李秋霞，康慧

(四川省漢源縣中醫(yī)醫(yī)院，四川 漢源)

0 引言

附子為毛莨科多年生草本植物的子根加工品，性味辛、甘、熱，有毒。主要有溫中散寒、回陽救逆、止痛等功效，臨床被廣泛運(yùn)用，是治療風(fēng)濕病的要藥。近年來，附子的使用減少，主要原因與其藥效減低及其毒性密切相關(guān)。目前附子的種植多為人工種植，主要成分的減少及相應(yīng)的藥效減低；在臨床使用中，大多數(shù)醫(yī)家均認(rèn)為應(yīng)久煎才能減輕附子的毒性，但也有醫(yī)家認(rèn)為應(yīng)把握好煎煮時間，不宜久煎，否則煎煮時間過長了，附子的功效也就減低了；生附子和炮制后的附子主要藥效側(cè)重于哪方面，各醫(yī)家卻持不同的看法，有些甚至混淆不清。著名醫(yī)家惲鐵樵曾說：“附子最為有用，但亦最難用之藥”。本文將就此方面含糊不明的內(nèi)容做了一探討和總結(jié)。

1 附子的主要化學(xué)成分與功效

生附子主要含有多種生物堿，可分為脂溶性和水溶性兩大類，其中雙酯型烏頭堿是其主要成分，主要有烏頭堿(aconitine)、中烏頭堿(mesaconitine)、次烏頭堿(hypoaconitine)等，屬脂溶性生物堿。雙酯型烏頭堿在煎煮過程中易發(fā)生水解反應(yīng)，水解為毒性較小的單酯型烏頭堿，如苯甲酰新烏頭原堿(benzoylmesaconine)、苯甲酰烏頭原堿(benzoylaconine) 和苯甲酰次烏頭堿(benzoylhypaconine)；再進(jìn)一步可分解為毒性極低的烏頭胺(其毒性僅為烏頭堿的1/2000)。目前已知從烏頭屬中分出并且已經(jīng)鑒定結(jié)構(gòu)的生物堿有90 多個。對生附子活性部位進(jìn)行化學(xué)研究，從中得到的化合物有生物堿、木脂素、脂肪酸及雙糖等等。

目前大多認(rèn)為附子的強(qiáng)心成分是烏頭堿及其分解產(chǎn)物的綜合作用，但其水解產(chǎn)物醇胺類化合物的毒性很小，也有微弱的強(qiáng)心作用。

附子治療風(fēng)寒濕痹，具有消炎止痛作用，多年前已有實驗證明附子的抗炎成分為烏頭類生物堿(如烏頭堿、中烏頭堿和次烏頭堿)。附子煎劑可抑制蛋清、角叉菜、甲醛等模型大鼠的足踝腫脹，抑制醋酸所致亢進(jìn)的毛細(xì)血管通透性、抑制肉芽腫的形成及佐劑型關(guān)節(jié)炎炎癥。但Arichi 和Uchida 也發(fā)現(xiàn)不含生物堿提取液的日本產(chǎn)附子也有明顯的抗炎作用。

附子多糖的免疫調(diào)節(jié)作用和抗腫瘤作用近年來備受重視。附子多糖可以增強(qiáng)機(jī)體免疫應(yīng)答；對HL-60 細(xì)胞有誘導(dǎo)分化作用；還可以增強(qiáng)機(jī)體的細(xì)胞免疫功能而起到抑瘤作用，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡和上調(diào)抑癌基因的表達(dá)等。附子多糖為水溶性物質(zhì)，無明顯毒性，因此水煎劑中含量應(yīng)該較多，但較長時間的煎煮可能會導(dǎo)致多糖的分解。有關(guān)附子多糖與附子煎煮的方法和煎煮時間的研究不多，因此尚不知附子生用和炮用對其有何影響。

近年來的研究亦表明，附子及其成分烏頭原堿、附子多糖、總生物堿等可通過影響β 腎上腺素能受體和NF-κB，AMPK，PI3K/Akt，BNDF 等信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路發(fā)揮抗炎、代謝調(diào)控、抗抑郁、抗黑色素瘤及降血糖等藥理作用。

