牛丹丹，余文靜，李芳，梅竹

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院，湖北 武漢)

0 引言

隨著現代醫(yī)療技術和治療手段的不斷提高、各種器官移植免疫相關技術的進步、等待移植患者數量的增加、我國公民器官捐獻的大力推進及器官移植法律法規(guī)的逐步完善，全國心臟移植數量每年逐步增加。在臨床心臟移植實踐中，供心冷缺血時間的延長可增加圍術期主動脈內球囊反搏(Intraaortic balloon pump，IABP)支持率及排斥反應發(fā)生率[1]，對患者的預后產生極大的影響。我院心臟移植手術數量多，手術室作為器官移植團隊中的一員，我們要實施高效和精準的護理措施配合心臟移植手術，以減少心臟供體的冷缺血時間，團隊協作及精密配合，在臨床中不斷改進和提高手術室專科護理水平，現將臨床經驗總結如下。

1 臨床資料

我院為部級大型三甲綜合醫(yī)院，心臟大血管外科為國家級重點學科， 2018 年中國醫(yī)院專科綜合排行榜中排名第五，2015 年1 月1 日至2018 年12 月31 日共完成心臟移植381例，其中包括1 例心肝聯合移植，1 例心腎聯合移植，2 例心肺聯合移植。

1.1 一般資料

近四年在我院接受心臟移植手術的患者中男性309 例，女性72 例；平均年齡44.77±16.30 歲，平均體重61.56±16.02公斤，供受體重比1.07±0.32；病種分布：擴心病202 例，冠心病76 例，瓣膜病40 例，限心病19 例，先心病15 例，其他29例；平均術前超聲左室射血分數(LVEF)26.18±11.91%，平均術前肺動脈平均壓35.18±11.82mmHg，供心冷缺血時間329.67±102.74min，主動脈阻斷時間28.67±2.32min，體外循環(huán)時間112.58±41.32min。

1.2 手術方法

參照《心臟外科學》[6]。

1.3 結果

應用單純IABP 120 例，單純ECMO 2 例，IABP+ECMO 18 例，圍術期死亡15 例，其他順利康復出院。

2 護理要點

2.1 實施心臟移植手術圍術期精準護理

在精準醫(yī)學和精準健康理念的指導下，精準護理主要是指護理人員對患者精準表型分析或表型深分析，在適當的時間針對合適的患者進行精準的護理實踐[7]。針對手術室護理工作特點及心臟移植手術的特殊性，我們從原來的手術室非?？苹l(fā)展成立了手術室心外?？菩〗M，將心臟移植圍手術期護理流程進行精準化和專業(yè)化的提升，提高了患者滿意度和醫(yī)生滿意度。

2.2 建立手術室護理心外?？菩〗M

我院本部院區(qū)目前共開放手術間98 間，其中心外科?？剖中g間7 間。?？苹鞘中g室護理的發(fā)展方向，從2015 年1月至今，手術室組織成立了手術室心臟大血管外科?？菩〗M，配備手術室心外專科護士25 名，手術室護理人員與手術臺之比為3.57：1，小組成員年齡25-38 歲，工齡4-18 年，護理學本科及以上學歷，均已完成手術室全科護理輪轉。?？菩〗M實施護士長-?？平M長-組員管理制，定期組織?？茦I(yè)務學習，邀請心外科醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師授課，積極參加?？茖W術會議，建立手術室心外?？谱o理手冊并不斷更新，重視?？平ㄔO，持續(xù)提升專業(yè)素養(yǎng)與內涵。

2.3 制定準備外出取心裝備和用物標準化流程，保障完備率100%

實施排班制，每個取心箱內均附有塑封的用物清單，指派專人負責外出取心器械和用物的準備，準備完成后2 人核對，包括用物的齊全和無菌物品的有效期，封箱并雙人簽名，保證3 套取心箱處于備用狀態(tài)。每次接到外出獲取供心任務通知時，由1 名組員再次核對所有物品完善并立即出發(fā)。

