均較急，病程較短。將患者隨機(jī)分為觀察組60例和對照組20例,兩組基線資料有可比性?；颊呔匆蠛炇鹆酥橥鈺?/p>

1.2 精密調(diào)節(jié)負(fù)壓引流調(diào)節(jié)器在中心靜脈導(dǎo)管常規(guī)閉式引流術(shù)中的應(yīng)用方法 患者入院后均積極給予吸氧、抗炎、止咳、對癥護(hù)理等常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上，兩組均采用中心靜脈導(dǎo)管常規(guī)閉式引流術(shù)。觀察組在中心靜脈導(dǎo)管常規(guī)閉式引流術(shù)的基礎(chǔ)上加用精密調(diào)節(jié)負(fù)壓引流調(diào)節(jié)器。詳細(xì)步驟如下：在局麻下行胸腔置管閉式引流術(shù)，取病灶鎖骨中線與第二肋骨交點(diǎn)處為穿刺點(diǎn)(穿刺點(diǎn)根據(jù)病情不同而不同，老年人有受胸膜粘連影響形成局限性氣胸可能，則根據(jù)胸片行局部穿刺引流，更應(yīng)與肺大皰相鑒別)，常規(guī)麻醉成功后，順利插入套管針入胸腔，順套管針插入導(dǎo)絲，退出套管針，順導(dǎo)絲插入留置引流管(FLEXTIP YZB/USA 0241-2014 中心靜脈導(dǎo)管，由于此導(dǎo)管前端有二個側(cè)孔，一個主孔，可以有效地防止堵塞)，根據(jù)患者體質(zhì)不同，插及8～12 cm，退出導(dǎo)絲，局部應(yīng)用透明敷貼固定，引流管應(yīng)用皮膚固定裝置固定于皮膚，防止導(dǎo)管脫落，外接水封瓶，可見有氣體溢出，常規(guī)消毒；另一端接精密流量調(diào)節(jié)器(上海斯曼峰ZX2Y-1)配合負(fù)壓吸引器(上海斯曼峰LX-3)，將負(fù)壓調(diào)整至1～3 kPa、4～7 kPa、8～10 kPa,觀察患者肺復(fù)張、癥狀緩解及并發(fā)癥發(fā)生情況。第1天24 h持續(xù)應(yīng)用負(fù)壓吸引器，第2天觀察水封瓶氣體溢出狀況，酌情間斷應(yīng)用精密調(diào)節(jié)負(fù)壓引流調(diào)節(jié)器。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效：無效為肺無復(fù)張或較之前加重,有效為氣胸量減少達(dá)50%以上,治愈為氣胸完全吸收,總有效=有效+治愈;②并發(fā)癥：包括皮下氣腫、縱隔氣腫;③術(shù)后1個月及3個月復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為重新發(fā)作氣胸，并且肺壓縮比例較前增加。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效分別為54例(90%)，負(fù)壓1～3、4～7 、8～10 kPa時，觀察組有效分別為18(90%)、20(100%)、16例(80%)，無效分別為2、0、4例，治愈分別為18、20、16例。對照組總有效為14例(70%)，無效為6例，治愈為14例。觀察組治療總有效率高于對照組(P=0.01)。觀察組中，不同負(fù)壓之間比較提示，負(fù)壓值在1～7 kPa時，總有效率為100%。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組皮下氣腫、縱隔氣腫分別為6、0例，負(fù)壓1～3 kPa時，皮下氣腫、縱隔氣腫分別為2、0例，負(fù)壓4～7 kPa，皮下氣腫、縱隔氣腫分別為0、0例；負(fù)壓8～10 kPa時，皮下氣腫、縱隔氣腫分別為4、0例。對照組皮下氣腫、縱隔氣腫分別為14、2例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P=0.01)。

2.3 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較 觀察組術(shù)后1、3個月復(fù)發(fā)分別為0、4例，負(fù)壓1～3 kPa時，觀察組復(fù)發(fā)分別為0、2例；負(fù)壓4～7 kPa時，觀察組分別為0、0例；負(fù)壓8～10 kPa時，觀察組分別為0、2例。對照組1、3個月時復(fù)發(fā)分別為2、6例。治療 3個月后，觀察組復(fù)發(fā)率為 6%(4/60)，低于對照組30%(6/20)(χ2=3.05，P<0.05)。治療1個月后，觀察組復(fù)發(fā)率為 0(0/60)，低于對照組的10%(2/20)(χ2=4.82，P<0.05)。觀察組內(nèi)負(fù)壓為4～7 kPa時，術(shù)后1個月及3個月均無復(fù)發(fā)。