2 人工種植對附子成分的影響

烏頭附子的自然生長過程是，多生長在高寒地區(qū)，夏天溫度都較低，所以可以長到秋天、冬天，下面的塊根才能長好，多在秋冬采收。但是目前烏頭、附子的栽培方式卻主要是高山育苗，低壩栽培，栽培以后，烏頭2 月份就能出苗，然后移至低壩，生長環(huán)境溫度高，光照充足，促使烏頭快速生長發(fā)育，6 月份即可采收，此時如不采收，因烏頭、附子不耐熱，夏天在低海拔地方活不了，它的塊根在地下就爛掉了。所以生長采收周期的縮短，也影響了附子的成分和功效。目前對此方面的重視不夠，大多追求的是產(chǎn)量，而忽略了質(zhì)量，安徽中醫(yī)藥大學(xué)的中藥學(xué)專家王德群教授呼吁救救烏頭和附子，希望有更多的人關(guān)注，在人工種植時，要先了解它的種植條件!研究者分析了來自四川和陜西兩地(海拔分別在530～3000 米)共6 個歷來均為主要產(chǎn)地的附子所含總生物堿、烏頭堿、中烏頭堿和次烏頭堿的含量，結(jié)果以四川布拖縣(海拔3000 米，年平均氣溫10℃，日照充足)產(chǎn)的附子以上成分均為最高，說明附子的主要成分和其生長的生態(tài)環(huán)境密切相關(guān)。

3 附子炮制方法、煎煮時間和煎煮方式

附子為回陽救逆之要藥，但其又為有毒之藥，為使其臨床運(yùn)用得恰如其分，臨床醫(yī)生必須了解附子的出處、炮制過程以及煎煮方法，才能更好的靈活應(yīng)用。

附子的傳統(tǒng)炮制方法較多，自漢代以來，炮、煨、炒、燒、黑豆制、密制、姜制等多種炮制方法皆有使用。從明代起，附子用膽巴(主要成分為Mgcl2)腌制防腐，再用水火共制的方法來實現(xiàn)減毒增效，延續(xù)至今。古代已有醫(yī)家認(rèn)為附子用鹽或膽巴腌制后，再經(jīng)炮制的飲片臨床療效低，如明代《景岳全書》：“附子之性熱而剛急，走而不守，土人腌以重鹽，故其味咸而性則降”?，F(xiàn)代研究也證實附子在炮制(漂、浸、泡)過程中，生物堿(包括毒性生物堿)大部分被破壞流失。如在浸膽過程中損失31.6%，冰制降溫過程中損失33.6%，浸漂退膽過程中損失16.9%，生物堿總量減少了81.3%。所以進(jìn)行既不破壞附子生物堿，又可減弱附子毒性的炮制工藝研究是迫切需要的。我們很欣喜的看到，近年來大家都在不斷的努力，在繼承傳統(tǒng)炮制方法的基礎(chǔ)上，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，以安全高效為目標(biāo)，附子炮制的新工藝不斷完善，出現(xiàn)了比如微波炮制、加熱加壓法、以及制成顆粒劑型等，其中尤以高壓法效果較好，高壓片中單酯型生物堿水平較高，毒性成分雙酯型生物堿水平大大降低；其有效成分保留明顯高于黑順片、微波片和高溫片。希望這些好方法能普及，使附子能更好的被利用。

附子有毒性的雙酯型生物堿可經(jīng)過加熱減低其毒性。但是提前煎煮多長時間？醫(yī)家們各持己見。目前臨床多以60min 以上為安全煎煮時間。生附片煎煮過程是一個溶出與降解的動態(tài)過程，有資料顯示，生附子中雙酯型生物堿在50℃下即發(fā)生水解，100℃下30min 可水解完全，煎煮1h 后雙酯型生物堿基本消失；單酯型生物堿在50℃下較穩(wěn)定，100℃下2h 即可水解完全。有醫(yī)者認(rèn)為：冷水浸透，短時間煎煮，附子中烏頭堿含量最多，痹癥止痛效果較好；冷水浸透，長時間煎煮，藥性較為緩和，治療一些慢性病較合適；熱水煎煮，大劑量隨煎隨服，治療急危癥效果較好。也有人認(rèn)為10g-15g 的小劑量附子，不需要久煎，用于治療陽虛輕證患者；15g-30g為中劑量，宜先煎煮30min，治療慢性病、久病陽虛較重者；30g-50g 的附子，需要先煎煮1h，治療痹證、痛證療效較好；50g 以上的附子用量，隨煎隨服，治療格陽、亡陽等效果較好。筆者自己的經(jīng)驗是不管生附子還是炮附子，不管用于回陽救逆還是散寒止痛，附子均應(yīng)浸透或者破碎成小塊，至少先煎30min(從水沸開始計時)以上，并且藥液口嘗無麻舌感，同時附子用量大時應(yīng)適當(dāng)延長煎煮時間，并適當(dāng)配伍干姜、甘草等減毒。附子的毒性雖可通過煎煮而降低，但隨著煎煮時間的延長，其藥理活性可隨之減弱或消失，因此控制好單、雙酯型生物堿在煎煮過程中的水解程度是確保附子安全有效的關(guān)鍵因素。

