付聰

(湖北中醫(yī)藥大學第一臨床學院，湖北 武漢)

0 引言

張介眉，武漢市第一醫(yī)院主任醫(yī)師，教授。享受國務(wù)院津貼專家，國家重點研究室主任，全國名老中醫(yī)傳承工作室專家，全國第三、四、五批名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，國家中西醫(yī)結(jié)合臨床重點學科學術(shù)帶頭人，湖北省知名中醫(yī)、中醫(yī)名師。筆者有幸跟師學習，現(xiàn)介紹其臨證驗案兩則。

1 心悸案

患者戴某，男，成年。2019 年11 月15 日就診，患者訴心悸，心率時快時慢(手環(huán)監(jiān)測心率波動于50-160 次/分)，伴胸痛，口渴不適。舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：心律失常。中醫(yī)診斷：心悸邪郁少陽證。治法：和解少陽。方用小柴胡湯化裁：柴胡24g，黃芩10g，法半夏10g，西洋參10g，甘草6g，生姜3 片，大棗3 枚，瓜蔞10g，薤白10g，枳實10g。14 付水煎服。二診患者心悸、胸痛好轉(zhuǎn)，心率較前平穩(wěn)(手環(huán)監(jiān)測心率波動于50-119 次/分)，夜尿頻。舌脈同前。上方加益智仁10g，紅景天6g。14 付水煎服。三診患者心悸明顯好轉(zhuǎn)，心率日漸平穩(wěn)(手環(huán)監(jiān)測心率波動次數(shù)減少、波峰下降)，舌淡苔黃膩，脈弦。上方甘草易為炙甘草6g，黃芩增至15g。14 付繼服鞏固療效。

按：心悸是指病人自覺心中悸動，驚惕不安，甚則不能自主的一種病癥，臨床一般多呈發(fā)作性，每因情志波動或勞累過度而發(fā)作，且常伴胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥[1]。心悸一病，或因氣血陰陽虧虛心神失養(yǎng)而心悸，或因痰、瘀、熱邪擾亂心神而心悸。張師指出，小柴胡湯主治中“往來寒熱”指惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作之證，為傷寒少陽病主證，以邪入少陽，居半表半里，正邪紛爭，邪勝則寒，正勝則熱[2]。本案中患者心率時快時慢，即是心率快與慢交替發(fā)作，與小柴胡湯證中往來寒熱有相通之處，故辨證邪郁少陽證?；颊呱訇柛行?，正虛邪實，邪氣流連于半表半里之間。邪熱內(nèi)擾，心神不安，故心搏加快。正氣不足，氣血鼓動無力，心神失養(yǎng)，故心搏減慢。治當和解少陽，方用小柴胡湯。

小柴胡湯一方出自《傷寒論》[3]第96 條“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或……者，小柴胡湯主之?！狈街胁窈犊唷⑿?、微寒，黃元御在《長沙藥解》[4]中指出其“入足少陽膽經(jīng)。清膽經(jīng)之郁火，瀉心家之煩熱，行經(jīng)于表里陰陽之間，湊效于寒熱往來之會”。黃芩味苦、寒，黃元御言其能“除少陽之痞熱”。柴胡、黃芩二藥合用共泄少陽之邪，為和解少陽之基本結(jié)構(gòu)。少陽膽經(jīng)受邪，膽氣犯胃，佐以半夏、生姜和胃降逆。邪之所湊，其氣必虛。故加用西洋參、大棗、甘草益氣健脾，扶正祛邪，同時防止邪氣內(nèi)傳入里。此案中患者兼有胸痛不適，乃氣機郁滯、胸陽不通所致，故加用瓜蔞、薤白、枳實寬胸下氣，通陽散結(jié)。二診患者夜尿頻，加益智仁固精縮尿。考慮患者心率慢時偏慢、兼有胸陽不通，加用少量紅景天鼓動心氣推動心血運行。三診時患者心率較前平穩(wěn)，邪氣漸退，炙甘草溫補效果優(yōu)于甘草，故將甘草易為炙甘草，固護正氣。同時患者仍苔黃膩，避免關(guān)門留寇，故加大黃芩用量以清余邪。少陽邪熱去，樞機利，氣機暢，血脈暢，心神養(yǎng)，故悸自止。