3 討論

自發(fā)性氣胸是肺在受到一定的刺激與壓力后，引起肺組織與胸膜破裂，氣體瞬間充盈胸膜腔，造成肺部急癥，主要臨床表征為胸痛、胸悶、呼吸困難等[1，2]。由于合并基礎(chǔ)病，老年性自發(fā)性氣胸逐年增加[3，4]。自發(fā)性氣胸的治療原則是有效快速排除胸腔內(nèi)的氣體，從而改善臨床癥狀。傳統(tǒng)的方法是在胸壁做切口置入較粗的硅膠管引流，患者會比較痛苦，尤其是老年性自發(fā)性氣胸患者有較多基礎(chǔ)疾病，耐受性更差[5]。2010 BTS指南指出，在氣胸最初的治療中推薦使用小管穿刺引流(相當(dāng)于本研究中提到的中心靜脈導(dǎo)管胸腔置入閉式引流)。目前尚無證據(jù)表明，外科手術(shù)使用的粗硅膠管會比小管引流有更多的益處[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療總有效率高于對照組，與文獻(xiàn)[7～9]的研究報道相似，表明精密調(diào)節(jié)負(fù)壓引流調(diào)節(jié)器可精確調(diào)整負(fù)壓引流值，提高中心靜脈導(dǎo)管常規(guī)閉式引流術(shù)治療自發(fā)性氣胸的療效。

老年性自發(fā)性氣胸患者由于年齡大、體質(zhì)弱、難以耐受粗管置入等治療，胸膜破裂病灶恢復(fù)困難。精密調(diào)節(jié)負(fù)壓引流調(diào)節(jié)器聯(lián)合中心靜脈導(dǎo)管持續(xù)/間斷低流量負(fù)壓引流治療自發(fā)性氣胸可有效地防止胸膜腔壓力加大，進(jìn)一步促進(jìn)破裂胸膜愈合；可避免縱隔的擺動，從而減少對患者的損害[10～12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組皮下氣腫、縱隔氣腫發(fā)生率均低于對照組，說明精密調(diào)節(jié)負(fù)壓引流調(diào)節(jié)器聯(lián)合中心靜脈導(dǎo)管持續(xù)/間斷低流量負(fù)壓引流治療自發(fā)性氣胸可有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥，與文獻(xiàn)[13，14]報道一致。

自發(fā)性氣胸中心靜脈導(dǎo)管常規(guī)閉式引流術(shù)后的復(fù)發(fā)率高是一直困擾臨床醫(yī)生的難題。肺基礎(chǔ)疾病、胸膜及肺組織慢性炎性改變導(dǎo)致肺脆性增加、順應(yīng)性下降，從而使自發(fā)性氣胸經(jīng)久難愈。本研究發(fā)現(xiàn)，治療3個月后觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組[15]，提示精密調(diào)節(jié)負(fù)壓引流調(diào)節(jié)器應(yīng)用在中心靜脈導(dǎo)管常規(guī)閉式引流術(shù)中可有效降低自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)率。

精密調(diào)節(jié)負(fù)壓引流調(diào)節(jié)器負(fù)壓值的設(shè)定目前仍無明確的文獻(xiàn)報道，筆者認(rèn)為4～7 kPa較為安全，不會發(fā)生醫(yī)源性胸膜損傷。本研究結(jié)果顯示，對照組皮下氣腫發(fā)生率較高，達(dá)到70%，并且還有2例縱隔氣腫，說明單純胸腔置管引流難以控制自發(fā)性氣胸。觀察組皮下氣腫、縱隔氣腫的發(fā)生率均為0，說明增加精密調(diào)節(jié)負(fù)壓引流調(diào)節(jié)器持續(xù)或間斷性負(fù)壓引流，可以更好地控制自發(fā)性氣胸患者的病情。

綜上所述，應(yīng)用精密調(diào)節(jié)負(fù)壓引流調(diào)節(jié)器可提高自發(fā)性氣胸中心靜脈導(dǎo)管常規(guī)閉式引流術(shù)的臨床療效，且能有效降低復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率。