2.4 掌握取心流程，密切配合獲取供心 所有供心均來自腦死亡患者器官捐獻，供心切取手術時，參加取心組的人員分工明確，嚴謹操作，動作迅速敏捷。

2.4.1 物品準備

器械：取心包，內含手術刀2 把、粗剪刀2 把、無損傷鑷3把、止血鉗2 把、膽囊鉗2 把、主動脈阻斷鉗2 把、胸骨鋸及大號胸撐等；

敷料：孔巾1 包，手術衣若干；

藥品：肝素鈉注射液，改良St.Thomas 停搏液2000mL、HTK 液3000mL、無菌生理鹽水若干；

其他：無菌生理鹽水冰屑、一次性輸血器、停搏液灌注針、無菌塑料袋、加壓輸液袋或手搖式灌注泵及各種常規(guī)用物。

2.4.2 心臟顯露

供體均在人工呼吸機輔助通氣的狀態(tài)下進行手術，部分病人可能有氣管切開，需避免切口污染。供體仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，胸骨正中切口，切開皮膚直達胸骨，縱行鋸開胸骨，胸撐撐開，倒T 型剪開心包，充分顯露心臟。供心如處于過度充盈狀態(tài)，劈開胸骨和剪開心包時應注意避免損傷心臟。心包切開后首先觀察心臟形態(tài)及左、右心室活動情況，明確有無外傷或胸外心臟按壓造成的心血管損傷，觸摸主動脈根部壓力及主動脈壁是否有鈣化斑塊，如供體年齡超過45 歲或合并高血壓、糖尿病、高脂血癥等，須探查冠狀動脈，了解有無粥樣硬化斑塊或鈣化。

2.4.3 心肌保護

在確定心臟無明顯異常后，充分游離上、下腔靜脈，主動脈及肺動脈。于升主動脈遠端近無名動脈處阻斷主動脈，升主動脈近心端前壁插灌注針，加壓灌注0-4℃改良St.Thomas 停搏液1000mL，灌注壓力50-60mmHg 左右，流量250-300 mL/min。于心包反折處剪開右上肺靜脈及上腔靜脈，以便充分行左、右心腔引流減壓；觸摸主動脈根部壓力及有無左室飽脹，并于心包腔內放置冰屑或冰鹽水降溫，觀察心臟停搏情況。

2.4.4 供心獲取

待心臟完全停跳，停搏液灌注完畢后，盡量多保留上腔靜脈并橫斷，依次剪斷右上及右下肺靜脈、下腔靜脈、左上及左下肺靜脈、主動脈、肺動脈，完整取出供心，如需行全心移植，供心切取應保留完整左心房。心臟切取后，再經主動脈根部灌注4℃ HTK 液2000mL，時間8-10min，后置于HTK液中浸泡保存，協助醫(yī)生放入預先準備好的三層無菌儲存袋中，從內至外分別放置HTK 液、生理鹽水冰泥和冰塊，逐層封扎后放入無菌冰桶內密閉保存，冰桶置于器官保存運輸箱[4]內轉運。

2.5 供心的無菌恒低溫保存和安全轉運

供體器官保存的效果直接影響移植手術的成敗以及患者遠期生存質量，器官轉運過程中，溫度的控制非常重要，恒定低溫是保證器官活性最為重要的因素[4]。我院心臟移植手術供心獲取后，均放置于人體器官保存運輸箱[4]內進行保存與轉運，根據季節(jié)和轉運時間長短準備合適的冰水、冰屑和冰塊，不夠時可獲得當地醫(yī)院的支持。為了確保捐獻人體器官轉運流程的通暢，將因器官轉運環(huán)節(jié)對器官移植患者的質量安全減少到最低程度，2016 年國家衛(wèi)生計生委、公安部、交通運輸部、中國民用航空局、中國鐵路總公司、中國紅十字會聯合發(fā)布了《關于建立人體捐獻器官轉運綠色通道的通知》，決定建立了人體捐獻器官轉運綠色通道，我院心臟大血管外科與諸多航空公司與鐵道部門已建立成熟的轉運機制與綠色通道，取心組醫(yī)務人員在乘坐各種交通工具時均可將供心攜至身旁，并走綠色通道快速登機及上車，保障供心的保存與安全轉運。

