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        張介眉教授臨證治驗舉隅

        2020-12-29 14:26:09付聰
        世界最新醫(yī)學信息文摘 2020年50期
        關(guān)鍵詞:雞鳴方用小柴胡

        付聰

        (湖北中醫(yī)藥大學第一臨床學院,湖北 武漢)

        0 引言

        張介眉,武漢市第一醫(yī)院主任醫(yī)師,教授。享受國務(wù)院津貼專家,國家重點研究室主任,全國名老中醫(yī)傳承工作室專家,全國第三、四、五批名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師,國家中西醫(yī)結(jié)合臨床重點學科學術(shù)帶頭人,湖北省知名中醫(yī)、中醫(yī)名師。筆者有幸跟師學習,現(xiàn)介紹其臨證驗案兩則。

        1 心悸案

        患者戴某,男,成年。2019 年11 月15 日就診,患者訴心悸,心率時快時慢(手環(huán)監(jiān)測心率波動于50-160 次/分),伴胸痛,口渴不適。舌紅苔黃膩,脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷:心律失常。中醫(yī)診斷:心悸邪郁少陽證。治法:和解少陽。方用小柴胡湯化裁:柴胡24g,黃芩10g,法半夏10g,西洋參10g,甘草6g,生姜3 片,大棗3 枚,瓜蔞10g,薤白10g,枳實10g。14 付水煎服。二診患者心悸、胸痛好轉(zhuǎn),心率較前平穩(wěn)(手環(huán)監(jiān)測心率波動于50-119 次/分),夜尿頻。舌脈同前。上方加益智仁10g,紅景天6g。14 付水煎服。三診患者心悸明顯好轉(zhuǎn),心率日漸平穩(wěn)(手環(huán)監(jiān)測心率波動次數(shù)減少、波峰下降),舌淡苔黃膩,脈弦。上方甘草易為炙甘草6g,黃芩增至15g。14 付繼服鞏固療效。

        按:心悸是指病人自覺心中悸動,驚惕不安,甚則不能自主的一種病癥,臨床一般多呈發(fā)作性,每因情志波動或勞累過度而發(fā)作,且常伴胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥[1]。心悸一病,或因氣血陰陽虧虛心神失養(yǎng)而心悸,或因痰、瘀、熱邪擾亂心神而心悸。張師指出,小柴胡湯主治中“往來寒熱”指惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作之證,為傷寒少陽病主證,以邪入少陽,居半表半里,正邪紛爭,邪勝則寒,正勝則熱[2]。本案中患者心率時快時慢,即是心率快與慢交替發(fā)作,與小柴胡湯證中往來寒熱有相通之處,故辨證邪郁少陽證?;颊呱訇柛行?,正虛邪實,邪氣流連于半表半里之間。邪熱內(nèi)擾,心神不安,故心搏加快。正氣不足,氣血鼓動無力,心神失養(yǎng),故心搏減慢。治當和解少陽,方用小柴胡湯。

        小柴胡湯一方出自《傷寒論》[3]第96 條“傷寒五六日中風,往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔,或……者,小柴胡湯主之?!狈街胁窈犊唷⑿?、微寒,黃元御在《長沙藥解》[4]中指出其“入足少陽膽經(jīng)。清膽經(jīng)之郁火,瀉心家之煩熱,行經(jīng)于表里陰陽之間,湊效于寒熱往來之會”。黃芩味苦、寒,黃元御言其能“除少陽之痞熱”。柴胡、黃芩二藥合用共泄少陽之邪,為和解少陽之基本結(jié)構(gòu)。少陽膽經(jīng)受邪,膽氣犯胃,佐以半夏、生姜和胃降逆。邪之所湊,其氣必虛。故加用西洋參、大棗、甘草益氣健脾,扶正祛邪,同時防止邪氣內(nèi)傳入里。此案中患者兼有胸痛不適,乃氣機郁滯、胸陽不通所致,故加用瓜蔞、薤白、枳實寬胸下氣,通陽散結(jié)。二診患者夜尿頻,加益智仁固精縮尿。考慮患者心率慢時偏慢、兼有胸陽不通,加用少量紅景天鼓動心氣推動心血運行。三診時患者心率較前平穩(wěn),邪氣漸退,炙甘草溫補效果優(yōu)于甘草,故將甘草易為炙甘草,固護正氣。同時患者仍苔黃膩,避免關(guān)門留寇,故加大黃芩用量以清余邪。少陽邪熱去,樞機利,氣機暢,血脈暢,心神養(yǎng),故悸自止。

