周惠蘭，李丹

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州)

0 引言

骶骨腫瘤是發(fā)生在骶骨的腫瘤，早期癥狀隱匿，發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤往往較大、甚至侵犯骶神經(jīng)[1]。骶骨腫瘤的臨床癥狀跟局部壓迫的組織有關(guān)。骶骨腫瘤會(huì)造成骶骨周圍骨質(zhì)破壞嚴(yán)重引起疼痛、壓迫神經(jīng)使雙下肢神經(jīng)功能異?；蛘系K及排尿和排便功能的異常等癥狀。骶骨腫瘤對(duì)骶神經(jīng)的侵犯和對(duì)直腸的直接壓迫可造成大便功能障礙，常常表現(xiàn)為便秘，嚴(yán)重便秘患者可能引起腸梗阻，部分患者由于骶神經(jīng)的損傷則表現(xiàn)為失禁。臨床上，部分患者也因便秘甚至已出現(xiàn)腸梗阻而就診。手術(shù)切除是目前骶骨腫瘤治療的重要手段。但研究發(fā)現(xiàn)[2]，術(shù)后絕大部分患者會(huì)出現(xiàn)排便功能障礙，表現(xiàn)為便秘或失禁，直接影響影響患者的生活質(zhì)量。因此做好骶骨腫瘤的排便功能障礙的護(hù)理尤為重要。

1 護(hù)理評(píng)估

詢問(wèn)患者排便情況，排便是否費(fèi)力，大便量，性質(zhì)，有無(wú)腹痛，便意，體查患者腹部有無(wú)包塊，有無(wú)膨隆，腸鳴音情況，肛周皮膚有無(wú)破損，會(huì)陰部及肛門反射情況，肛周收縮等。

失禁患者同時(shí)根據(jù)排便功能障礙評(píng)價(jià)方法[2]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。

排便控制分度，優(yōu)：便意明顯，可控制干稀便，夜間無(wú)失禁現(xiàn)象，大便次數(shù)次1～2 次/d；良：便意不明顯，夜間偶爾失禁，干稀便時(shí)間控制在1～2min，大便次數(shù)3～4 次；差：大便次數(shù)超過(guò)4 次，無(wú)便意。

排便感覺(jué)功能分度，優(yōu)：排便過(guò)程中存在明顯便意；良：排氣或排便可準(zhǔn)確區(qū)別；差：無(wú)法區(qū)分排氣、排便。

2 心理護(hù)理

骶骨腫瘤的疾病和手術(shù)因素，加之部分患者疾病認(rèn)知水平有限，過(guò)度擔(dān)心治療效果，難免會(huì)加劇心理負(fù)擔(dān)，我們要察覺(jué)患者的心理變化，及時(shí)告知排便功能障礙的應(yīng)對(duì)方法，并重點(diǎn)講解功能鍛煉對(duì)促進(jìn)排便功能恢復(fù)的重要性。患者排便時(shí)根據(jù)患者排便障礙情況，給以指導(dǎo)，并提供隱蔽的環(huán)境。

3 括約肌收縮訓(xùn)練

行括約肌收縮訓(xùn)練增強(qiáng)盆底肌力量，提高排便控制能力。方法：囑患者進(jìn)行肛門及會(huì)陰的收縮運(yùn)動(dòng)，用力收縮，持續(xù)30s，放松5s，每次15min，以感覺(jué)肛門收縮強(qiáng)勁有力為標(biāo)準(zhǔn)。使用功能訓(xùn)練日記卡，監(jiān)督和查看患者訓(xùn)練情況，并進(jìn)行指導(dǎo)。

4 便秘護(hù)理

4.1 建立定時(shí)排便習(xí)慣

每日早餐后半小時(shí)定時(shí)排便，即使無(wú)便意也堅(jiān)持排便或做排便的動(dòng)作，因?yàn)樵绮秃笪?結(jié)腸反射最強(qiáng)，排便成功率高，此刻訓(xùn)練排便，易建立條件反射，日久養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。

4.2 飲食指導(dǎo)

多進(jìn)食富含纖維素的食物，如麥麩、玉米、燕麥、茭白、芹菜、苦瓜、新鮮蔬菜等，食物纖維不會(huì)被機(jī)體吸收，但可增加糞便的體積，刺激腸蠕動(dòng)，有助于恢復(fù)腸道功能，增強(qiáng)排便的規(guī)律性。進(jìn)食火龍果、梨、奇異果、芭蕉等水果，每日飲水量2000～2500mL。如有腹痛不適，必要時(shí)腹部拍片檢查，如有腸梗阻，不完全腸梗阻遵醫(yī)囑予流質(zhì)、半流飲食護(hù)理，口服番瀉葉、杜密克等潤(rùn)腸通便的藥物；完全腸梗阻遵醫(yī)囑予口服石蠟油、灌腸等護(hù)理。

4.3 腹部按摩

睡前和晨起，在空腹?fàn)顟B(tài)下以臍為中心順時(shí)針按摩腹部，每日2～3 次。方法：

(1)患者自行按摩：患者取仰臥位，雙手重疊置于右下腹部，腹部放松，沿順時(shí)針?lè)较蚍磸?fù)推展按摩，幅度由小至大，2～3 次/天，10～15 分鐘/次。

(2)家屬配合按摩：患者取仰臥位，雙腿屈曲，腹部放松。操作者在患者右側(cè)，雙手重疊(左手在下，右手在上)置于患者右下腹部，以大魚際和掌根著力，沿著升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸方向反復(fù)推展按摩，按壓時(shí)患者呼氣 ，放松時(shí)吸氣，使腹部下陷1～2cm，在左下腹時(shí)力量適當(dāng)加重。揉腹15～20 分鐘，空腹或餐后2h 進(jìn)行，每天2～3 次。