2.6 受體入手術間、術前準備、實施麻醉、手術開始時間節(jié)點的優(yōu)化

心臟移植供體不同于肝臟、腎臟等供體，對冷缺血時間有著嚴格的要求。目前我國交通事業(yè)飛速發(fā)展，飛機和高鐵連接著全國各地，我院位于湖北省武漢市，地理位置處于全國中部，來自市內的供心數量相當有限，需要從全國各地醫(yī)院獲取供心，供心均為腦死亡患者自愿捐獻，我們要精密計算每個步驟的時間節(jié)點，分秒必爭，盡最大的努力縮短供心的冷缺血時間。以飛機為交通工具為例，提供供心的醫(yī)院所在地區(qū)的機場至武漢天河機場的飛行時間大約為1.5-2 小時左右，在確保供心可以使用的前提下，根據返程機票的起飛時間，提前2 小時左右在當地醫(yī)院獲取供心，供心獲取后立即乘車去機場，飛機起飛時通知受體患者入手術間進行各項術前準備，取心組人員始終與手術室保持聯系，盡可能達到時間與空間的無縫銜接。機場至我院車程約30 分鐘，確定飛機著陸后麻醉醫(yī)師進行氣管插管，精確計算時間為受體患者開胸并建立體外循環(huán)，同時巡回護士備好修心器械臺。供心運抵手術間后立即修剪，全程仍需注意心肌保護，修剪時供心應完全浸在0-4℃HTK 保存液中，容器底部墊以紗布墊，防止供心與容器壁發(fā)生碰撞，用5/0prolene 縫線于左上肺靜脈及右下肺靜脈連接心房處做標記，再次經主動脈灌注0-4℃HTK 液1000mL，并用0-4℃無菌生理鹽水沖洗后植入受體體內，器械護士熟練掌握手術步驟，密切配合手術醫(yī)生手術，待主動脈吻合完畢開放主動脈，供心恢復血供，記錄冷缺血時間，繼續(xù)之后的手術步驟及護理配合。

2.7 術中精密配合，提高醫(yī)生滿意度，保障患者安全

接到回程飛機起飛通知后，將核對無誤的患者接至手術間，協助患者移至手術床上，妥善約束并注意保暖。麻醉醫(yī)師為患者穿刺中心靜脈1 條( 置雙腔管或三腔管)，外周動脈1 條(首選左手橈動脈)；巡回護士穿刺外周靜脈2 條，配置手術所需藥品備用(如抗生素、甲強龍、肝素、凱時、洛賽克等)；器械護士鋪置無菌器械臺，備齊所有手術臺上用物，準備充足的冰泥，整理手術器械并檢查功能性與完整性，與巡回護士雙人清點完畢。飛機著陸后，麻醉醫(yī)師為患者進行氣管插管全身麻醉，巡回護士通知輸血科按醫(yī)囑領取血制品，配置免疫抑制劑：舒萊。協助手術醫(yī)生上臺，開胸，建立好體外循環(huán)，供心運抵手術間后立即在鋪置好的修心臺上進行修剪并再次檢查，將受體心臟切下取出，供心植入體腔后依次縫合左房、主動脈、下腔靜脈、上腔靜脈及肺動脈。心臟移植手術期間有如下幾點注意事項：①術中所有參與人員嚴格無菌操作，預防術后感染；②嚴格按照醫(yī)囑在規(guī)定的時間內使用各種藥物；③各種管道有明顯的管道標示，保證各種管道的通暢并妥善固定，防止折疊、扭曲與滑脫，包括動靜脈置管、尿管、鼻咽溫探頭、氣管插管等；④術中使用水溫毯、無菌冰泥、0-4℃停跳液、充氣式加溫毯、液體加溫儀等裝置調節(jié)患者體溫；⑤對受壓部位做好壓瘡防護；⑥手術臺上連接好心內除顫器，再次開胸手術患者術前貼好體外除顫負極板，需要時立即實施電除顫。

3 小結

對于終末期心臟衰竭患者來說，心臟移植是目前獲得長期存活的最佳治療方式[6]?？s短供心冷缺血時間和邊緣供心的應用一直是國內外心臟外科醫(yī)生著力研究的課題，在護理方面，如何通過精準的手術室護理措施減少心臟供體的冷缺血時間是我們努力的方向，我們在臨床工作中不斷改進，在提高心臟移植數量的同時不斷提升患者手術治療效果。我們要通過精準的護理措施減少供心冷缺血時間、保證供心的恒低溫保存和安全轉運、縮短手術時間，而致力于將手術室心外?？谱o理標準化及精準化，需要手術室護士不斷提升專業(yè)素養(yǎng)與內涵，總結經驗教訓，完善護理流程，提高手術配合質量，從而為患者的健康保駕護航。