2 水腫案

患者黃某，女，成年，2019 年4 月26 日就診，訴雙下肢浮腫，腰痛，舌淡苔薄黃膩，脈沉。西醫(yī)診斷：下肢水腫，中醫(yī)診斷：水腫寒濕郁結(jié)證。治法：散寒除濕，通絡(luò)消腫。方用雞鳴散加減：檳榔15g，木瓜10g，吳茱萸3g，陳皮10g，蘇葉10g，生姜3 片，桔梗6g，蒼術(shù)30g，桑枝30g，威靈仙15g，牛膝30g，澤瀉30g。14 付水煎服。二診患者浮腫明顯好轉(zhuǎn)，仍腰痛，偶有咳痰，舌脈同前。1.上方加蟬蛻6g，14 付水煎服，囑雞鳴時服藥；2.竹瀝口服液2 盒，口服。隨診數(shù)月水腫未復發(fā)。

按：水腫是由于多種原因?qū)е麦w內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，引起眼瞼、頭面、四肢、腹背甚至全身浮腫為主要臨床特征的一類病證。水腫的基本病機為肺失通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開闔、三焦氣化不利，水液潴留[1]。張師認為，本案中患者病屬“濕香港腳”，辨證寒濕郁結(jié)證。寒濕之邪郁結(jié)，濕性下趨，水濕停聚于下肢，故下肢水腫，寒主收引凝滯，經(jīng)絡(luò)不通，故見腰痛。脈沉為陰、為水、為實，亦為佐證。治當散寒除濕，通絡(luò)消腫。方用雞鳴散。《醫(yī)學實在易·腳氣詩篇》[5]曰：“濕香港腳者，兩腳腫大，或下注生瘡，浸淫滋水，宜雞鳴散?！?/p>

方中檳榔味辛、苦、溫，李中梓《雷公炮制藥性解》[6]言檳榔“主消谷逐水…除痰癖…攻腳氣，解諸蠱”。以檳榔為君，功能降氣逐水。葉天士《本草經(jīng)解》[7]：“肺主降，苦辛下泄，則肺金行下降之令，而下焦臭濁之氣，無由上升，所以去臭而下氣也?！狈街嘘惼?、桔梗、蘇葉皆入肺經(jīng)，功能宣發(fā)肺氣，通調(diào)水道，利水消腫。木瓜味酸、溫。葉天士言“腳氣者，濕侵肝絡(luò)也。酸能滋肝，溫能散濕”。故佐木瓜散寒除濕。吳茱萸味辛、苦、熱，《雷公炮制藥性解》[6]中言其“宜入五經(jīng)，以理寒證”，生姜味辛、溫，功能解表散寒、溫中止嘔，生姜、吳茱萸二藥合用溫中散寒?；颊呱嗵Ρ↑S膩，寒濕郁結(jié)有化熱之象，加之蒼術(shù)、澤瀉燥濕利水泄熱。患者腰痛，加之桑枝、威靈仙祛風通絡(luò)。同時加牛膝引藥下行直達病所。并囑患者雞鳴之時服藥，“一取其腹空，則藥力專行；一取其陽盛，則陽藥得氣也”[8]。全方合用共奏散寒除濕，通絡(luò)消腫之功。寒濕得去，經(jīng)絡(luò)、水道得以通利，水腫自除。現(xiàn)代臨床研究表明，雞鳴散治療特發(fā)性水腫[9]、痛風性關(guān)節(jié)炎[10]均有良好療效。臨證中水腫屬寒屬濕者，即“濕香港腳”者，皆可以雞鳴散試之。