        2 水腫案

        患者黃某,女,成年,2019 年4 月26 日就診,訴雙下肢浮腫,腰痛,舌淡苔薄黃膩,脈沉。西醫(yī)診斷:下肢水腫,中醫(yī)診斷:水腫寒濕郁結(jié)證。治法:散寒除濕,通絡(luò)消腫。方用雞鳴散加減:檳榔15g,木瓜10g,吳茱萸3g,陳皮10g,蘇葉10g,生姜3 片,桔梗6g,蒼術(shù)30g,桑枝30g,威靈仙15g,牛膝30g,澤瀉30g。14 付水煎服。二診患者浮腫明顯好轉(zhuǎn),仍腰痛,偶有咳痰,舌脈同前。1.上方加蟬蛻6g,14 付水煎服,囑雞鳴時服藥;2.竹瀝口服液2 盒,口服。隨診數(shù)月水腫未復發(fā)。

        按:水腫是由于多種原因?qū)е麦w內(nèi)水液潴留,泛濫肌膚,引起眼瞼、頭面、四肢、腹背甚至全身浮腫為主要臨床特征的一類病證。水腫的基本病機為肺失通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開闔、三焦氣化不利,水液潴留[1]。張師認為,本案中患者病屬“濕香港腳”,辨證寒濕郁結(jié)證。寒濕之邪郁結(jié),濕性下趨,水濕停聚于下肢,故下肢水腫,寒主收引凝滯,經(jīng)絡(luò)不通,故見腰痛。脈沉為陰、為水、為實,亦為佐證。治當散寒除濕,通絡(luò)消腫。方用雞鳴散。《醫(yī)學實在易·腳氣詩篇》[5]曰:“濕香港腳者,兩腳腫大,或下注生瘡,浸淫滋水,宜雞鳴散?!?/p>

        方中檳榔味辛、苦、溫,李中梓《雷公炮制藥性解》[6]言檳榔“主消谷逐水…除痰癖…攻腳氣,解諸蠱”。以檳榔為君,功能降氣逐水。葉天士《本草經(jīng)解》[7]:“肺主降,苦辛下泄,則肺金行下降之令,而下焦臭濁之氣,無由上升,所以去臭而下氣也?!狈街嘘惼?、桔梗、蘇葉皆入肺經(jīng),功能宣發(fā)肺氣,通調(diào)水道,利水消腫。木瓜味酸、溫。葉天士言“腳氣者,濕侵肝絡(luò)也。酸能滋肝,溫能散濕”。故佐木瓜散寒除濕。吳茱萸味辛、苦、熱,《雷公炮制藥性解》[6]中言其“宜入五經(jīng),以理寒證”,生姜味辛、溫,功能解表散寒、溫中止嘔,生姜、吳茱萸二藥合用溫中散寒?;颊呱嗵Ρ↑S膩,寒濕郁結(jié)有化熱之象,加之蒼術(shù)、澤瀉燥濕利水泄熱。患者腰痛,加之桑枝、威靈仙祛風通絡(luò)。同時加牛膝引藥下行直達病所。并囑患者雞鳴之時服藥,“一取其腹空,則藥力專行;一取其陽盛,則陽藥得氣也”[8]。全方合用共奏散寒除濕,通絡(luò)消腫之功。寒濕得去,經(jīng)絡(luò)、水道得以通利,水腫自除。現(xiàn)代臨床研究表明,雞鳴散治療特發(fā)性水腫[9]、痛風性關(guān)節(jié)炎[10]均有良好療效。臨證中水腫屬寒屬濕者,即“濕香港腳”者,皆可以雞鳴散試之。

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