4 張仲景應(yīng)用附子的特色

說起附子的應(yīng)用，張仲景無疑是最會用附子之人。對于附子的用量及生用炮用問題，仲景是掌握得很適當(dāng)?shù)??！秱摗分懈阶由婕皸l文38 條、配伍方劑23 首，其中生用8 首。附子生用多用于陰盛陽虛重癥、炮用則用于陽虛輕證，風(fēng)寒濕痹重用炮用。如治療陽虛重證的白通湯、白通加豬膽汁湯、通脈四逆湯、四逆湯中，都用的是生附子，陽虛重證為何要用生附子呢？《傷寒來蘇集》在白通加豬膽汁湯一節(jié)中說：“附子生用，亦取其勇氣耳”，故以生附子緊急逐寒回陽。附子使用劑量視病情而不同：陽虛輕證用小劑量的炮附子；治療風(fēng)寒濕痹，則重用炮附子，炮附子藥性緩和，有緩圖之義，故治療風(fēng)寒濕痹的桂枝附子湯中用了炮附子三枚，甘草附子湯及附子湯中則用炮附子二枚。

附子的減毒方面。當(dāng)附子用量大時，仲景一方面延長煎煮時間，如桂枝附子湯和甘草附子湯，前者附子3 枚，以水6升，煮取2 升；后者附子2 枚，以水6 升，煮取3 升。另一方面，多與生/干姜、生/炙甘草同用以減毒。如四逆湯、干姜附子湯等，干姜、附子配伍使用，不僅增強(qiáng)回陽救逆、溫中散寒的作用，且可降低附子的毒性，起到減毒增效的作用。

5 附子排病反應(yīng)與中毒表現(xiàn)

黃運(yùn)東醫(yī)生等在臨床觀察到的附子的排病反應(yīng)有：服藥后出現(xiàn)面色潮紅，全身發(fā)熱、發(fā)暖，血?dú)膺\(yùn)行流暢時，認(rèn)為是正常治療反應(yīng)；如出現(xiàn)皮膚淺表性斑、頭面部暗瘡?fù)辉龆?、無絞痛樣腹瀉、排便次數(shù)或排便量增大等反應(yīng)，則屬正常的排病反應(yīng)，不屬于中毒反應(yīng)。筆者的老師曾升平教授也曾使用炮附子達(dá)500g 左右，患者服后出現(xiàn)大便稀溏、每日排便次數(shù)增加，老師也認(rèn)為是正常的排病反應(yīng)。

附子的中毒反應(yīng)。出現(xiàn)喉舌微麻和/或有麻辣感、當(dāng)天停服后癥狀逐漸減輕或消失，或服用蜂蜜水后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，則屬于小劑量中毒劑量反應(yīng)，可考慮減少劑量使用；出現(xiàn)胸悶、心悸、煩躁不安、惡心、嘔吐、頭暈、乏力嚴(yán)重、四肢甚至全身發(fā)麻較重、喉舌發(fā)麻、指尖發(fā)麻明顯等嚴(yán)重癥狀，則屬于中毒反應(yīng)；如出現(xiàn)言語不清甚至不能講話、感覺減退、嚴(yán)重者伴有呼吸困難甚至休克等癥狀，則屬于嚴(yán)重中毒反應(yīng)。

6 結(jié)語

附子是臨床常用的一味重要的中藥，其用量常因人氣血盈虧、稟賦、體質(zhì)及病邪的輕重不同而有差異，但因為有毒，古今醫(yī)家對附子的用量及生用炮用問題，多有不同的看法和使用經(jīng)驗。大多數(shù)醫(yī)家使用附子，均謹(jǐn)小慎微，即使是使用炮附子治療風(fēng)寒濕痹，雖仍是以少陰陽虛及寒濕內(nèi)盛為主要依據(jù)，一般用量也不超過30g，煎煮時間多在2 小時以上。目前使用附子和擅長使用附子的醫(yī)家越來越少，臨床療效迥然有異。在當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系極為緊張的情況下，醫(yī)家從安全性角度出發(fā)，一般不用生附子，其次由于生附子多用于回陽救逆等急癥，而現(xiàn)在的好多急癥都已采用西藥和更先進(jìn)的手段，很少再用到生附子，因此醫(yī)院與診所再無生附子可用。但是民間仍有醫(yī)家喜歡用生附子，估計與炮制過程中生附子的有效成分未丟失太多，臨床易于取效有關(guān)，但此種情況需掌握好附子的煎煮時間、煎煮方式才是。本文就附子的用量、生用炮用與藥效的問題，做了回顧性探討，希望廣大的醫(yī)家能掌握好附子的用量用法，臨床取得較好的療效，更好地服務(wù)于大眾。