4.4 遵醫(yī)囑使用開(kāi)塞露塞肛或灌腸治療

(1)開(kāi)塞露的使用指導(dǎo)(成人一般20mL，兒童10mL)

取左側(cè)臥位，如病情不允許，可取俯臥位，右側(cè)臥位，或仰臥位墊高臀部擰開(kāi)開(kāi)塞露頂端，擠出少量液體潤(rùn)滑開(kāi)口處。持開(kāi)塞露球部，緩慢插入肛門，至開(kāi)塞露頸部，做深呼吸并擠壓開(kāi)塞露球部，將全部藥液擠入直腸。擠壓后，移除開(kāi)塞露外殼。藥液保留5～10 分鐘后，可排便。

5 大便失禁護(hù)理

5.1 監(jiān)測(cè)大便排泄情況

確定大便失禁發(fā)生的時(shí)間、類型、排便次數(shù)，以及排便功能或大便形狀的相關(guān)變化。及時(shí)清理大便，保持肛周清潔干燥，防止肛周皮膚受損潰爛。若患者長(zhǎng)期解水樣大便，要監(jiān)測(cè)飲食及液體需要量，必要時(shí)行大便化驗(yàn)，按醫(yī)囑使用藥物治療。為了減少水樣便對(duì)肛周皮膚的損傷，可在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下使用肛袋收集大便，或使用衛(wèi)生棉條塞肛。

5.2 肛周外貼肛袋的護(hù)理[3]

協(xié)助患者側(cè)臥位，剃去患者肛周毛發(fā)，用生理鹽水清洗肛周，擦干，測(cè)量患者肛門大小，將肛袋底板剪成比肛門大1cm的孔，底盤外周按“十”字剪開(kāi)共4 道，將肛袋粘貼肛門周圍，10 秒后松開(kāi)，使之緊貼在肛門周圍的皮膚上，用橡皮筋或夾子扎好收集袋口，每3～7 天更換肛袋1 次，每8 小時(shí)進(jìn)行傾倒糞便，如遇患者肛門排氣過(guò)多時(shí)，增加傾倒次數(shù)。

5.3 使用衛(wèi)生棉條的護(hù)理[4]

如發(fā)生失禁相關(guān)性皮炎，在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下使用衛(wèi)生棉條、造口粉和液體敷料保護(hù)皮膚治療。方法：協(xié)助患者取側(cè)臥位，去除衛(wèi)生棉條的外包裝，將尾端棉線拉出，旋轉(zhuǎn)切向四邊，棉條擴(kuò)張成小傘的形狀，分開(kāi)臀部暴露肛門，右手食指頂住末端將衛(wèi)生棉條塞入肛門內(nèi)4～6cm，棉線留在肛外，用膠布固定與臀部。在肛周涂造口粉，均勻噴涂液體敷料。每6 小時(shí)更換衛(wèi)生棉條，如糞水量大，則增加更換頻率。

6 討論

排便功能障礙為骶骨腫瘤術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一[5]，S1～S3神經(jīng)根保留對(duì)大小便功能的恢復(fù)很重要，尤其 S3 神經(jīng)根尤為重要，切除骶神經(jīng)或手術(shù)操作損傷神經(jīng)，可導(dǎo)致肛門直腸功能受損。在排便活動(dòng)中，骨盆肌肉需要參與進(jìn)去，切除骶骨，導(dǎo)致肌肉功能變差，進(jìn)一步影響患者的排便功能。還有患者的心理因素，加上術(shù)后切口疼痛，患者主動(dòng)排便意愿變差，增加排便功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

便秘患者通過(guò)骶骨手術(shù)切除，癥狀有所緩解，但如果手術(shù)切除一側(cè)或兩側(cè)的骶神經(jīng)等，患者便可能出現(xiàn)大便失禁的情況，大便失禁患者，如護(hù)理不當(dāng)，易引起失禁相關(guān)性皮炎，處理做好清潔的護(hù)理，根據(jù)患者情況，使用肛袋、衛(wèi)生棉條的護(hù)理，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

肛袋粘貼肛門的優(yōu)點(diǎn)在于不受失禁患者糞便量和次數(shù)的制約，可有效吸收稀便、水樣便的同時(shí)，肛袋不屬于內(nèi)置產(chǎn)品，對(duì)直腸括約肌無(wú)損傷風(fēng)險(xiǎn)。

衛(wèi)生棉條本是由安全衛(wèi)生的純白棉絨緊密壓縮而成，遇水便會(huì)迅速均勻地向四周輻射狀膨脹，輕柔地緊貼腸壁，吸水性強(qiáng)，能吸收腸道內(nèi)的糞水，有效阻止大便排出，保持肛周皮膚清潔干爽，減少局部大便刺激和擦拭肛門時(shí)局部皮膚摩擦受損的概率，增加患者舒適感[6]。造口粉是傷口濕性愈合敷料的特殊劑型，能阻隔大便對(duì)皮膚浸漬，減少糞便對(duì)皮膚的化學(xué)刺激與炎癥反應(yīng)，預(yù)防肛周皮膚破損，噴涂液體敷料，讓肛周如有第二層皮膚，有效隔離糞便、分泌物及粘膠刺激[4]。

做好骶骨腫瘤排便功能障礙的護(hù)理，根據(jù)患者便秘及失禁情況，做好相關(guān)護(hù)理，加強(qiáng)排便功能的訓(xùn)練，以最大限度提高肛門直腸排便功能，避免腸梗阻、失禁相關(guān)性皮炎等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。